白癜风专家李从悠 http://m.39.net/baidianfeng/a_4671426.html周围神经疾病特发性面神经麻痹
其实就是面神经炎，也可以称作贝尔（Bell）麻痹
一、病因
面神经炎的病因未完全阐明。可能由于骨性面神经管内狭窄，一旦发生炎性水肿，导致面神经受压。风寒、病*感染和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。
二、临床表现
患侧表情肌瘫痪，多为单侧性。上节课老师讲过，面神经正常的人可以挤眉弄眼，鼓个腮帮、吹个口哨什么的，一但面神经麻痹后，这些事就干不了啦。面神经麻痹属于软瘫（周围神经出问题都是软瘫），面神经麻痹跟躯体没有关系，不会出现肢体瘫痪。
三、诊断及鉴别诊断
本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断，鉴别：
格林巴利综合征可出现双侧性周围性面瘫，对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白一细胞分离现象。
四、治疗
1.急性期可口服皮质激素
2.如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷。
3.维生素B族类
三叉神经痛
一．临床表现记住几个点：触发点、板机点、痛性抽搐。题目里只要出现这个就要想到三叉神经痛。意思就是碰到这个三叉神经的点后马上产生疼痛，但一会就好了，间歇期完全正常。
二．诊断和鉴别诊断
根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，诊断不难。
鉴别：
继发性三叉神经痛：有三叉神经的感觉运动障碍，加上其他脑神经麻痹，就是继发性三叉神经痛。感觉运动障碍表现为角膜反射迟钝。其他脑神经麻痹表现为患侧咬肌无力，张口下颌禹患侧偏斜。
三、治疗
1.药物治疗首选卡马西平（癫痫也用它），它的副作用是过敏性皮炎
2.射频电凝术破坏三叉神经的痛觉纤维，不损害触觉纤维。老年患者不宜手术的首选。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
一、病因
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre），格林-巴利综合征。是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病，主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘（神经末稍、神经节及脑神经），部分病例伴有运段轴索变性。运动障碍比感觉重。
二、临床表现
1.运动障碍四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。
2.感觉障碍手套感袜子感
3.脑神经损害腓肠肌压痛
4.脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）这是特征性表现
三、诊断与鉴别诊断
四肢对称性无力+手套感袜子感+腓肠肌压痛=格林-巴利综合征
脑脊液蛋白细胞分离=格林-巴利综合征
鉴别：
1.急性脊髓灰质炎（小儿麻痹）无感觉障碍，脑脊液蛋白细胞都增多
2.周期性麻痹无感觉障碍，血钾低，脑脊液正常。
四、治疗原则
1.用不用激素有争议
2.主要是用血浆交换
3.免疫球蛋白静脉滴注
4.呼吸肌麻痹很危险，需抢救，及早气管切开上呼吸机。
脊髓病变骨髓压迫症
一、常见病因
1.脊柱退行性病变最常见的是外伤，其次为椎间盘突出和肿瘤。脊柱本身的肿瘤远不及转移瘤多见。
2.硬脊膜病
3.脊髓和神经根的病变常见的还是肿瘤，也是转移瘤多见
二、临床表现
急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害（压迫部位以下所有感觉都没有了）
1.刺激期表现为神经根痛（背后疼痛）
2.脊髓部分受压期表现为脊髓半切综合征（同侧深对侧浅）
3.脊髓瘫痪期全横贯性损害，压迫部位以下所有感觉都没有了.
三、诊断与鉴别诊断
脊髓压迫症横向定位鉴别要点(很重要啊)
急性脊髓炎
一、病因
多数患者病前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病*感染症状，或疫苗接种史。
二、临床表现
1.运动障碍可以出现脊髓休克，脊髓休克就是脊髓横贯性损害。
2.感觉障碍病变以下所有感觉缺失，脊髓横贯性的感觉
三．辅助检查
脑脊液检查基本正常，以淋巴细胞为主。
四、诊断及鉴别诊断
确诊本病最有价值的检查是脑脊液常规、生化
五、治疗
1.治疗目的：减轻脊髓损害、防治并发症及促进功能恢复。2.药物治疗：皮质激素；
颅脑损伤头皮损伤
一、头皮血肿
1.皮下血肿就是头被撞了个大包。一般不需要处理的。
2.帽状腱膜下血肿常摸到头皮下波动感，穿刺抽血+加压包扎3.骨膜下血肿头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。由于骨膜下离颅内很近，不能加压包扎，一加压血有可能会渗到颅内的。不管头部什么血肿，处理的时候都要注意有没有颅骨和脑内损伤
头皮裂伤
这里记住一点：头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，其清创缝合的时限可以放宽到24小时。一般的清创时间是6-8小时。
颅骨骨折
按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按形状分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。
一．颅骨线状骨折诊断
颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片确诊。
二．凹陷性骨折
掌握手术适应征：伤到大血管、伤到神经、有功能障碍了、开放性的。这些都需要手术三、颅底骨折
1.颅底结构
颅底骨折的诊断主要依靠临床表现来确定
2.颅前窝骨折
熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏=颅前窝骨折
3.颅中窝骨折
耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏
4.颅后窝骨折
有个Battle征，乳突部（耳后）皮下瘀血
5.颅底骨折的处理原则
颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤。开放性颅脑骨折最重要的处理原则就是止血清创
（1）头高位卧床休息
（2）避免用力咳嗽打喷嚏及便秘
（3）预防感染
（4）不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔
（5）脑脊液漏停止前不作腰穿
（6）治了一个月，脑脊液还有漏需要手术
（7）合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经探查减压术。
脑损伤
一、闭合性颅脑损伤
是开放性还是闭合性就看有没有脑脊液漏
造成脑损伤有两种力：
1.接触力（冲击点伤）物体与头部直接碰撞，导致损害部位的损伤
2.惯性力（对冲伤）头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，常见部位位是额颞叶（枕部着力）。
二、脑震荡
1.伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟
2.有逆行性遗忘
3.三无：神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。
4.有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
三、弥漫性轴索损伤的临床特点
1.受伤后立即出现昏迷，昏迷时间较长2.CT检查脑内多个点状或小片状出血
四、脑挫裂伤
1.意识障碍：受伤当时出现，多超过半个小时。
2.局灶症状与体征
3.可以引起颅内压增高与脑疝
4.头痛与恶心呕吐
对颅内压增高的病人不能行腰穿放液，易引发脑疝，皮下血肿在急性期也不能穿刺放液，易导致出血。
五、脑干损伤
脑干出现损伤都是比较严重的
1.意识障碍立即昏迷，程度深时间长
2.瞳孔改变瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失。
3.眼球位置不正或同向凝视
4.去大脑强直
5.生命体征紊乱
六、开放性颅脑损伤
重型颅脑损伤常见的致命性并发症是消化道出血（库欣溃疡），最常见的是肺部感染
颅内血肿
按血肿的来源和部位可分硬膜外和硬膜下
一、硬脑膜外血肿形成机制
1.颅内出血超过，成人幕上20ML，幕下10ML就可以引起脑疝。
2.最常见的出血来源是脑膜中动脉。
3.昏迷-清醒-昏迷，“中间清醒期”两次昏迷的原因不一样，第一次是脑震荡，第二次是颅内血肿压迫造成的（小脑幕切迹疝）
4.瞳孔改变初期缩小后散大
5.CT检查发现颅骨内析与脑表面之间有梭形、弓形、双凸镜形高密度影
二、硬膜下血肿1.急性硬膜下血肿出血来源是脑挫裂伤皮层动脉或静脉破裂特点：没有中间清醒期，昏迷程度逐渐加深
CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度新月形或半月形影
2.慢性硬膜下血肿
伤后3周以上出现症状，出血不厉害。
出血来源是脑表现小静脉
CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像
三、颅内血肿的手术指征
小脑幕上者40ml，小脑幕下者10ml
脑血管疾病
常见的病因是脑动脉粥样硬化、其次是高血压伴动脉病变。
急性最多见，如短暂性脑缺血发作、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。（要么堵了要么漏）
慢性脑血管病，如血管性痴呆。
短暂性脑缺血发作
一、概念
短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，不超过24小时，不留后遗症。
二、临床表现
1.颈内动脉系统运动瘫（运动性失语）和感觉瘫（一过性黑矇）2.椎基底动脉系统眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调。
三、诊断与鉴别诊断
鉴别
1.局限性癫痫脑电图有异常
2.Meniere病发作性的眩晕伴听力障碍。
四、治疗
预防性药物治疗：①抗血小板聚集药物，首选阿斯匹林。②抗凝药物，肝素、华法林。
脑血栓形成
一、常见病因
最常见的病因是动脉粥样硬化且常伴有高血压。导致血管狭窄闭塞。最危险因素是短暂性脑缺血发作（TIA）
二、临床表现
1.大脑中动脉闭塞：
（1）主干闭塞出现三偏
（2）深穿支闭塞只有对侧偏瘫，无感觉障碍
2.大脑后动脉闭塞出现丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍，如偏身麻木
3.椎基底动脉闭塞
（1）基底动脉或双侧椎动脉闭塞：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调，昏迷和高热等（像中*的病人）
（2）小脑后下或双侧椎动脉闭塞共济失调
（3）脑桥基底部梗死出现闭锁综合征：只能眼动其它部位都不能动了
三、诊断CT检查发现梗死区低密度灶
四、急性期治疗方法
和心梗差不多。
1.超早期溶栓治疗，目的是溶解血栓、恢复血流灌注。
（1）静脉溶栓适应证和禁忌证和心梗溶栓差不多
（2）动脉溶栓尿激酶或rt-PA3个小时内治疗最好
2.早期溶栓治疗在起病6小时间内进行溶栓。
3.抗凝治疗
4.血液稀释法分水岭梗死者首选本法
脑栓塞
一、病因
栓子来源主要来自心脏（左心房左心耳）。活动的发病，常见病因为慢性心房颤动
二、临床表现1.意识清楚或轻度意识模糊，有也是短暂意识障碍。（脑出血有意识障碍）
2.颈动脉系统发生于前循环，大脑中动脉最常见，（运动瘫感觉瘫：偏瘫、失语）
3.椎基底动脉系统（眩晕）的表现
4.不会出现脑膜刺激征
5.脑脊液里没有红细胞
三、治疗原则
改善脑循环，减轻脑水肿、减少梗死范围。
最主要的就是溶栓，心源性脑栓塞3小时内首选
脑出血
一、常见病因
最常见病因为高血压病合并动脉粥样硬化。
这里要注意的脑血栓是先有动脉硬化，然后堵了，再出现的高血压。
二、病理
绝大多数高血压性脑出血发生在基底节的壳核及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹动脉
三、临床表现
1.基底节区出血是脑血出最常见的类型，其中最常见部位壳核其次是丘脑。只要提到基底节区出血，就想到两个字“三偏”
2.脑桥出血一说脑桥出毛病了马上想到一个词“交叉瘫”还有一个表现是针尖样瞳孔
交叉瘫+针尖样瞳孔=脑桥出血
3.小脑出血共济失调
4.脑室出血由脑室内脉络从支脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室所致。表现为四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，也会出现针尖样瞳孔
四、辅助检查
CT急性期可见高密度血肿（脑血栓和栓塞是低密度）
五、诊断与鉴别诊断
中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，加上CT显示高密度影，那就可以确诊啦
六、急性期治疗方法
对症治疗：
1.尽可能就近治疗，不宜长途搬运
2.保持呼吸道通畅
3.高血压处理一般不用降压药特别是强力降压药如：注射利血平，防止脑缺血
可以用速尿和硫酸镁4.降颅压治疗用甘露醇
七、高血压颅内血肿手术适应证
内科治不了啦，病情不断发展，就要采取手术治疗，但必需生命体征稳定。适应征如下：
1.小脑出血血肿＞10ml、直径＞3cm
2.壳核出血血肿＞50ml，颅内压增高可能形成脑疝者
3.丘脑出血血肿＞10ml，病情继续恶化者
4.外侧型及小脑型出血血肿，病情加重。
总结一下：短暂性脑缺血发作安静起病，症状在30分钟内缓解不超过24小时
脑血栓安静起病症状进展相对缓慢，CT低密度影
脑栓塞活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影
脑出血活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影
蛛网膜下腔出血
一、病因
最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，动脉瘤好发于脑底Willis动脉环。
二、临床表现
1.出血症状
（1）发病前有诱因，如：情绪激动、用力、排便、咳嗽等。
（2）发病突然、剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白。
（3）脑膜刺激征：颈部抵抗、克氏征、布氏征、拉赛格征都阳性
2.脑神经损害一侧动眼神经麻痹
3.偏瘫
4.视力视野障碍眼底检查可出现玻璃体膜下出血，只要出现这个，就是蛛网膜下腔出血
三、诊断和鉴别诊断
（1）头部CT显示脑沟、脑池密度增高，题里只要出现脑沟、脑池，说的就是蛛网膜下腔出血。
（2）脑血管造影（DSA）是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段（金标准）
四、治疗原则1.一般治疗急性期绝对卧床，可用止血剂，止痛剂及脱水剂
2.病因治疗开颅动脉瘤夹闭
颅内感染
单纯疱疹病*性脑炎
先有发热、头痛、全身不适、嗜睡，然后出现头痛、呕吐、意识障碍、人格改变和癫痫。
约1/3的病人为首发症状为癫痫
辅助检查：
1.脑脊液压力增高，蛋白轻度增高。白细胞增多（50～）×／L，其中以淋巴细胞为主。脑脊液中单纯疱疹病*IgM抗体每2周以上测定一次。2次以上其抗体滴度增高4倍以上者有诊断意义。
2治疗首选阿昔洛韦
颅内肿瘤
一、颅内肿瘤的分类
这里记住颅内肿瘤最常见的是神经上皮性肿瘤就可以了
其中神经胶质细胞瘤占所有颅内肿瘤的40%--50%
二、一般表现
1.颅内压增高症状颅内肿瘤都会出现
2.定位症状
(1)额叶肿瘤:精神症状，人格改变、记忆力减退
(2)颞叶肿瘤:精神运动性癫痫发作
（3）枕叶肿瘤视野改变
三．诊断首选CT
四、治疗手术切掉
颅内压增高症
一、病因
成人的正常颅内压为70～mmH2O（4.5～15mmHg）；儿童为50～mmH2O。
原因可分为三类：
1.颅内正常的内容物增加如脑体积增加、脑脊液增加、脑血容量增加
2.颅内占位性病变如脑内肿瘤
二、临床表现
头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高三大主征还可以出现意识障碍和生命体征的变化，血压增高、脉压增大、呼吸不规则、体温增高。
上面说的就是库欣三联征：即血压升高、心率减慢、呼吸不规则
三、诊断和一般处理
1.诊断
（1）首选CT
（2）X线片可以看到骨缝分离
（3）腰穿
先了解禁忌症：
①穿刺部位有感染不穿
②容易出血的不穿
③后颅窝有肿瘤可导致脑疝，所以不穿
④休克者不穿
⑤视盘水肿不穿
除了以上其它的都可以腰穿
四、降低颅内压治疗
1.用甘露醇，一般持续7-10天
2.速尿
3.肾上腺皮质激素
4.降温治疗复温时应先逐步撤除冰袋，待体温恢复1-2天后再停降温药（一定要注意不是同时停啊）
5.脑脊液分流术脑室外引流、脑室-腹腔分流目前最为常用。这里注意引流瓶的高度应该在穿刺部位以上15CM处。
脑疝
就是脑组织从高压的地方往低压的地方挤。
病因和分类
（一）病因
1.外伤性颅内血肿
2.脑脓肿3.颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤
4.颅内寄生虫5.医源性因素
（二）分类
1．小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）、
2．枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
3．大脑镰下疝（扣带回疝）
小脑幕切迹疝
一、解剖学基础这里不会考，不写了
二、临床表现
1.颅内压增高剧然头痛、呕吐。
2.意识障碍呈进行性加重
3.瞳孔改变病变同侧瞳孔改变，先缩小后散大，因为早期是动眼神经受刺激，所以瞳孔反射性的缩小，晚期受动眼神经而麻痹，所以散大。
4.肢体运动障碍出现上神经元瘫痪
枕骨大孔疝
临床表现：
枕骨大孔疝要比小脑幕切迹疝严重得多
1.病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直
2.生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。
3.病人早期可突发呼吸骤停而死亡4.瞳孔可忽大忽小（这里注意和小脑幕切迹疝不一样）
脑疝的处理原则及方法
处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，同时手术
处理方法：尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤
1.脱水剂降颅内压：甘露醇是首选的抢救措施
2..侧脑室体个引流（最有效的措施）注意引流过快会引起小脑切迹上疝
帕金森病
帕金森病又名震颤麻痹,是一种黑质纹状体为主的中枢性疾病，以运动减少、肌张力强直、静止性震颤和体位不稳为主要表现。
一、生化改变
1.这里有一个MPTP，一种海洛因类衍生物，注射或长期接触后也能产生跟帕金森一样的症状
2.生化改变：主要是黑质纹状体系统多巴胺能通路损害（简称多巴胺受损）
左旋酪氨酸—酪氨酸羟化酶—左旋多巴—多巴胺脱羧酶—多巴胺—壳核尾状核—调节运动
二、临床表现
1.震颤表现是静止性震颤
2.运动减少表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，手指作精细动作如扣钮、系鞋带等困难；书写时字越写越小，叫小写征。3.强直面肌强直呈面具脸，肢体强直呈现铅管样、齿轮样强直
4.体位不稳以极小的步伐向前冲，越走越快，不能停步或转弯，称“慌张步态”
三、诊断与鉴别诊断
这里记住三大主征就好了：静止性震颤、肌张力强直、运动减少
四、药物治疗原则
这个病没有特效药，我们就是用药控制症状
1.症状轻、年轻的先不用左旋多巴，用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂
2.症状重，老纪大的则要用左旋多巴，从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效
（1）抗胆碱能药物常用药物为安坦，和阿托品的副作用一样，青光眼和前列腺肥大患者禁用
（1）金刚烷胺有肾功能不全、癫痫者禁用
（2）单胺氧化酶抑制剂
（4）多巴制剂美多巴、息宁（息宁效果最好）
（5）多巴胺受体激动剂
（6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂
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