学霸笔记
健康评估（2、3章）陈泠衫
健康评估重点内容
第二章问诊
★一、什么是症状、体征、主诉、现病史？
症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，具有主观性。
体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，具有客观性
主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征
现病史：以主诉为中心，详细描述病人自患病以来健康问题的发生、发展、演变和诊治的全过程，为病史的主体部分
二、问诊的注意事项
1、避免诱问和逼问2、避免重复提问3、避免使用患者难以理解、有特定意义的医学术语4、及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
三、问诊的内容：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史、生育史、家庭史、心理社会状况。
发热：
一、导致发热最常见原因
（一）感染性发热（最多见）：各种病原体（细菌、病*、支原体等）感染
（二）非感染性发热.无菌性坏死物质的吸收（心肌梗死、外科术后）.免疫性疾病（抗原-抗体反应：血清病、风湿热）.内分泌与代谢障碍（甲亢、严重脱水）④.皮肤散热障碍（广泛性皮炎）⑤.体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑外伤、安眠药中*）⑥.自主神经功能紊乱（功能性发热：更年期，月经前或妊娠期）
二、如何对发热进行临床分度？
①低热37.3~38℃②中等度热38.1~39℃③高热39.1~41℃④超高热41℃以上
三、热型及其临床意义？
1.热型（fevertype）:将发热患者每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，连接各体温点形成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。
①稽留热特点：39℃-40℃以上，持续数日、数周，24h波动﹤1℃
临床意义：伤寒、大叶性肺炎
②弛张热特点：39℃以上，24h波动＞2℃，最低时仍高于正常
临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核
③间歇热（骤升骤降，有热间歇）特点：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降，无热期可持续1天至数天，高热与无热交替反复发生。
临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染
④.波状热（缓升缓降，无热间歇）特点：渐升达39℃以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生。临床意义：布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤
⑤.回归热（骤升骤降，高热与无热交替）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。临床意义：回归热、霍奇金病
⑥不规则热特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎
疼痛：
一、影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？
因素：个体差异（年龄、意志力、疼痛经历和文化背景）
敏感性不同----儿童较敏感，哭闹不安---老人不敏感，易掩盖病情严重性
耐受力不同---不耐受，立即表达---能耐受，不轻易表达
各类反应：①生理反应：1.痛苦面容、大汗、血压↑，呼吸和心率↑，面色苍白，重者休克；2.呻吟、哭泣，强迫体位；3.休息、睡眠障碍；4.胃肠功能紊乱
②心理反应：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒
③行为反应：日常生活、工作及社会交往受影响
二、不同类型疼痛的临床表现
1、按疼痛起始部位及传导途径分类：
①皮肤痛——双重痛觉：快痛（定位明确的尖锐刺痛）慢痛（定位不明确的灼烧样痛）
②躯体痛——定位准确，剧烈而持久。骨膜痛觉最敏感
③内脏痛——缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确，常伴恶心呕吐
④牵涉痛——程度剧烈，部位明确。心绞痛可牵涉至左肩和左前臂内侧；胆囊疼痛可牵涉至右肩；胰腺痛可牵涉至左腰背部等
⑤神经痛——神经受损所致，表现为剧烈灼痛或酸痛
⑥假性痛——去除病变部位后仍感到相应部位疼痛
2、按疼痛的病程分类：
①急性疼痛——常突然发生，持续时间较短，常用镇痛方法可以控制
②慢性疼痛——疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复发作的特点，临床较难控制
3、按疼痛程度分类
①微痛——似痛非痛，常与其他感觉同时出现，如痒、麻、激、沉、重等
②轻痛——范围局限，程度轻微
③中度疼痛——疼痛较重，伴有心跳加快，血压升高
④剧烈疼痛——疼痛程度剧烈，痛反应强烈
4、按疼痛性质分类
①钝痛——酸痛（肌肉关节）；胀痛、闷痛（实质脏器（胃））
②锐痛——绞痛（空腔脏器（肠、胆）；刺痛、切割痛、灼痛（皮肤）
③其他——压榨样痛、跳痛、牵拉痛等
5、按疼痛部位分类可分为头痛、胸痛、腹痛、腰背痛和关节肌肉疼痛。
三、疼痛的问诊要点。
要点：PQRST
诱因和缓解因素(Provocative-palliativefactors)性质(Quality)部位(Region)严重程度(Severity)时间特点(Timecharacteristics)
水肿：
一、例举全身性水肿对病人的影响。
全身水肿者除上述不同病因的临床表现特点外，无论是隐性或是显性水肿，均因体内液体潴留出现体重增加，可伴尿量减少。
严重全身水肿者因心脏前负荷增加，表现为脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。
中至大量胸腔积液或大量腹腔积液者可因呼吸困难使呼吸困难活动与活动功能减退。
长期持续水肿引起水肿区组织、细胞营养不良，或因严重水肿致液体渗出，形成皮肤水疱，易发生皮肤溃疡和继发感染，且伤口不易修复。
★二、心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿的病因及其水肿的主要特点。
1.心源性水肿病因：主要见于右心衰竭（左心衰竭引起急性肺水肿）
特点：上行性水肿，下垂部水肿，双下肢明显水肿（对称性、凹陷性）伴颈静脉怒张，肝肿大
2.肾源性水肿病因：各型肾炎和肾病
特点：下行性水肿，组织疏松部水肿，先晨起眼睑、颜面水肿，后可发展为全身性水肿
3.肝源性水肿病因：失代偿性肝硬化
特点：胸腔积液又称腹水，也可出现踝部水肿，渐向上发展，头面部及上肢多无水肿
呼吸困难：
一、什么是呼吸困难？
呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力
主观感受：感到空气不足、呼吸费力、胸闷客观表现：呼吸运动用力，可伴呼吸频率、深度与节律异常重者出现鼻翼扇动，张口呼吸、端坐呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸活动
★二、什么是三凹征
是指患者呼吸困难重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷称之为三凹征。
三、肺源性呼吸困难分类、产生原因、临床特点，各举一代表性疾病？
肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留。
①吸气性呼吸困难产生原因：喉部、气管、大气管狭窄与阻塞
特点：Ⅰ吸气费力，吸气时间延长Ⅱ吸气时出现“三凹征”Ⅲ常伴干咳及高调吸气性喉鸣
常见疾病--喉炎、喉水肿、喉癌、异物
②呼气性呼吸困难产生原因：肺泡弹性降低/细支气管狭窄、痉挛
特点：Ⅰ呼气费力Ⅱ呼气时间明显延长Ⅲ常伴哮鸣音
常见疾病--慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病
③混合性呼吸困难病因：大面积肺部病变大量胸腔积液、气胸等压迫肺组织，使呼吸面积减少，影响换气功能
特点：Ⅰ吸气与呼气均感费力Ⅱ呼吸浅快Ⅲ常伴呼吸音减弱或消失Ⅳ可有病理性呼吸音
咳嗽、咳痰：
一、随体位改变的咳嗽、脓痰增加，常见于哪些疾病？
慢性支气管炎，支气管扩张症和肺脓肿所致的咳嗽清晨或夜间体位时加剧，伴咳痰。
随体位变动：支气管扩张、肺脓肿、气管胸膜瘘、大量胸水
★二、咳嗽与咳痰对病人影响
1.呼吸系统肺气肿、肺泡破裂、感染扩散
2.心血管系统---血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽晕厥、眼底出血
3.心理---焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意力不集中，工作、学习效率下降
4.能量消耗----蛋白质、糖、电解质
5.其他----呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。
咯血：
★一、什么是咯血？
喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血。
★二、简述咯血与呕血的鉴别要点（见书本33表格）。
三、咯血的评估要点?
1.确认是否咯血①排除口、咽、鼻部出血②排除上消化道出血（与呕血的鉴别）
2.与咯血有关的疾病史，咯血前有无用力、感染等诱发因素？
3.咯血时间：初次发生，还是反复发生？有多长时间了？持续时间及频率？
4.咯血量、颜色及性状：痰中带血还是整口咯血？估计一天咯血总量？是暗红色还是鲜红色？
5.有无并发症（窒息、肺不张、继发感染、失血性休克）
6.患者对咯血的反应：有无焦虑、恐惧等负面情绪。
四、咯血的临床表现
①少量咯血可仅表现为痰中带血，每日咯血量在ml以内。②每日咯血量~ml为中等量咯血③大咯血时常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，每日咯血量达ml以上，或一次咯血-ml，常伴呛咳，脉速，出冷汗，呼吸急促，面色苍白，紧张不安和恐惧感。
总结：鲜红色——肺结核、支气管扩张症和出血性疾病等
铁锈色血痰——肺炎球菌肺炎
砖红色胶冻样痰——克雷伯杆菌肺炎
暗红色——二尖瓣狭窄所致咯血
浆液性粉红色泡沫痰——左心衰竭肺水肿
黏稠暗红色血痰——肺梗死引起
五、大咯血过程中极易发生哪些并发症，并发症的临床表现？
①窒息--直接致死重要原因，突然咯血减少或中止，气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。多见于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者
②肺不张--血管堵塞支气管，咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀。呼吸音减弱或消失（可发生在局部或一侧肺）
③继发感染--血液滞留于支气管所致，咯血后发热，体温持续不退，咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音
④失血性休克--大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。
发绀：
1、体检最易见到发绀的部位?
皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等处
2、毛细血管内还原血红蛋白绝对量超过多少时可出现紫绀？脱氧血红蛋白绝对量50g/L
3、中心性发绀的主要原因，常见疾病和临床特点?
原因：心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低
特点：①全身性：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤②发绀部位皮肤温暖③常伴杵状指（趾）、红细胞增多
类型：1.肺性发绀常见于：呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气2.心性发绀常见于：心力衰竭、发绀型先天性心脏病
★四、中心性发绀、周围性发绀临床表现特点
⑴中心性发绀特点：①全身性：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤②发绀部位皮肤温暖③常伴杵状指（趾）、红细胞增多
⑵周围性发绀特点：①肢体末梢与下垂部位：肢端、耳垂、鼻尖②发绀部位皮肤温度低
③按摩或加温后发绀可消失
★五、什么是肠源性发绀？由大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀叫做肠源性发绀
呕血与黑便：
一、呕血的常见病因①消化性溃疡②食管或胃底静脉扩张③急性糜烂性出血性胃炎④胃癌
二、呕血与黑便的临床特点、问诊要点
呕血临床表现：①先上腹不适、恶心，随后呕吐血性胃内容物
②呕血的颜色主要取决于出血量及其在胃内的停留时间。
?量小、时间长为咖啡残渣样棕褐色
?量大、时间短为鲜红色/暗红色
黑便临床表现：①幽门以上部位出血呕血为主，伴黑便；幽门以下部位出血黑便为主
②黑便的颜色和形状取决于出血量和肠蠕动快慢
出血量大、速度快，粪便呈暗红色甚至鲜红色血便（需要与下消化道出血鉴别）
少量出血，粪便颜色未改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便
★三、什么是黑便、隐血便？
黑便：上消化道出血时，部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物作用形成黑色硫化亚铁，形成黑便，由于附有黏液而发亮，类似柏油又称柏油便。
隐血便：少量出血，粪便颜色未改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便
四、便血的临床表现
1.血液与粪便是否混合:与出血部位有关（肠/直肠/肛门）
2.小便血的颜色与性状（1）与出血量、出血速度、肠道停留时间有关（2）不同病因便血的颜色与形状：①急性细菌性痢疾：黏液脓血便②阿米巴痢疾：暗红色果酱样血便③急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味
*疸：
一、什么是*疸？什么是隐性*疸？
*疸：是由于血清中胆红素浓度增高（34.2mol/L），致皮肤黏膜和巩膜发*的症状和体征。
隐性*疸：胆红素在17.1～34.2μmol／L，虽高于正常，但临床不易察觉。
二、*疸的病因与发生机制
胆红素的正常代谢：第一步：非结合胆红素形成（肝前）第二步：结合胆红素形成（肝内）
第三步：胆红素在肠内的转化（肝外）和肝肠循环
凡胆红素生成过多，肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍，或肝内，肝外胆道堵塞，均可致血清总胆红素升高而发生*疸。临床上根据*疸的发生机制可分为三种类型。
三、胆汁淤滞性*疸、肝细胞性*疸、溶血性*疸的临床表现。
意识障碍：
一、比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。都是以觉醒状态改变为主的意识障碍
1.嗜睡（轻度）最轻的意识障碍：持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡
2.昏睡（中度）接近不省人事：①熟睡状态，不易唤醒②强烈刺激下（压迫眶上神经、摇动患者身体）可被唤醒，很快又再入睡③醒时答话含糊或答非所问
二、比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床表现的异同。
①轻度昏迷轻度昏迷–意识大部丧失，无自主运动，对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征一般平稳
②中度昏迷–对周围事物及各种剌激均无反应，对强烈疼痛剌激可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动，生命体征可有变化，以及不同程度的排便排尿功能异常。
③深度昏迷深度昏迷–意识完全丧失，全身肌肉松弛，对任何剌激无反应，深、浅反射消失，生命体征常改变，排便排尿失禁。
第三章体格检查
一般检查：
一、发育正常指标;体型类型
①正常发育指标：头部的长度为身高的1/7--1/8，胸围为身高的1/2，两上肢展开后左右指端的距离约等于身高，坐高等于下肢的长度。
②体型类型：1.无力型（瘦长型）体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度；2.超力型（矮胖型）体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度；3.正力型（匀称型）身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。
二、常见典型面容及其临床意义：满月面容、二尖瓣面容、甲亢面容、肝病面容
1.甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安。见于甲状腺功能亢进症病人
2.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。
3.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于cushing综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素病人。
4.肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病病人。
★三、什么是强迫体位、被动体位？
强迫体位：患者为了减轻痛苦,被迫采用某种体位的体征.
被动体位：不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。
四、列举各种类型强迫体位的临床意义：
1．强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。
2．强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。
3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
4．辗转体位：腹痛发作时病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。
5．角弓反张位：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。
四、不同原因致皮肤*染的鉴别
①过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等，使胡萝卜素可使皮肤*染，但发*的部位多在手掌、足底皮肤，一般不发生于巩膜和口腔黏膜。
②长期服用带有*颜色的药物，如阿的平、呋喃类等也可使皮肤发*，严重者可表现巩膜*染，但这种巩膜*染以角膜缘周围最明显，离角膜缘越远，*染越浅
头部检查：
★一、正常瞳孔的性状、大小与对光反射情况
直径2-5mm双侧等大等圆，对光反射良好
★二、双侧瞳孔形状大小异常、瞳孔对光反射异常情况及其临床意义。
形态改变：青光眼，眼内肿瘤时椭圆形。虹膜粘连时形状可不规则。
缩小：见于虹膜炎症，有机磷农药中*，毛果芸香碱、吗啡等药物反应。
扩大：外伤，颈交感神经受刺激，青光眼绝对期、视神经萎缩，阿托品、可卡因等药物反应。
瞳孔大小不等：提示有脑外伤，脑肿瘤，脑疝等颅内病变。
瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人；两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态
三、鹅口疮特点及病因
粘膜上有白色或灰白色凝乳块状物（鹅口疮）为白色念珠菌感染所致，多见于重病衰弱者或长期使用光谱抗生素和抗肿瘤药物者。
★四、扁桃体肿大
Ι度：不超过咽腭弓Ⅱ度：超过咽腭弓Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线
颈部检查：
★一、什么是颈静脉怒张？
患者坐位或半坐位时颈静脉明显充盈称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液，上腔静脉阻塞综合症等
二、甲状腺肿大分度
Ι度：看不见摸得着Ⅱ度：看得见摸得着，未超过胸锁乳突肌的外缘Ⅲ度：超过胸锁乳突肌的外缘
胸部检查：
一、胸部常用的体表标志：胸骨角、肋间隙、第七颈椎棘突、肩胛下角
肋间隙：12对肋参与围成胸廓，肋与肋之间的间隙为肋间隙。隙内有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜等结构。
二、正常胸廓及异常改变（桶状胸、扁平胸、佝偻病胸）
正常人胸廓:两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为1：1.5。
1.扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。
2.桶状胸：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。
3.佝偻病胸：多见于患佝偻病的儿童①佝偻病串珠：沿肋软骨走行的球形突起。②鸡胸：前后径长于左右径，胸骨前凸，前侧肋骨凹陷。③漏斗胸：剑突处向内凹陷显著形成漏斗状。④肋膈沟：沿膈肌附着的部位向内凹陷，形成沟。
三、胸骨压痛与叩击痛的病因
胸骨压痛是白血病的重要体征之一。除此还可见于恶性淋巴瘤、骨髓增殖性疾病，但后两者较为少见。
叩击痛：①肝区叩击痛：肝炎、肝脓肿、肝癌、肝淤血等②肋脊角叩击痛：当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎时，肾区可有不同程度的叩击痛
四、语音震颤的异常发现(增强、减弱)的临床意义
增强：肺泡内有炎症侵润，肺组织实变（大叶性肺炎实变期，肺阻塞）、接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其是当空洞周围有炎症侵润并于胸壁粘连时（空洞型肺结核、肺脓肿）
减弱或消失：肺泡内含气量过多（肺气肿）、支气管阻塞（阻塞性肺不张）、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿。
五、胸部正常及异常叩诊音
正常叩诊音：前胸上部较下部相对稍浊，右上肺相对左上肺稍浊，背部较前胸部稍浊，左侧腋前线下方因靠近胃泡叩诊鼓音，右侧腋下部有肝脏影响叩诊呈稍浊。见P95
异常叩诊音：正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。
1.浊音或实音：（1）肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞
（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破。
（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚（4）胸壁病变：水肿、胸瘤
2.鼓音：见于肺内空腔性病变。空洞型肺结核、肺脓肿有气胸等
3.过清音：为肺充气征，见于肺气肿
★六、胸部听诊的方法：
听诊时病人取坐位或卧位，为张口做均与呼吸。听诊顺序由肺尖开始，自上而下，左右交替分别检查前胸部、侧胸部和背部，
听诊前胸是应沿着锁骨中线和腋前线，听测胸部是应沿腋中线和腋后线，听背部应沿肩胛间区，肩胛线，自上而下，左右交替逐一肋间进行。每一听诊部位至少1-2个呼吸周期，注意上下左右对称部位对比，必要时请病人做深呼吸或咳嗽动作。
★七、三种正常呼吸音的听诊部位及特点
★八、异常呼吸音的分类、概念书本P98页
★九、肺泡呼吸音增强、减弱消失，简述异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音的病因及临床意义。
1.异常支气管呼吸音（管样呼吸音）--常见于：肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等。
2.异常支气管肺泡呼吸音--常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。
★十、异常心尖搏动位置变化
1)心脏疾病：
①左室增大：心尖搏动向左下移位②右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位
③左右室增大：心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大
2)胸腹部疾病：
①向健侧移位：一侧胸腔积液或气胸②向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连
3）腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移
★十一、抬举性心尖搏动及其临床意义、心前区震颤定义
①左心室肥大明显者，在心脏收缩时，触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起，称抬举性心尖搏动。为左心室肥厚的重要体征
②心前区震颤是指用手触诊时感觉到的一种微细的震动感，因似猫喘息时在其喉咙触到的震动，又称猫喘。
十二、心浊音界改变的病因及特点（靴形、梨形）
（1）左心室增大：心脏浊音界向左下扩大，心腰部由钝角变为近似直角，使心浊音界呈靴形,常见于主动脉瓣关闭不全又称主动脉型心。见于高血压性心脏病。
（2）左房及肺动脉扩大：左心房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界扩大，使心腰消失。当左房及肺动脉均扩大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部更为饱满膨出。心浊音界呈梨形,又称二尖瓣型心。常见于二尖瓣狭窄。
★十三、心脏瓣膜听诊区及其听诊部位、听诊顺序。
1、M二尖瓣区：为心尖搏动最强点，位于左侧第5肋间锁骨中线稍内侧
2、P肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间
3、A主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋问
4、E主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间又称Erb区
5、T三尖瓣区：在胸骨体下端左缘，胸骨左缘4,5肋间
听诊顺序：从心尖部开始，按逆时针顺序进行
M心尖部→P肺动脉瓣区→A主动脉瓣区→E主动脉瓣第二听诊区→T三尖瓣区
★十四、心脏最常见的心律失常是哪两种？其听诊特点。
早搏--期前收缩特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有—较长间歇（代偿间歇）
心房颤动特点：1、心跳节律不规则2、心音强弱不等3、脉率少于心率（脉搏短绌)
十五、钟摆律、奔马律的定义
钟摆律：当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，听诊类似钟摆声，又称“钟摆律”或“胎心律”，提示病情严重，如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎
奔马律：为舒张期额外心音的一种，是出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称奔马律。
腹部检查：
一、腹部视诊方法，腹腔积液视诊体征
腹部视诊方法①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。腹腔积液：腹部外形随体位变化：仰卧时腹外形宽而扁，称为蛙腹；侧卧或坐位时腹下部膨出
★二、正常腹壁静脉流向，腹壁静脉曲张的原因和及其特点
正常腹壁静脉流向：正常时，脐水平线以上的腹壁静脉自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉；脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而汇入下腔静脉。
原因：门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成。
特点：腹壁静脉血流由脐周向四周—门静脉高压；由下向上—下腔静脉阻塞；
由上向下—上腔静脉阻塞。
三、胃肠型、振水音临床意义
胃肠型和蠕动波：见于胃肠道梗阻
振水音：①空腹或餐后6~8小时后仍能闻及振水音
②见于幽门梗阻和胃扩张等
★四、肠鸣音检查方法，肠鸣音正常、异常特点及临床意义
应在固定部位至少听诊1分钟，正常肠鸣音大约每分钟4~5次
①肠鸣音活跃——约10次/分钟以上，音调不高亢
见于肠蠕动增加，如急性胃肠炎，腹泻，肠道积血
②肠鸣音亢进——肠鸣音高亢响亮，呈金属音，频率快，次数多，见于肠梗阻
③肠鸣音减弱——数分钟1次，说明肠蠕动明显减少，见于老年人，腹膜炎，低血钾
④肠鸣音消失——听诊3－5分钟没有听到肠鸣音，肠蠕动几乎消失，见于肠麻痹，急性腹膜炎等
五、腹部叩诊音，肝浊音界消失、移动性浊音的临床意义
正常腹部叩诊除肝脏、脾脏、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。
肝浊音界消失—急性胃肠穿孔；移动性浊音—提示腹腔内游离腹腔积液达0ml以上
★六、腹部触诊的注意事项，全腹触诊的顺序与原则。P
①体位—病人以仰面平卧为主，两手自然放于两侧，两腿屈曲稍分开使腹肌放松，触肝脾等时需适当配合呼吸。②检查者-立于病人右侧。先全腹触诊，后脏器触诊。
全腹触诊时，先浅后深，无腹痛时从左下开始，逐渐逆时针方向检查。有腹痛时触诊从远离疼痛部位开始，逐渐移向疼痛处；先健后患
七、腹壁紧张度正常、增加(全腹、局部)特点及临床意义
正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。
八、反跳痛、腹膜刺激征、肝-颈静脉回流征阳性
反跳痛：护士的手指在触诊压痛处稍停片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，若病人感觉疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。一般有反跳痛者同时也有压痛，但有压痛时不一定有反跳痛。
腹膜刺激症：腹膜炎病人腹肌紧张、压痛与反跳痛并存
肝-颈静脉回流征阳性：当右心衰竭引起肝淤血肿大，用手压迫肝脏时，由于使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升，表现为颈静脉怒张更明显。
九、正常肝触诊及异常肝脏触诊
⑴单手法：病人平卧位，双膝屈曲，嘱做深呼吸。右手跟随着病人呼吸的节奏从腹部中、下部开始触摸，逐渐移向上。当触及肝下缘后，测量在右锁骨中线和正中线上与肋下缘之间的长度。（注意：①触诊时以右手食指尖桡侧触肝。②与病人的呼吸配合，当病人吸气时，手指上抬，上抬速度还要落后于吸气动作。③巨大肝脏者找不到肝下缘。应从中下腹开始逐渐向上。）
⑵双手法：左手托病人的右腰部，提高效果。
右肋下缘触及肝见于：①肝下移—肺气肿胸水等；②弥漫性肝肿大—肝炎，脂肪肝，肝淤血，肝硬化早期，肝癌，血液病；③局限性肝肿大—肝占位，包括肿瘤、脓肿、囊肿等
十、麦氏点压痛、Murphy阳性的临床意义
麦氏点压痛：脐与右髂前上棘连线中外1/3处有压痛---阑尾病变
Murphy阳性：右锁骨中线与肋缘交界处有压痛--胆囊病变
神经系统检查：
一、病理反射检查的种类
Babinski征（巴宾斯基征）和Oppenheim征（奥本海姆征）
二、Babinski征阳性典型表现及其临床意义
Babinski征阳性反应为：（拇)指背伸，其余四趾呈扇形展开--见于锥体束损害
三、脑膜刺激征的种类及其临床意义
①颈部阻力（颈强直）：除颅内、脊髓病变外，也见于颈椎或颈部肌肉局部病变
②Kernig征（克尼格氏征）③Brudzinski征（布鲁金斯氏征）
脑膜刺激征为脑膜受刺激的表现，见于各种脑膜炎，蛛网膜下腔出血，脑脊液压力增高等
???长按
