颅内静脉系统血栓形成3治疗预后预防 [复制链接]

治疗

根据不同的病因采取不同的治疗措施。炎症性病例主要治疗方法是抗炎、辅以脱水、激素及改善循环治疗，颅内感染性静脉窦血栓形成有复发趋势，应积极彻底治疗。非炎性病例，主要就是抗凝和溶栓治疗。近年来CVST的抗凝和溶栓治疗已被国内外学者所公认，大部分学者认为，抗凝和溶栓治疗可明显改善患者的临床症状，预防血栓的扩展，并使侧支循环建立，其获益远远大于其引起出血的危险性，无论有无出血性梗死都应进行抗凝及溶栓治疗。具体如下：

1.炎性血栓

积极处理感染灶，对炎性者特别是已有脑膜－脑炎症状者，应针对致病菌使用大剂量抗生素，对患者血及脑脊液进行细菌培养，选择敏感易通过血-脑脊液屏障的抗生素，对病原菌不清楚者应联合应用抗生素。热退之后还应继续使用足够时间抗生素，一般抗生素应用时间不应少于1个月。

2.非炎性血栓

2.1抗凝治疗

普通肝素(SH)：

用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围有无并发颅内出血等综合考虑。

一般首剂静脉注射～U，之后2.5万～5万U/d持续静脉滴注1天，检测2次部分凝血激酶时间(PTT)和纤维蛋白原水平。PTT延长2倍但不超过s，疗程7～10天，而后改为华法林（华法令）维持治疗6～12个月。常见的并发症为颅内出血及全身出血。

低分子肝素(LMWH)：

能够抑制凝血过程中的中心环节Xa因子活性，对体内、外动、静脉血栓形成均有抑制作用，对凝血及纤溶系统的影响很小，不需监测PTT，出血并发症发生率极低。

推荐剂量为u2次/d皮下注射，根据神经功能恢复状态和血流再通情况决定用药疗程，一般用7～10天，而后改为华法林（华法令）维持治疗6～12个月。

2.2全身静脉溶栓或动脉溶栓的治疗

该治疗在一些小规模实验研究中使用，但缺乏对照研究。溶栓药物包括尿激酶、组织纤溶酶原激活物（t-PA）。血栓形成后血流淤积，溶栓药物在血栓局部浓度低，当合并出血性梗死时，并发出血可能性大，危险大，目前很少应用。但有经股动脉插管将单弯导管选择性插入一侧颈内动脉岩骨段，尿激酶泵入进行局部给药溶栓，后联合低分子肝素治疗的报道，且效果尚可，但缺乏大规模对比研究。

2.3静脉窦内接触性溶栓

随着神经介入技术的开展，导管介入血栓局部药物溶栓的成功病例国内外报道逐年增多，全身出血风险较低，另有报道应用介入疗法，进行局部静脉窦溶栓，再通率高，但有发生出血性梗死的危险。此方法是先将8F的导引导管插置静脉窦血栓形成侧，或血栓形成较严重侧颈内静脉颅底水平。在微导丝辅助下将0.微导丝头端置于血栓远段对静脉窦内血栓进行接触性溶栓。采用脉冲式给药：以1万IU/（ml·min）的速率经微导管注入稀释的尿激酶（UK），使用20～30万IU后，若血栓溶解不明显，考虑为陈旧性血栓，留置微导管在静脉窦内，回病房后继续使用UK溶栓，尿激酶的使用方法目前尚无统一标准。李宝民等主张持续性动脉溶栓，每天25万U，5～7d。吉训明等则以U/min的速度经动脉泵入，直至闭塞的静脉窦主干及脑皮质静脉和深静脉再现，动静脉循环时间恢复正常。

2.4血管内机械治疗

该治疗是目前治疗颅内静脉窦形成的新进展。静脉窦内注入UK20～30万U后，如血栓形态无明显变化，且患者病情危重，必需尽快开通静脉窦者，可行此方法。通过导引导管将微圈套器、塑形成螺旋状的导丝、保护伞或小球囊送入血栓内，来回拽动机械性破坏血栓，使血栓松动，并继续行接触性溶栓治疗，增加血栓与与尿激酶的接触面积，提高溶栓效率，增加静脉窦主干再通率。该法多用于血栓形成时间较长，尿激酶溶栓效果不显著或伴有颅内出血，而严格限制尿激酶用量的患者。一旦导管到位，对血栓任何形式的机械性破坏都有助于清除大血栓。术中从导引导管反复抽吸血液或用回收装置回抽血液，防止栓子进入肺循环。由置入血管内透析膜收集到的脱落栓子，其量最多不过3～5ml，对正在进行溶栓治疗的患者而言，这些脱落的栓子进入肺循环后不至于威胁生命。

2.5球囊窦内成形术用球囊扩张狭窄部位，结合血栓附近间断注射尿激酶来达到溶栓的目的。Guriey报道2例累及颈内静脉和乙状窦的患者，其中1例存在静脉狭窄。利用球囊扩张狭窄部位，结合血栓附近间断注射尿激酶，患者症状和体征消失。当存在狭窄时，球囊扩张成形术可防止血栓的复发，改善形成血栓的病理解剖学变化。球囊将血栓压碎，增加了溶栓药与血栓的接触面积，使较大的血栓容易溶解。

2.6球囊扩张加支架成形术

这是近年来治疗静脉窦血栓或颅内高压的新方法。对于外伤性、手术损伤或肿瘤累及所致局限性静脉窦狭窄和对尿激酶不敏感的局限性陈旧性血栓形成患者，支架辅助的静脉窦成形术更为有效。静脉窦内支架成形术的关键是术前必须证实颅内压升高是否是由于局限性静脉窦狭窄所致。局限性狭窄静脉窦两侧压力差超过pxH2O的患者，提示静脉窦栓塞已明显导致了静脉高压，这是消除狭窄，降低静脉窦压力的指征考虑进行支架成形术。在操作的过程中，可先用球囊扩张狭窄的静脉窦，而后用支架对局部进行支撑。术后予抗血小板聚集和抗凝治疗。

2.7多途径联合血管内治疗

CVST是脑血液循环的流出道闭塞所导致的脑血流动力学障碍。主要病理生理改变包括脑组织静脉压升高，灌注压不足引起的脑缺血和颅内高压。特殊的静脉解剖结构和血液动力学改变、不同的血栓质地、不同病变范围、不同病因和不同并发症决定了单一的血管内治疗方法疗效有限。因此，视患者具体情况选择不同的血管内治疗方法并联合应用，可提高临床效果、缩短治疗时间、减少药物剂量、降低并发症。

2.8开颅血栓切除术

关于开颅血栓切除术的报道多见于血管内介入治疗出现以前，虽然如此，开颅血栓切除术在极少情况下仍有应用，例如外伤性CVST因其他情况需要开颅或患者情况急剧恶化来不及行血管内介入治疗时。

2.9静脉旁路手术

Sindou报告1例14岁男性患者，横窦和颈内静脉血栓形成，伴有视力损害，行右侧横窦和颈外静脉间大隐静脉移植术，术后服用阿司匹林1个月抗凝，视力损害明显好转。

3结语

CVST的治疗的关键是尽快开通阻塞的静脉窦，包括对症治疗：如降颅压、抗惊厥、对症支持疗法；对因治疗：如抗感染及CVST的所有促发因素、抗血栓治疗。因其特殊的病理机制使抗凝溶栓治疗难度较大。内科全身抗凝治疗，通过改变全身的高凝状态，使血栓逐渐溶解，急性期、非急性期均可使用，但起效慢，需要的时间长。重症颅内静脉窦血栓的治疗应尽可能缩短治疗时间，降低并发症，提高治疗效果，减少药物用量。如果经肝素抗凝治疗无效，意识障碍进行性恶化时应考虑经静脉途径血管内接触性溶栓，采用小剂量持续给药方案，可以使闭塞的静脉窦快速再通。如果已经有颅内出血或上述治疗效果差患者对于这类患者应采用机械性破栓和血管内支架置入为主的机械性治疗手段，积极疏通静脉窦主干，辅以小剂量溶栓治疗，恢复皮质引流静脉通畅，降低梗死区静脉压，既实现静脉窦再通，又避免颅内出血加重。但用单一血管内治疗方法很难在短时间内完全溶解静脉窦皮质和深静脉血栓，应视患者具体情况选择不同的血管内治疗方法并联合应用，可提高治疗效果、缩短治疗时间、减少药物剂量、降低并发症。

4预后

CVT预后差异较大，可预测性差，部分预后较好，死亡率低于10%，癫痫发作及病情复发率均较低。

近期Bruijn在对59例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。

5.预防

对有明确危险因素，如颅内感染、颜面部病灶特别是危险三角内的疖、痈等化脓性病变、耳部病灶如中耳炎或乳突炎、颈深部或扁桃体周围脓肿、糖尿病、心房纤颤、血液病先天性或获得性凝血机制障碍等，应尽早进行病因治疗。

预防性治疗可用抗血小板药阿司匹林50～mg/d，对二级预防有肯定效果，推荐应用。