高血压病人的护理
概述
高血压是指以动脉收缩压和(或)舒张压持续升高为主要临床表现的综合征。
分类
原发性高血压(多数)：绝大多数病人的原发性高血压病因不明。
继发性高血压(少数)：约5%病人血压升高是继发某些疾病基础之上。
高血压病理生理
长期高血压引起的心脏改变，主要是心室肥厚、扩大，引起的全身小动脉改变，主要是管腔内经缩小、壁腔比值增加，导致心、脑、肾等靶器官缺血。
血压水平分级
低标准分级特点
20进制/10进制
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
理想血压正常高值1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压
＜～～～≥≥
＜～～～≥＜90
低标准分级
当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准----门槛很低，准入标准低。
例：/80mmHg/90mmHg也是高血压
/mmHg---三级
/mmHg---三级
往高里选
与高血压发病有关的因素：
(1)遗传因素：约60%高血压病人有高血压家族史。
(2)环境因素：
①饮食：与摄入钠盐较多有关;
②精神应激：与精神过度紧张有关;
③吸烟;
④其他因素：如体重增加、腹型肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、高胆固醇血症等。
临床表现：
症状
①起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高。
②可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣等症状。症状与血压水平并不一定相关。
体征
血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低;血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。
并发症
脑血管疾病
缺血性卒中
脑出血
肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能失代偿期
心脏疾病
心肌梗死
心绞痛
充血性心力衰竭
视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
高血压危象：
主要表现有头痛、烦躁、眩晕、心悸多汗、气急、视力模糊、恶心、呕吐等症状，同时可伴有动脉痉挛和累及靶器官缺血症状。
诱因常是紧张、劳累、寒冷、突然停用降压药等。
核心表现
交感兴奋增高：血压升高+心悸多汗
高血压脑病：
临床表现以脑病症状和体征为特点，严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱、抽搐，甚至昏迷。影像学未见异常。
辅助检查
有助于发现相关的危险因素、病情程度和靶器官损害。
1.尿液分析尿常规。
2.血生化检查血糖、血脂、肾功能、血尿酸、血电解质。
3.检查眼底
4.心电图、超声心电图
5.必要时进行24小时动态血压监测，颈动脉超声等检查。
治疗原则
(一)改善生活行为
1.减轻体重，尽量将体重指数控制在24kg/m2。
2.限制钠盐摄入，每日食盐量不超过6g。
3.补充钙和钾，每日食用新鲜蔬菜和水果。
4.减少脂肪摄入，脂肪量在膳食总热量的25%以下。
5.戒烟、限制饮酒，每日饮酒量不超过50g乙醇的量。
6.低、中度运动，如慢跑、步行，每周3～5次，每次可进行30～60分钟。
(二)药物治疗原则
①小剂量开始;
②优先选择长效制剂;
③联合用药;
④个体化，选择适合病人的降压药物。
血压控制目标值
血压控制目标值至少/90mmHg。
糖尿病或慢性肾脏病合并高血压/80mmHg。
降压治疗的目标
糖尿病，肾病/80mmHg
药物治疗分类
一线降压药：五类
利尿剂
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂(CCB)
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆
利尿剂
适用范围
降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。
适用于老年人、心力衰竭患者。
利尿剂分类特点
a.噻嗪类
①应用最普遍;
②可引起血钾降低;
③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用。
b.袢利尿剂：利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。
c.保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用。
氢氯噻嗪(双氢克脲噻)主要不良反应
电解质紊乱(低血钾)
代谢紊乱(高尿酸血症---痛风禁用)
保钾利尿剂
醛固酮拮抗剂：
降血压保钾→血钾高
安体舒通(螺内酯)
氨苯蝶啶
特殊记忆：保安
保钾利尿剂副作用
利尿剂重点一览表
分类
代表药物
药物特点
噻嗪类
氢氯噻嗪氯噻酮
使用最多；起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人；低血钾症；影响血脂、血糖、血尿酸代谢；痛风患者禁用
袢利尿剂
呋塞米
低血钾症
保钾利尿剂
螺内酯/安体舒通氨苯蝶啶
高血钾不宜与ACEI、ARB合用；肾功能不全者禁用
β受体阻滞剂
机制：β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。
β受体阻滞剂适应症
β受体阻滞剂使用需注意的情况
外周血管病
虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。
★★β受体阻滞剂考点概要
适应症
a.心率较快中、青年患者b.合并冠心病
注意事项
a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞b.急性心力衰竭；心衰加重c.支气管哮喘d.外周血管病e.糖尿病、代谢影响
钙通道阻滞剂(CCB)分类
1.二氢吡啶类：降压
硝苯地平→反射性兴奋交感使心率快，解痉
氨氯地平、非洛地平
2.苯烷胺类：抗心律失常
维拉帕米(异搏定)→抑制传导，降低心率
3.硫苯
类：抗心律失常地尔硫
→抑制传导，降低心率
降压特点：
A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。
B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。
C.老年患者有较好的疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非甾体抗炎药不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。
D.主要缺点是短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿、便秘等。
适应症：
变异心绞痛←解痉
伴有血管痉挛的高血压←解痉
★★钙通道阻滞剂考点概要
考试要点
二氢吡啶（地平）
优点：①迅速而强力②较少禁忌证，对代谢无影响③适于老年人④适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）不良反应：①心率增快②面部潮红、头痛、下肢水肿
非二氢吡啶（维拉帕米）（地尔硫#FormatImgID_14#）
一般不用于降压使心率减慢（抗心律失常）
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
①优点及适应症：
改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
②不良反应
主要是刺激性干咳、血管性水肿、皮疹。
高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄患者禁用。
高钾+干咳
妊娠+血管
高干娠管
★★ACEI/ARB重要考点汇总
名称特点
适应证
副作用及注意事项
血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
普利
心力衰竭心肌梗死后糖耐量减退肾病
刺激性干咳血管性水肿、皮疹禁用：①高钾血症②妊娠妇女③双侧肾动脉狭窄
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
沙坦
同上服ACEI咳嗽
除咳嗽外，同上
高血压急症的治疗原则
1.迅速降血压
静脉给予降压药，根据血压情况及时调整给药剂量。
2.控制性降压
24小时内降压20%～25%
48小时内血压不低于/mmHg
在随后的1～2周内将血压逐渐降至正常。
有力，有节。
选择合适降压药
一般情况下首选硝普钠。
(1)硝普钠：
①可扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷;
②静脉滴注10～25μg/min，需密切观察血压的变化;
③不良反应比较轻，可有恶心、呕吐、肌肉颤动等，本药不宜长期、大量使用可引起硫氰酸中*。
选择合适降压药
(2)硝酸甘油：
①用于急性心衰或急性冠脉综合征时高血压急症;
②静脉滴注5～10μg/min，然后每5～10分钟增加滴速，逐渐增速至20～50μg/min;
③不良反应有心动过速、面色潮红、头痛、呕吐等。
(3)尼卡地平：在降压的同时还可以改善脑血流量，主要用于高血压危象、急性脑血管病时高血压急症。
(4)地尔硫
：本药具有降压、改善冠状动脉血流量和控制快速室上性心律失常的作用，主要用于高血压危象、急性冠脉综合征。
(5)拉贝洛尔：本药起效快，但持续时间长，主要用于妊娠或肾功能衰竭时高血压急症。
护理问题
1.疼痛 与高血压脑血管痉挛有关。
2.活动无耐力 与并发心力衰竭有关。
3.有受伤的危险 与头晕和视力模糊有关。
4.知识缺乏 缺乏高血压疾病相关知识。
5.潜在并发症 心力衰竭、脑血管意外、肾衰竭。
护理措施
1.体力活动：初期可不限制一般的体力活动。血压较高、症状较多或有并发症的病人应卧床休息，避免体力和脑力的过度兴奋。
2.脑血管意外病人：应半卧位避免活动、安定情绪。
3.心力衰竭：给予吸氧4～6L/min，有急性肺水肿时可给予20%～30%乙醇湿化吸氧，6～8L/min。
4.用药护理：药物一般从小剂量开始，可联合用药。
注意直立性低血压不良反应，应指导病人在改变体位时要动作缓慢，当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
5.限制钠盐：摄入6g/d。
6.减轻体重
7.运动：如跑步、行走、游泳。
8.避免诱因
①情绪激动、精神紧张、身心过劳、精神创伤等可使交感神经兴奋，血压升高。
②冬天外出时注意保暖，室温不宜过低。
③保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽。
④避免突然改变体位。
⑤不用过热的水洗澡和蒸汽浴。
健康教育
1.宣传原发性高血压的病因、诱因、临床表现、治疗方法等有关知识。
2.尽量去除高血压的各种危险因素，改善饮食结构，坚持恰当的体育运动，减轻体重。
3.告知病人正确用药，按时服药，遵医嘱调整剂量，不随意增减和中断用药，并注意观察药物的不良反应。
4.教会病人及家属正确测量血压的方法并做好记录，监测服药与血压的关系。测量血压前应休息5～10分钟，测量前30分钟内不要吸烟，避免喝浓茶、咖啡及其他刺激性饮料。
5.医院复查，教会病人识别并发症的方法，一旦有并发症发生，应立即就诊。
冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理
冠心病概述
危险因素
无干预措施的危险因素：年龄性别：(男≥55岁，女≥65岁)。
遗传背景：早发动脉粥样硬化家族史(一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁)。
具有有效干预措施的危险因素
吸烟
脂代谢紊乱
高血压
糖尿病
缺乏体力活动
肥胖
临床表现
发作性胸痛的特点
部位：胸骨体上段或中段之后(最常见、最典型)或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。
性质：压迫感、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。
诱因：劳力当时、情绪激动、饱餐、寒冷。
持续时间：3～5min，不少于1min、很少超过15min。(不太长，也不太短)
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解。
部位与发作时间----考试重点
体征：发作时可有心率增快，暂时血压升高。有时出现第四或第三心音奔马律。也可有心尖部暂时性收缩期杂音，出现交替脉。
辅助检查
心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。
静息心电图：可以无异常。
发作时心电图：ST段压低≥0.1mV。
下斜型或水平型下移
记忆：心电图下水道
下斜型;水平型
负荷心电图：最常用的非创伤性检查方法。
阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变，主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，持续2分钟。
冠状动脉造影 可发现冠脉系统病变的范围和程度(最准确)。
当管腔直径缩小70%～75%以上时，将严重影响心肌供血。
心绞痛发作期治疗
(1)发作时立刻休息。
(2)硝酸酯类药物：是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物。舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分钟起效，作用持续30分钟左右，或舌下含化硝酸异山梨醇酯。
缓解期治疗
(1)尽量避免已确知的诱发因素。
▲(2)应用抑制血小板聚集的药物如肠溶阿司匹林等。
▲(3)β受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
▲(4)应用调血脂药物，他汀类药物。
(5)使用硝酸酯制剂，如硝酸异山梨醇酯等。
(6)应用钙离子拮抗剂如硝苯地平、地尔硫(艹卓)等。
阿司匹林——抗血小板
他汀——调脂稳定斑块
β阻滞剂——降低心肌耗氧
护理问题
1.疼痛 与心肌缺血有关。
2.活动无耐力 与心肌缺血、缺氧有关。
3.知识缺乏 缺乏有关冠心病的知识。
4.潜在并发症 急性心肌梗死。
护理措施
1.一般护理 心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。缓解期可适当活动，避免剧烈运动，保持情绪稳定。秋、冬季外出应注意保暖，以防冠脉收缩，加重心肌缺血。对吸烟病人应鼓励戒烟，以免加重心肌缺氧。
2.病情观察 了解病人发生心绞痛的诱因，发作时疼痛的部位、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状等。发作时应尽可能描记心电图，以明确心肌供血情况。观察症状变化，警惕急性心肌梗死发生。
3.用药护理 应用硝酸甘油，嘱咐病人舌下含服，或嚼碎后含服。含药后应平卧，以防低血压。服用硝酸酯类药物后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，一般持续用药数天后可自行好转。
4.饮食护理 低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食，宜少食多餐，不宜过饱，不饮浓茶、咖啡，避免辛辣刺激性食物。
健康教育
1.告诉病人宜摄入低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质食物，宜少食多餐，不宜过饱，肥胖者控制体重。
2.教育病人预防疼痛的方法，冬季外出应注意保暖。有吸烟习惯的病人应戒烟。
3.帮助病人合理安排活动和休息缓解期可适当活动，但应避免剧烈运动(如快速登楼、追赶汽车)，保持情绪稳定，避免过度劳累。
4.强调定期复查的重要性，定期检查心电图、血脂、血糖情况，积极治疗高血压、控制血糖和血脂。如出现不适疼痛加重，用药效果不好，医院就诊。
5.提高病人服药的依从性，按医嘱服药，平时要随身携带保健药盒(内有保存在深色瓶中的硝酸甘油等药物)以备急用，并注意定期更换。学会自我监测药物的副反应，自测脉率、血压，密切观察心率血压变化，如发现心动过缓医院调整药物。
急性心肌梗死
是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。
病因
多数心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成，使管腔闭塞。还有部分病人是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛也可使冠状动脉完全闭塞。
临床表现
1.先兆表现
约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好为常见。
恶化+新发
疼痛----最突出表现
特点：最先出现，多无诱因，多发生于凌晨，安静时。
(1)程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。
(2)持续时间更长。
(3)休息或硝酸甘油多不能缓解。
剧烈，长，无法缓解
心律失常
是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，如频发室性期前收缩，成对出现或呈短阵室性心动过速，常是出现室颤先兆。室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。
心衰(HF)
原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调。
表现：(1)前壁MI：急性左心衰，肺水肿。(2)右室MI：急性右心衰，伴血压下降。
右冠堵塞---右室心梗----血压低
心源性休克
疼痛时血压下降，收缩压10.7kPa(80mmHg)，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至1周内发生。
全身症状
一般在发生疼痛24～48小时后，出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。一般发热体温在38℃左右，多在1周内恢复正常。可有胃肠道症状如恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可有呃逆。
并发症
乳头肌功能不全(引起二尖瓣关闭不全)
心室壁瘤、心脏破裂
心梗后综合症
表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
发热，炎症，白细胞增高。
心电图
AMI的特征性图型---是不是
AMI定位诊断---哪部分
AMI心电图演变---啥时期
AMI的特征性图型
(1)坏死型：异常Q波(病理Q波)q(Q)波宽度0.04s，q(Q)深度：胸导1/4R、aVL1/2R、aVF2/3R。
(2)损伤区：ST段弓背向上↑或与T呈单向曲线。
(3)缺血区：T↓或呈冠状T波，倒置T波尖而深，双肢对称。
心梗 ST段弓背向上抬高。
MI定位诊断：
胸前导联--电路连接方式
导联位置
V1胸骨右缘4肋间隙
V2胸骨左缘4肋间隙
V3V2与V4的中点
V4左锁骨中线与5肋间隙交点
V5V4水平与腋前线交点
V6V4水平与腋中线交点
胸前导联—反映水平面情况
前间壁：V1～3
前壁：V3～5
前侧壁：V5～6
广泛前壁：V1～6
后壁：V7～9
右室：V3R～V6R
心梗心电图演变
T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
血心肌坏死标记物
诊断心肌梗死的敏感指标。
(1)肌红蛋白起病后2小时内升高，24～48小时恢复正常。
(2)肌钙蛋白I或T起病后3～4小时升高，7～10天恢复正常。肌钙蛋白10～14天恢复正常。
(3)血清心肌酶测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。
治疗原则
再灌注治疗(医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行PCI)，以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症，防止猝死。
再灌注治疗
1.一般治疗
(1)休息：急性期卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体，第三天可床边活动，第四天起逐步增加活动，一周内可达到每日三次步行～米。
(2)监护
(3)吸氧
(4)抗凝抗血小板治疗：低分子肝素抗凝;无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林～mg，连服三日，以后改为75～mg/d，长期服用。
2.解除疼痛 哌替啶50～mg肌内注射、吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌内注射。也可用硝酸甘油静脉点滴。
3.溶栓疗法
1)适应证：
①两个以上(包括两个)导联ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病12小时，年龄75岁。②ST段抬高明显心肌梗死病人，75岁。③ST段抬高性心肌梗死发病已达12～24小时，但仍有胸痛、广泛ST段抬高者。
时间心电图!
2)禁忌证：出血风险
①既往病史中有出血性脑卒中。
②年内有过缺血性脑卒中、脑血管病。
③颅内肿瘤。
④近1个月有过内脏出血或已知出血倾向。
⑤正在使用抗凝药。
⑥近1个月有创伤史、10分钟的心肺复苏;近3周来有外科手术史;近2周内有在不能压迫部位的大血管穿刺术。
⑦未控制高血压/mmHg。
⑧未排除主动脉夹层。
3)常用溶栓药物：
尿激酶(UK)在30分钟内静脉滴注万～万U;
链激酶(SK)、重组链激酶(rSK)1小时内静滴万U;
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)在90分钟内静脉给药mg。
溶栓疗效判断：
(1)冠造(直接法)
(2)间接法
疗效判断：间接法
c.心肌损伤标志物高峰提前出现(CK-MB峰值出现在发病后16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内)
d.出现再灌注心律失常
酶峰值前移
肌酸激酶同工酶CK-MB
再灌注心律失常
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)
急性心肌梗死在发病12小时内直接行PCI(包括PT-CA、支架置入。
急性心肌梗死的PCI还包括：溶栓失败后行挽救性PCI;溶栓成功后行择期PCI。
4.心律失常处理
室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射;发生室颤时立即实施电复律;对房室传导阻滞等缓慢心律失常，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。
5.控制休克 补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。
6.治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地*制剂。
7.二级预防：对于已经患有冠心病、心肌梗死病人预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。
二级预防措施有：①应用阿司匹林或氯吡格雷等药物，抗血小板集聚。②应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗。③预防心律失常，减轻心脏负荷。④控制血压在/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全应控制在/80mmHg以下。⑤戒烟、控制血脂。⑥控制饮食，治疗糖尿病，糖化血红蛋白应低于7%，体重指数应控制在标准体重之内。⑦对病人及家属要普及冠心病相关知识教育，鼓励病人有计划、适当的运动。
护理问题
1.疼痛 与心肌坏死有关。
2.恐惧 与剧烈疼痛造成的濒死感有关。
3.活动无耐力 与心功能下降有关。
4.有便秘的危险 与长时间卧床和排便习惯改变有关。
5.潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。
护理措施
1.保证身心休息
2.改善活动耐力
3.病情观察监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学的变化，如异常及时处理。
4.防止便秘护理
5.饮食护理合理饮食低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。
6.用药护理 应用抗凝药物如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点出血和大小便的颜色。如出现大出血时需立即停止溶栓，输鱼精蛋白，输血。
7.经皮腔内冠状动脉成形术术后护理 防止出血与血栓。
8.溶栓治疗护理 溶栓前要建立并保持静脉通道畅通。仔细询问病史，除外溶栓禁忌证病人;溶栓前需检查血常规、出凝血时间、血型并配血备用。溶栓治疗中观察病人有无寒战、皮疹、发热等过敏反应。
9.预防并发症
(1)预防心律失常护理：恶性心律失常要持续心电监护，发现频发室性期前收缩，成对的、多源性的、呈RonT现象的室性期前收缩或发现房室传导阻滞时，应及时通知医生处理。要监测电解质和酸碱平衡状态。
(2)预防休克护理。
(3)预防心力衰竭护理：因此要严密观察病人有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少等症状，观察肺部有无湿啰音。避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负荷的因素。
健康教育
1.调整生活方式：避免饱餐、寒冷刺激。
2.防治危险因素：治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重于正常范围，戒除烟酒等不良嗜好。自觉落实二级预防措施。
3.了解所服药物作用、不良反应，随带药物和保健卡。按时服药、定期复查、终生随诊。
4.坚持合理饮食，食用低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高的饮食，以维持正常体重为度。清淡饮食，少量多餐。避免大量刺激性食品。多食含纤维素和果胶的食物。
重点回顾：
1，冠心病危险因素(内因：年龄性别、家族史;外因：吸烟、三高(高血压、高血糖、高血脂)
2，心绞痛症状：胸痛(部位：胸骨中上段之后;性质：压迫感、闷痛;时间：数分钟，不长也不短;诱因：劳累时，生气时，受冷时，饱餐时;缓解方式：休息或含服硝酸甘油)
3，心电图：ST水平或下斜型压低
4，运动负荷心电图：
ST水平或下斜型压低≥0.1持续时间≥2分钟
5，冠脉造影：最准确。≥70%重度狭窄
6，心绞痛发作时：休息+硝酸甘油舌下含服
7，缓解期治疗：阿司匹林(抗血小板);他汀(调脂);
β受体阻滞剂(降低心肌耗氧)
8，心梗：胸痛(长，剧烈，无法缓解)心律失常(最常见：
室早;最危险：室颤)心衰(右室心梗发生右心衰+血压低)
9，心梗并发症：乳头肌功能失调或断裂(二尖瓣关闭不全)
室壁瘤;室间隔穿孔;心脏破裂;心梗后综合征
10，心梗心电图(病理Q波、ST弓背向上抬高;定位)
11，心肌酶(最特异：TnT/TnI;CKMB)
12.心梗治疗：
溶栓适应征(时间;心电图)
禁忌症(可能出血的风险)
溶栓制剂(链激酶、尿激酶、rtPA)
溶栓成功表现(降+再灌注心律失常+酶峰前移)
冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理《样题》
患者男，56岁，因胸痛就诊，诊断为心绞痛，发生心绞痛的主要病因是
A.冠脉管腔狭窄和痉挛
B.主动脉瓣关闭不全
C.心动过速
D.心动过缓
E.主动脉瓣狭窄
『正确答案』A
『答案解析』冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄、阻塞，和(或)冠状动脉功能性痉挛，导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。
动脉粥样硬化不可控制的病因是
A.血脂异常
B.高血压
C.糖尿病
D.年龄
E.肥胖
『正确答案』D
『答案解析』年龄属于无干预措施的危险因素，不可控制。
不属于冠心病主要危险因素的是
A.吸烟
B.高血压
C.酗酒
D.年龄
E.高胆固醇血症
『正确答案』C
『答案解析』酗酒不属于冠心病的主要危险因素。
冠心病心绞痛发作的典型部位是
A.胸骨体下段之后
B.心前区
C.心尖部
D.剑突下
E.胸骨体中、上段之后
『正确答案』E
『答案解析』疼痛部位以胸骨体中段或上段，可波及心前区，甚至整个前胸，边界表达不清。
典型心绞痛不发生于
A.受冷时
B.卧床时
C.情绪激动时
D.饱餐时
E.快步行走时
『正确答案』B
『答案解析』诱发因素：常由于体力劳动或情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情况而诱发。
冠心病心绞痛疼痛的性质为
A.针刺样疼痛
B.刀割样疼痛
C.压迫性疼痛
D.跳痛
E.隐痛
『正确答案』C
『答案解析』疼痛性质：常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。
关于冠心病心绞痛的临床表现下列哪项是错误的
A.胸骨上段或中段后疼痛，放射至左臂内侧达无名指和小指
B.胸骨后压迫感
C.发生于劳力后或情绪激动后
D.持续3～5分钟，停止活动后即消失
E.发作时心率增快，血压增高
『正确答案』C
『答案解析』心绞痛常发生在劳累当时而不是劳累后，应选择C。
典型心绞痛不出现
A.焦虑、恐惧
B.左肩放射痛
C.心率升高
D.体温升高
E.血压升高
『正确答案』D
『答案解析』心绞痛发作时可有心率增快，暂时血压升高。不会出现体温不升高。
心绞痛发作时心电图的改变最常见
A.P波高尖
B.异常Q波
C.ST段水平压低0.1mV以上
D.ST段上斜压低0.1mV以上
E.PR间期延长
『正确答案』C
『答案解析』发作期可见ST段压低0.1mV，T波低平或倒置。
运动负荷试验阳性的心电图标准是
A.ST段水平型压低0.05mV，持续2分钟
B.ST段上斜型压低0.05mV，持续1分钟
C.ST段弓背向上抬高0.1mV，持续2分钟
D.ST段水平型压低≥0.1mV，持续1分钟
E.ST段水平型压低≥0.1mV，持续2分钟
『正确答案』E
『答案解析』运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图有ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续2分钟即为运动负荷试验阳性。
确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是
A.心电图
B.胸部X线
C.超声心动图
D.动态心电图
E.冠状动脉造影
『正确答案』E
『答案解析』冠状动脉造影可发现冠脉系统病变的范围和程度，是最准确的检查方法。
严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达
A.50%以上
B.70%以上
C.80%以上
D.90%以上
E.95%以上
『正确答案』B
『答案解析』冠状动脉造影可发现冠脉系统病变的范围和程度，当管腔直径缩小70%～75%以上时，将严重影响心肌供血。
心绞痛发作时，首要的处理是
A.舌下含化硝酸甘油
B.就地卧倒
C.饮糖水少许
D.就地停止活动
E.口服止痛片
『正确答案』A
『答案解析』舌下含服硝酸甘油，是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物。
心肌梗死最先出现和最突出的症状是
A.恶心呕吐腹痛
B.剧烈胸痛
C.心力衰竭
D.心律失常
E.发热
『正确答案』B
『答案解析』疼痛是心肌梗死最早、最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。
心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是
A.疼痛部位
B.疼痛性质
C.疼痛程度
D.疼痛放射部位
E.疼痛持续时间
『正确答案』E
『答案解析』心绞痛持续时间一般不超过15分钟，而急性心肌梗死可持续数小时或数天。
男性，49岁，既往有劳力型心绞痛病史，1小时前突然胸骨后压榨性疼痛，性质和部位与既往心绞痛发作相似，但持续疼痛1小时未缓解来诊。临床上首先考虑的应是
A.主动脉夹层分离
B.心绞痛
C.急性肺栓塞
D.急性心包炎
E.急性心肌梗死
『正确答案』E
『答案解析』根据患者疼痛表现、性质，以及疼痛的持续时间，可诊断为急性心肌梗死。
急性心肌梗死最常见的心律失常是
A.窦性心动过速
B.房室传导阻滞
C.心房颤动
D.房性期前收缩
E.室性心律失常
『正确答案』E
『答案解析』心律失常是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。约有75%～95%的病人发生心律失常，多发生于病后1～2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见。
导致急性心肌梗死患者早期(24小时内)死亡的主要原因为
A.心功能不全
B.心源性休克
C.心律失常
D.心脏破裂
E.肺栓塞
『正确答案』C
『答案解析』心律失常是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。约有75%～95%的病人发生心律失常，多发生于病后1～2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见。
男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为
A.冠心病心力衰竭
B.急性右室心肌梗死
C.冠心病合并急性心脏压塞
D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭
E.急性心肌梗死并室间隔破裂
『正确答案』B
『答案解析』右心室心肌梗死病人可发病开始即可出现右心衰竭表现，同时伴有血压下降。
心肌梗死的心电图波型是
A.S-T段压低
B.S-T段不变
C.深而宽的Q波
D.T波平坦
E.T波倒置
『正确答案』C
『答案解析』心肌梗死心电图特征性改变：面向坏死区的导联，出现宽而深的异常Q波。
男性，64岁，无任何诱因突感上肢剧烈疼痛，持续1小时不缓解，伴恶心、呕吐，急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高。其原因可能是
A.急性胆囊炎
B.急性胰腺炎
C.胃痉挛
D.急性下壁心肌梗死
E.急性前壁心肌梗死
『正确答案』D
『答案解析』Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联ST段抬高，可作为下壁心肌梗死并发右室梗死的参考指标。
前壁心肌梗死的特征性心电图改变见于
A.V1、V2、V3
B.V3、V4、V5
C.V6、Ⅰ、aVL
D.V1～V4
E.V1～V6、Ⅰ、aVL
『正确答案』B
『答案解析』前壁心肌梗死的特征性心电图改变见于V3～5。此题选B。
男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mm，V1～V3导联ST段水平样压低4mm，偶发室性早搏1次，诊断为急性心肌梗死。最合适的处理是
A.溶栓治疗
B.心电监护
C.静注吗啡
D.静滴利多卡因
E.静滴极化液
『正确答案』A
『答案解析』针对急性心肌梗死患者，无禁忌证情况下，可尽早行溶栓治疗。应选A。
心梗病人溶栓治疗的禁忌证不包括
A.近期有活动性出血
B.有出血性脑卒中史
C.主动脉夹层
D.发病6小时，心电图抬高0.2mV
E.颅内肿瘤
『正确答案』D
『答案解析』心电图抬高是心梗溶栓治疗的适应证。
以下哪种药物不是溶栓剂
A.抵克立得
B.尿激酶
C.链激酶
D.重组链激酶
E.组织型纤溶酶原活化剂
『正确答案』A
『答案解析』抵克立得(盐酸噻氯匹定片)，适用于预防脑血管、心血管及周围动脉硬化伴发的血栓栓塞性疾病。不属于溶栓剂。
患者男，62岁，突然出现心前区疼痛伴大汗3小时，急诊入院，心电图示：V1～V5导联出现Q波，且ST段弓背向上抬高，诊断为急性心肌梗死，应用尿激酶治疗的作用在于
A.疏通心肌微循环
B.增强心肌收缩力
C.减轻心脏前负荷
D.促进心肌能量代谢
E.溶解冠脉内血栓
『正确答案』E
『答案解析』尿激酶属于溶栓药，使用其作用主要是溶解血栓。
下列指标均指示溶栓后血管再通，除外
A.心电图太高的ST段2小时回降≥50%
B.胸痛2小时内基本消失
C.2小时现再灌注心律失常
D.血沉增快
E.血清CK-MB峰值提前出现
『正确答案』D
『答案解析』血栓溶解指标：①抬高的ST段2小时内回落大于50%。②2小时内胸痛消失。③2小时内出现再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出现。⑤也可根据冠状动脉造影直接判断溶栓是否成功。
患者女，56岁，急性心肌梗死发病3天，在饮食方面应注意
A.少食多餐
B.按病人要求配餐
C.少量流质饮食，每日两次
D.多吃鸡蛋
E.禁食
『正确答案』A
『答案解析』急性心肌梗死应少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性食品。
患者男，58岁，因冠状动脉粥样化性心脏病住院治疗，护士对其进行饮食指导，下列正确的是
A.低胆固醇、高纤维素、高热量、少饮酒
B.低盐、低脂肪、高蛋白、高糖
C.低动物脂肪、低胆固醇、少糖少盐、适量蛋白质
D.低盐、高脂肪、低蛋白、高维生素
E.高糖、高脂肪、高维生素、适量蛋白质
『正确答案』C
『答案解析』冠状动脉粥样化性心脏病应合理饮食，低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。
患者男，63岁，诊断为急性心肌梗死，护士指导患者应避免用力排便，主要是防止
A.诱发心律失常致猝死
B.腹压加剧导致呕吐
C.血压陡升导致脑溢血
D.用力过度引起虚脱
E.血流加速引起脑梗塞
『正确答案』A
『答案解析』急性心肌梗死患者可因各种原因引起便秘，用力排便时可使腹内压猛增，增加心脏负荷，加重了心肌缺血和氧耗，导致严重的心律失常、室颤甚至猝死。
心脏瓣膜病病人的护理
概述
心脏瓣膜病是由于多种原因引起的瓣口狭窄和(或)关闭不全。
症状
早期症状是劳力性呼吸困难，随着病情加重，可出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可导致急性肺水肿，粉红色泡沫痰。
咯血可表现为血性或血丝痰，严重二尖瓣狭窄可有突然大咯血可能与肺静脉曲张出血有关。
可出现以房颤为代表的心律失常。
可有食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢水肿。
患者女，45岁，因活动后有呼吸困难，近半年有进行性加重，并伴有咳嗽、声音嘶哑。患者既往有风湿热10年，常有扁桃体炎发生，诊断为慢性风湿性心瓣膜病。
体征：面部两颧绀红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。
心尖部可触及舒张期震颤;心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征;心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音。
二尖瓣关闭不全
1.临床表现
(1)症状：轻者可无症状，重者出现左心功能不全的表现。
(2)体征：心脏搏动增强并向左下移位;心尖部可闻及收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征。
辅助检查
(1)X线：左房增大，伴肺淤血。重者左房左室增大，可有间质性肺水肿征。
(2)心电图：急性者常见有窦性心动过速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特异改变。
(3)超声心动图：脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像明确诊断的敏感性高。
临床表现
(1)症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联症。劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状，进一步可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿。
(2)体征：
主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。
联合瓣膜病
同时具有两个或两个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全最常见。
并发症
1.充血性心力衰竭
首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。
2.心律失常
房颤是最常见的心律失常。
3.亚急性感染性心内膜炎
常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。
4.栓塞
多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。另外，重症心力衰竭病人因长期卧床，下肢静脉可形成血栓，如血栓脱落可导致栓塞等。
治疗原则
内科治疗以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。
外科手术是治疗本病的根本方法，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。对于中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶无钙化，瓣下组织无病变，左房无血栓的病人，也可应用经皮瓣膜球囊扩张术介入治疗。
护理问题
1.活动无耐力 与心排出量减少有关
2.有感染的危险 与肺淤血、风湿活动有关
3.特定知识缺乏 与对疾病缺乏正确认识有关
4.潜在并发症：心衰、栓塞、心律失常
护理措施
1.活动与休息 按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。
2.风湿的预防与护理 风湿活动时应注意休息，病变关节应制动、保暖，可用局部热敷或按摩，增加血液循环，减轻疼痛，必要时遵医嘱使用止痛剂。
3.心衰的预防与护理 预防呼吸道感染及风湿活动、注意休息、保持大便通畅、严格控制入量及静脉输液滴速。
4.防止栓塞发生
(1)指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位。
(2)合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。
(3)观察栓塞发生的征兆，脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫;四肢栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变;肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛;肺栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。
5.亚急性感染性心内膜炎的护理
健康教育
1.告诉病人及家属此病的病因和病程发展特点。
2.指导病人居住环境要保持室内空气流通，温暖干燥。
3.教育病人要注意适当锻炼，注意保暖加强营养。
4.指导病人避免诱发因素。告反复发生扁桃体炎病人，在风湿活动控制后2～4个月可手术摘除扁桃体。在拔牙、内镜检查、导尿、分娩、人工流产手术前，告诉医生自己有风心病史。
5.育龄妇女要在医生指导下，根据心功能情况，控制好妊娠与分娩时机。
6.教育病人坚持按医嘱服药，定期门诊复诊。
心脏瓣膜病病人的护理《样题》
1、风湿性心脏病二尖瓣狭窄致病菌是
A.大肠杆菌
B.金*色葡萄球菌
C.表皮葡萄球菌
D.革兰阴性杆菌
E.乙型溶血性链球菌
『正确答案』E
『答案解析』风湿性心瓣膜病与A族乙型溶血性链球菌反复感染有关，最常受累的是二尖瓣。
2、预防风湿性心瓣膜病的根本措施是
A.长期服用抗风湿药物
B.增加营养，避免过劳
C.防止复发，卧床休息
D.积极防止链球菌感染
E.居室要防寒避湿
『正确答案』D
『答案解析』因链球菌与风心性心瓣膜病有密切关系，根本措施还是防止链球菌感染。
3、慢性风湿性心瓣膜病最常受累的瓣膜是
A.二尖瓣
B.三尖瓣
C.肺动脉瓣
D.主动脉瓣
E.静脉瓣
『正确答案』A
『答案解析』慢性风湿性心瓣膜病最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣。
4、男性，19岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到舒张期杂音，其诊断为
A.风心病，二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
E.室间隔缺损
『正确答案』A
『答案解析』根据心尖部听到舒张期杂音，可以诊断为二尖瓣狭窄。
5、男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为
A.风心病，二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
E.室间隔缺损
『正确答案』B
『答案解析』根据心尖部听到收缩期杂音，可以诊断为二尖瓣关闭不全。
6、男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：主动脉听诊区听到收缩隆隆样杂音，其诊断为
A.风心病，二尖瓣狭窄
B.肺动脉瓣狭窄
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
E.肺动脉瓣关闭不全
『正确答案』C
『答案解析』根据主动脉听诊区听到收缩隆隆样杂音，可以诊断为主动脉瓣狭窄。
7、男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：主动脉听诊区听到舒张期杂音，其诊断为
A.风心病，二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
E.室间隔缺损
『正确答案』D
『答案解析』根据主动脉听诊区听到舒张期杂音，可以诊断为主动脉瓣关闭不全。
8、二尖瓣狭窄最早出现的症状是
A.咯血
B.水肿
C.劳力性呼吸困难
D.端坐呼吸
E.咳嗽
『正确答案』C
『答案解析』二尖瓣最早出现的症状就是劳力性呼吸困难。
9、二尖瓣狭窄大咯血的原因是
A.肺淤血
B.支气管黏膜微血管破裂
C.肺栓塞
D.支气管静脉曲张破裂
E.肺部感染
『正确答案』D
『答案解析』严重二尖瓣狭窄可出现突然大咯血，为首发症状，与静脉曲张出血有关，应选D。
10、梨形心脏见于
A.主动脉瓣狭窄
B.二尖瓣狭窄
C.肺动脉瓣狭窄
D.三尖瓣狭窄
E.动脉导管未闭
『正确答案』B
『答案解析』梨形心见于二尖瓣狭窄。
11、风湿性心脏病二尖瓣狭窄心电图表现正确的是
A.P波消失，代之以大小、形态不一的f波
B.P波消失，代之以锯齿状F波
C.P波变宽，P波宽度0.12秒
D.P波变高，P波宽度0.12秒
E.P波提早出现，形态与窦性不同
『正确答案』C
『答案解析』二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12秒，并伴有切迹。
12、最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是
A.二尖瓣狭窄
B.主动脉瓣狭窄
C.肺动脉瓣狭窄
D.二尖瓣关闭不全
E.主动脉瓣关闭不全
『正确答案』B
『答案解析』劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联症。最可能发生晕厥的就是主动脉瓣狭窄。
13、脉压减低的瓣膜病
A.二尖瓣狭窄
B.主动脉瓣狭窄
C.主动脉瓣关闭不全
D.二尖瓣关闭不全
E.三尖瓣狭窄
『正确答案』B
『答案解析』脉压减低的是主动脉瓣狭窄。
14、左心后负荷增大的瓣膜病
A.肺动脉瓣狭窄
B.主动脉瓣狭窄
C.主动脉瓣关闭不全
D.肺动脉瓣关闭不全
E.二尖瓣关闭不全
『正确答案』B
『答案解析』左心后负荷增大是主动脉瓣狭窄。
15、周围血管征主要见于
A.二尖瓣狭窄
B.肥厚型心肌病
C.主动脉瓣关闭不全
D.二尖瓣关闭不全
E.主动脉瓣狭窄
『正确答案』C
『答案解析』周围血管征指的是在某些疾病条件下检查周围血管时所发现的血管搏动或波形的改变临床上常见的周围血管征。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。
16、主动脉瓣关闭不全患者的周围血管征不包括
A.枪击音
B.脉短绌
C.水冲脉
D.甲床毛细血管搏动
E.Duroziez双期杂音
『正确答案』B
『答案解析』按照口诀“毛肚摸水枪”的方法排除，只有选项B不包括。
17、风心病二尖瓣狭窄最常见的心律失常是
A.房室传导阻滞
B.室性期前收缩
C.窦房传导阻滞
D.阵发性室上速
E.心房颤动
『正确答案』E
『答案解析』风湿性心脏病二尖瓣狭窄血流动力学障碍的结果是左心房扩大，右心室肥厚扩大，左房压升高，故最常发生的是房性心律失常，尤以房颤最常见。
感染性心内膜炎病人的护理
概述：心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。
临床表现
1.发热 最常见的症状。
亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力症状。可有弛张性低热，一般39℃。
急性者呈暴发性败血症过程，有高热、寒战。
2.心脏杂音
(新的杂音主要为关闭不全，尤以主动脉瓣关闭不全多见)
3.周围体征
瘀点
指和趾甲下线状出血
Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色。
Janeway损害
手掌、足底无痛性出血斑
4.动脉栓塞
脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢。
5.非特异性症状
(1)脾大
(2)贫血
(3)杵状指/趾
并发症
1.心脏并发症
(1)心力衰竭：是最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见。
(2)心肌脓肿：可发生于心脏任何部位，以瓣膜周围特别在主动脉瓣环多见，可导致房室和室内传导阻滞。
(3)急性心肌梗死：多见于主动脉瓣感染时，出现冠状动脉细菌性动脉瘤，引起冠状动脉栓塞，发生急性心肌梗死。
(4)化脓性心包炎
(5)心肌炎
2.细菌性动脉瘤
受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦，脑、内脏和四肢，可扪及的搏动性肿块。
3.迁移性脓肿
多发生在肝、脾、骨髓和神经系统。
4.神经系统
(1)脑栓塞
(2)脑细菌性动脉瘤
(3)脑出血
(4)中*性脑病
(5)化脓性脑膜炎
(6)脑脓肿
5.肾脏
①肾动脉栓塞和肾梗死。②局灶性或弥漫性肾小球肾炎。③肾脓肿。
治疗原则
(一)抗微生物药物治疗 是治疗本病最重要的措施。用药原则为：①早期应用。②充分用药，选用灭菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程。③静脉用药为主，保持稳定、高的血药浓度。
1.病原微生物不明时，经验治疗，急性感染性心内膜炎应选用有效的广谱抗生素，如采用萘夫西林、氨苄西林和庆大霉素。
2.培养出病原微生物时的治疗，应根据致病菌对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
(二)外科治疗 有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的病人，应考虑手术治疗。
护理问题
1.体温过高 与微生物感染引起的心内膜炎有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与长期发热导致机体消耗过多有关。
3.焦虑 与发热、病情反复、疗程长、出现并发症有关。
4.潜在并发症：心力衰竭、动脉栓塞。
护理措施
1.一般护理
2.饮食护理 要给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食。
3.发热护理 高热病人应卧床休息，给予物理降温补充水分，必要时注意补充电解质，记录出入量
4.正确采集血标本 对于本病的诊断、治疗十分重要。
5.病情观察 严密观察体温、心律、血压等生命体征的变化;观察心脏杂音的变化;注意观察脏器动脉栓塞有关症状。
6.用药护理 在注意观察用药效果和可能出现的*副反应
健康教育
1.提高病人依从性，帮助认识本病的病因、发病机制。
2.向病人介绍就诊注意事项，告诉病人在就诊时应向医生讲明本人有心内膜炎病史，在实施口腔内手术如拔牙、扁桃体摘除，上呼吸道手术或操作及生殖、泌尿、消化道侵入性检查或其他外科手术前，应预防性使用抗生素。
3.指导病人预防感染。
4.帮助病人掌握病情自我观察方法。
5.争取病人家属支持，教育病人家属要在长时间疾病诊治过程中，注意给病人生活照顾，心理支持。
重点梳理
1.细菌种类：急性--金葡菌;亚急性--草绿色链球菌
2.基础疾病：心脏瓣膜病和先心病(以风心病最常见)
3.临床表现：发热+杂音+栓塞(脑、心、肾、血管)
心脏并发症：(心力衰竭：是最常见并发症)
4.血培养：最重要检查(间隔1小时采血1次，共3次;用过抗生素者：停药2～7天后采血)
5.治疗：抗生素、外科手术
感染性心内膜炎病人的护理《样题》
1、急性感染性心内膜炎的主要致病菌是
A.大肠杆菌
B.金*色葡萄球菌
C.草绿色链球菌
D.绿脓杆菌
E.*团菌
『正确答案』B
『答案解析』急性感染性心内膜炎主要由金*色葡萄球菌引起。
2、亚急性感染性心内膜炎的最常见病原菌是
A.金*色葡萄球菌
B.肠球菌
C.草绿色链球菌
D.溶血性链球菌
E.白色葡萄球菌
『正确答案』C
『答案解析』亚急性感染性心内膜炎由草绿色链球菌感染最常见，其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。
3、哪种心脏病最易发生感染性心内膜炎
A.先天性心脏病室间隔缺损
B.先天性心脏病房间隔缺损
C.冠状动脉粥样硬化性心脏病
D.风湿性心脏瓣膜病
E.肺源性心脏病
『正确答案』D
『答案解析』风湿性心脏瓣膜病最易发生感染性心内膜炎。
4、患者男，31岁，诊断为风湿性心脏病，近1月来发热，T38.3℃，主动脉听诊区舒张期杂音，左下睑结膜见一出血点，脾肋下可触及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白g/L，白细胞12×/L，中性粒细胞75%，可能的诊断是
A.过敏性紫癜
B.脾功能亢进
C.急性白血病
D.亚急性感染性心内膜炎
E.再生障碍性贫血
『正确答案』D
『答案解析』根据题干中给出的信息，患者发热，左下睑Roth斑，双下肢Osler结节，血红蛋白低、白细胞高，可能的诊断就是亚急性感染性心内膜炎。
5、诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
A.血培养
B.血沉
C.血象
D.超声心动图
E.血清免疫学检查
『正确答案』A
『答案解析』血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值的方法。
6、女性，32岁，反复发热在37.5～38℃左右1个月，体检：心率90次/分，心尖有收缩期吹风样杂音Ⅲ级，并有收缩中期喀喇音。入院后首先处理是
A.1～2d内抽取血培养3～4次
B.尿常规检查有否镜下血尿
C.抗生素静脉点滴
D.检查血沉、抗“O”除外风湿活动
E.B超检查有否脾肿大
『正确答案』A
『答案解析』血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎最有价值的方法，对疑似疾病者应进行血培养。
7、患者女，25岁，患风湿性心瓣膜病，不明原因持续发热1月余，体温波动在37.5～38.5℃，心脏杂音明显。应用多种抗生素治疗无效，考虑病人最可能诊断
A.过敏性紫癜
B.脾功能亢进
C.急性白血病
D.感染性心内膜炎
E.再生障碍性贫血
『正确答案』D
『答案解析』病原菌未培养出时，感染性心内膜炎应针对致病菌进行有效的广谱抗生素，此患者在不明原因下应用抗生素无效考虑是感染性心内膜炎。
8、现遵医嘱行血培养检查。抽取血培养标本时间的选择，正确的是
A.第1日间隔1h采血，共3次，体温升高时采血
B.第1日间隔1h采血，共3次，不需体温升高时采血
C.第1日间隔1h采血，共3次，寒战升高时采血
D.入院3h内采血，每次间隔1h
E.停用抗生素2～7d后采血
『正确答案』E
『答案解析』针对血培养的正确采血时间，正确的是E，停用抗生素3～7天后采血。
9、入院后心脏彩超检查示二尖瓣有大小为10mm×10mm赘生物，护士最应预防和
心力衰竭
B.肺部感染
C.动脉栓塞
D.出血
E.深静脉血栓
『正确答案』C
『答案解析』心脏彩超发现赘生物，可以考率是否发生动脉栓塞，应格外
概述：心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。
1.发热 最常见的症状。
亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力症状。可有弛张性低热，一般39℃。
急性者呈暴发性败血症过程，有高热、寒战。
2.心脏杂音
(新的杂音主要为关闭不全，尤以主动脉瓣关闭不全多见)
3.周围体征
瘀点
指和趾甲下线状出血
Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色。
Janeway损害
手掌、足底无痛性出血斑
4.动脉栓塞
脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢。
5.非特异性症状
(1)脾大
(2)贫血
(3)杵状指/趾
并发症
1.心脏并发症
(1)心力衰竭：是最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见。
(2)心肌脓肿：可发生于心脏任何部位，以瓣膜周围特别在主动脉瓣环多见，可导致房室和室内传导阻滞。
(3)急性心肌梗死：多见于主动脉瓣感染时，出现冠状动脉细菌性动脉瘤，引起冠状动脉栓塞，发生急性心肌梗死。
(4)化脓性心包炎
(5)心肌炎
2.细菌性动脉瘤
受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦，脑、内脏和四肢，可扪及的搏动性肿块。
3.迁移性脓肿
多发生在肝、脾、骨髓和神经系统。
4.神经系统
(1)脑栓塞
(2)脑细菌性动脉瘤
(3)脑出血
(4)中*性脑病
(5)化脓性脑膜炎
(6)脑脓肿
5.肾脏
①肾动脉栓塞和肾梗死。②局灶性或弥漫性肾小球肾炎。③肾脓肿。
治疗原则
(一)抗微生物药物治疗 是治疗本病最重要的措施。用药原则为：①早期应用。②充分用药，选用灭菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程。③静脉用药为主，保持稳定、高的血药浓度。
1.病原微生物不明时，经验治疗，急性感染性心内膜炎应选用有效的广谱抗生素，如采用萘夫西林、氨苄西林和庆大霉素。
2.培养出病原微生物时的治疗，应根据致病菌对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
(二)外科治疗 有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的病人，应考虑手术治疗。
护理问题
1.体温过高 与微生物感染引起的心内膜炎有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与长期发热导致机体消耗过多有关。
3.焦虑 与发热、病情反复、疗程长、出现并发症有关。
4.潜在并发症：心力衰竭、动脉栓塞。
护理措施
1.一般护理
2.饮食护理 要给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食。
3.发热护理 高热病人应卧床休息，给予物理降温补充水分，必要时注意补充电解质，记录出入量
4.正确采集血标本 对于本病的诊断、治疗十分重要。
5.病情观察 严密观察体温、心律、血压等生命体征的变化;观察心脏杂音的变化;注意观察脏器动脉栓塞有关症状。
6.用药护理 在注意观察用药效果和可能出现的*副反应
健康教育
1.提高病人依从性，帮助认识本病的病因、发病机制。
2.向病人介绍就诊注意事项，告诉病人在就诊时应向医生讲明本人有心内膜炎病史，在实施口腔内手术如拔牙、扁桃体摘除，上呼吸道手术或操作及生殖、泌尿、消化道侵入性检查或其他外科手术前，应预防性使用抗生素。
3.指导病人预防感染。
4.帮助病人掌握病情自我观察方法。
5.争取病人家属支持，教育病人家属要在长时间疾病诊治过程中，注意给病人生活照顾，心理支持。
重点梳理
1.细菌种类：急性--金葡菌;亚急性--草绿色链球菌
2.基础疾病：心脏瓣膜病和先心病(以风心病最常见)
3.临床表现：发热+杂音+栓塞(脑、心、肾、血管)
心脏并发症：(心力衰竭：是最常见并发症)
4.血培养：最重要检查(间隔1小时采血1次，共3次;用过抗生素者：停药2～7天后采血)
5.治疗：抗生素、外科手术
感染性心内膜炎病人的护理《样题》
1、急性感染性心内膜炎的主要致病菌是
A.大肠杆菌
B.金*色葡萄球菌
C.草绿色链球菌
D.绿脓杆菌
E.*团菌
『正确答案』B
『答案解析』急性感染性心内膜炎主要由金*色葡萄球菌引起。
2、亚急性感染性心内膜炎的最常见病原菌是
A.金*色葡萄球菌
B.肠球菌
C.草绿色链球菌
D.溶血性链球菌
E.白色葡萄球菌
『正确答案』C
『答案解析』亚急性感染性心内膜炎由草绿色链球菌感染最常见，其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。
3、哪种心脏病最易发生感染性心内膜炎
A.先天性心脏病室间隔缺损
B.先天性心脏病房间隔缺损
C.冠状动脉粥样硬化性心脏病
D.风湿性心脏瓣膜病
E.肺源性心脏病
『正确答案』D
『答案解析』风湿性心脏瓣膜病最易发生感染性心内膜炎。
4、患者男，31岁，诊断为风湿性心脏病，近1月来发热，T38.3℃，主动脉听诊区舒张期杂音，左下睑结膜见一出血点，脾肋下可触及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白g/L，白细胞12×/L，中性粒细胞75%，可能的诊断是
A.过敏性紫癜
B.脾功能亢进
C.急性白血病
D.亚急性感染性心内膜炎
E.再生障碍性贫血
『正确答案』D
『答案解析』根据题干中给出的信息，患者发热，左下睑Roth斑，双下肢Osler结节，血红蛋白低、白细胞高，可能的诊断就是亚急性感染性心内膜炎。
5、诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
A.血培养
B.血沉
C.血象
D.超声心动图
E.血清免疫学检查
『正确答案』A
『答案解析』血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值的方法。
6、女性，32岁，反复发热在37.5～38℃左右1个月，体检：心率90次/分，心尖有收缩期吹风样杂音Ⅲ级，并有收缩中期喀喇音。入院后首先处理是
A.1～2d内抽取血培养3～4次
B.尿常规检查有否镜下血尿
C.抗生素静脉点滴
D.检查血沉、抗“O”除外风湿活动
E.B超检查有否脾肿大
『正确答案』A
『答案解析』血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎最有价值的方法，对疑似疾病者应进行血培养。
7、患者女，25岁，患风湿性心瓣膜病，不明原因持续发热1月余，体温波动在37.5～38.5℃，心脏杂音明显。应用多种抗生素治疗无效，考虑病人最可能诊断
A.过敏性紫癜
B.脾功能亢进
C.急性白血病
D.感染性心内膜炎
E.再生障碍性贫血
『正确答案』D
『答案解析』病原菌未培养出时，感染性心内膜炎应针对致病菌进行有效的广谱抗生素，此患者在不明原因下应用抗生素无效考虑是感染性心内膜炎。
8、现遵医嘱行血培养检查。抽取血培养标本时间的选择，正确的是
A.第1日间隔1h采血，共3次，体温升高时采血
B.第1日间隔1h采血，共3次，不需体温升高时采血
C.第1日间隔1h采血，共3次，寒战升高时采血
D.入院3h内采血，每次间隔1h
E.停用抗生素2～7d后采血
『正确答案』E
『答案解析』针对血培养的正确采血时间，正确的是E，停用抗生素3～7天后采血。
9、入院后心脏彩超检查示二尖瓣有大小为10mm×10mm赘生物，护士最应预防和
心力衰竭
B.肺部感染
C.动脉栓塞
D.出血
E.深静脉血栓
『正确答案』C
『答案解析』心脏彩超发现赘生物，可以考率是否发生动脉栓塞，应格外
