单细胞肺炎克雷伯菌肺炎性坏死性筋膜炎一种 [复制链接]

医院EICU董裕康译

前言

坏死性筋膜炎(NF)或坏死性软组织感染(NSTI)虽然少见，但其严重性在于其潜在的致命性，其特征是皮肤、皮下组织和浅筋膜广泛坏死。N的发病率从英国每10万人0.4例到泰国每10万人15.5例不等。年，Giuliano根据微生物来源将NF分为I型和II型。I型是一种多种微生物感染，包括厌氧和需氧菌的混合感染，II型主要由链球菌或混合与金*色葡萄球菌感染。一些研究后来把弧菌导致的感染分类为为III型。

大多数NF例被认为是多种微生物感染，然而,最近有一项报道单微生物感染导致NF发生，一些研究甚至报告单微生物的NF比多微生物类型更常见。肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae)，早期被认为只是多微生物NF中的一种共致病原，现在正逐渐成为一种单种微生物学。在年最早报道的病例中，肺炎克雷伯菌作为NF的单微生物病因种平均占所有病原体的16%，其极高的死亡率可达60%。本文我们重点从流行病学、病因学、病理生理学、诊断、*性和预后讨论KP-NF临床领域的重要性，同时将其与相关的NF一般特征进行比较(表1)。此外，我们还讨论了多重药耐药感染的流行病学和影响

来源

我们在PubMed中使用关键词肺炎克雷伯菌和坏死性肺炎(筋膜炎或软组织感染)搜索病例报告、病例系列、临床图像和英文报告的综述研究。以NF研究中分离的肺炎克雷伯菌为纳入标准，同时也从选定文献的书目中手工搜索。全世界37项研究共发现71例肺炎克雷伯杆菌坏死性筋膜炎（KP-NF）的单种病例(表2)。一些研究报告了肺炎克雷伯菌在所有NF病例中的百分比，对连续15例临床表现及细菌*力基因的研究，均来自台湾

流行病学

在地域上，报告的病例显示出主要集中在东亚国家。据报道，40例东亚地区的KP-NF病例，中仅台湾就有34例，依次是香港、中国大陆和日本。来自东南亚、南亚和欧洲的病例也有记录。目前西半球国家的KP-NF报道也逐渐升高，值得注意的是，澳大利亚和非洲尚未报告任何病例，这究竟是由于没有发生，还是因为这类病例的报告不足，仍有待确定。

虽然较早的研究没有报道NSTI患者存在年龄和性别偏好，但最近的研究报道主要发生在男性居多和平均年龄为62岁的患者。在本综述中记录的所有KP-NF病例中，75%也发生在男性，而在所有年龄组中均有报道，平均年龄为58岁，其中77%的病例发生在50岁以上的患者中。免疫缺陷和一些合并症的存在可能是导致老年人易感的因素，也有10天大的新生儿和7岁儿童的个案报道。虽然KP-NF可以发生在身体的任何部位，但它最常发生在下肢，然后是上肢、颈部和会阴。

病因和诱发因素

与20-50%的存在特发性病因的NSTI报道相比，KP-NF始终存在潜在诱发因素。到目前为止，仅报道了一例未发现诱发因素的病例，大部分的KP-NF发生在宿主免疫功能低下的患者，遗传因素也被认为在易感因素中起着一定的作用。

糖尿病是最常见的免疫缺陷状态，使患者容易受到所有坏死性感染。单细胞肺炎克雷伯菌导致的NF与糖尿病密切相关，然而，事实并非如此，因为糖尿病相关坏死性筋膜炎的病例[中多种微生物感染占多数。糖尿病单独或与其他疾病共同存在，在KP-NF的文献中约76%病例均共同存在有糖尿病，其他的合并症包括有慢性肝病、胰腺炎、酒精中*、心血管疾病(高血压、充血性心力衰竭、左心室肥厚、心肌病等)、坏疽性胆囊炎、中风、肾病综合征、肾功能不全、强直性脊柱炎、痛风、周围血管疾病、地中海贫血、肺气肿、自发性细菌性腹膜炎、营养不良、尿路感染(UTI)、急性扁桃体炎。糖尿病患者存在下肢感染的易感性可能也是导致KP-NF常发生在下肢部位的原因。来自东亚和东南亚地区的KP-NF病例主要发生在糖尿病患者中，而来自西欧和欧洲地区的病例数量与非糖尿病患者相当，其中更令人惊讶的是，这些地域中许多已知有大量糖尿病患者关于KP-NK的报告的病例为零或极少。

慢性肝病，尤其是肝硬化，是非糖尿病患者和糖尿病患者中与这种感染相关的另一个主要危险因素。研究表明，肝硬化患者肝网状内皮功能受损，可通过肠道-门静脉途径导致细菌播散和坏死性感染，从而触发肠道肺炎克雷伯菌进入全身循环。此外，由下肢慢性水肿引起的轻微创伤直接感染可能是另一种原因

糖皮质激素是另一个危险因素。在接受化疗(硼替佐米和氮胞苷)和放疗后出现KP-NF也有报道。免疫抑制使用和静脉注射导致皮肤破溃也可能是原因之一。

由于它在东方占主导地位，来自这些国家的人或最近去过东方国家旅行的人被认为更容易感染KP-NF，其原因可能是宿主的遗传易感性或肺炎克雷伯菌的地理分布。一些学者猜想亚洲人到美洲的旅行和迁移导致了细菌菌株的定植，由此可以解释部分西方病例中也有发病近期无亚洲旅游史的患者，但由于迄今没有证据，这些解释仍然没有定论，需要进一步的研究。

近期外科手术、器械和静脉注射/器械将细菌注入皮下间隙，导致皮肤连续性中断，从而导致KP-NF的产生。虽然在一般的NSTI中是一个独立的诱发因素，但正如上文所强调的，皮肤破裂只在免疫力低下的患者中导致KP-NF。目前一项研究表明了KP-NF病因中细菌可通过食物传播，但还没有定论。

致病机理

肺炎克雷伯菌以其较强侵袭力而闻名，它会迅速蔓延到邻近的身体部位，甚至远处的部位。通常在NSTIs中，外部创伤或从浅表部位直接接种会开启病程的发展，然而，病菌的接种可通过两种方式发生:通过细菌直接侵入皮下组织，或是更常见的通过血源途径。血源性传播可能是由原发性感染灶(如远处肝脓肿)的细菌转移侵袭引起的，或由免疫抑制状态(如肝硬化)加速的肠道细菌进入循环引起的。NF与内源性眼内炎、尿路感染、气肿性膀胱炎、感染性关节炎、大叶性肺炎、Lemierre综合征和气肿性肾盂肾炎有关。此外，远处脓肿(最常见的是肝，其次是肾、脑、胰腺、肺和腹腔内)可能与感染或转移性传播同时发生

临床特点

疼痛、肿胀、红斑和压痛是NSTI的早期和非特异性特征，但在蜂窝组织炎、脓疱、丹*和早期脓肿中，这些症状也有不同程度的表现。更特殊的特征(出现在NF的相对较晚的阶段)，如捻发音、大疱、皮肤坏死、抗生素治疗后仍快速进展、严重脓*症或感染性休克，有助于NF从这些情况中区分出来。然而，只有10-40%的NSTIs表现出这些相对特殊的特征，因此NF的诊断需要较高的可疑指数。宫颈坏死性筋膜炎也可表现为呼吸困难和吞咽困难。

相比较而言，KP-NF通常是一种更为严重和复杂的形式，在NSTIs的后期发展非常迅速，患者甚至可能出现严重的脓*症。一旦开始便迅速传播，并逐步波及多个身体部位。在创伤弧菌、嗜水气单胞菌、大肠杆菌等革兰氏阴性菌和糖尿病患者金*色葡萄球菌引起的NSTIs中也存在与KP-NF难以区分的暴发性临床病程。有研究表明，革兰氏阴性菌引起的NF主要发生在免疫功能低下的患者中，与革兰氏阳性菌引起的NF相比，病程更快、病程更猛烈、死亡率更高。对于这些生物体之间的临床差异,只进行了很少的比较研究在此基础上,一些线索可能会有所帮助,如与海水/生海鲜的接触史和淡水生物导致的裂伤分别有利于弧菌和气单胞菌的病原学;而Klebsiella和大肠杆菌是产气微生物,临床上出现捻发音(虽然在%的病例中没有发现)有利于肺炎克雷菌性坏死性筋膜炎或大肠杆菌性坏死性筋膜炎病因学的区分，进一步的研究将有助于明确其鉴别特征,以便更好地进行临床诊断

诊断

在实验室和影像学辅助检查下，手术探查仍然是诊断NSTI的主要方法。即使在30%的KP-NF病例中CT和MRI等影像学检查显示皮下气体，但有助于区分克雷伯氏菌病因与其他暴发性NF病因(弧菌、气单胞菌、金*色葡萄球菌)。

从组织/伤口培养物中分离出肺炎克雷伯菌，可以证实细菌的病原学。通常在这种快速进展的感染病变中从术中样本，伤口/脓液培养可以显着节省时间。血培养阳性是常见的(约60%的病例)，有些病例(10%)甚至可能显示血培养阳性与伤口/组织培养阴性。

*力因子和易感形态

肺炎克雷伯氏菌菌株的*力与几个因素有关，如K1或K2荚膜血清型，当接种环轻触血琼脂平板上菌落向外牵拉超过5mm的拉丝形成、高粘液相关基因Rmpa的存在和铁载体相关基因，铁载体中的需氧菌素，耶尔森杆菌素和其他质粒编码的铁蛋白可提示高粘液性类型的存在。K1血型在东亚更为普遍，而K2在西方占主导地位。

文献中记载的KP-NF的抗生素敏感性数据不足，因此很难推断。在现有数据中(表3)，分离的肺炎克雷伯菌菌株对第二代和第三代头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类和碳青霉烯类药物最为敏感。这可能有助于临床医生在出现严重症状(如KP-NF)的NSTI病例中启动适当的革兰氏阴性抗菌药物以覆盖病原体。哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的敏感性报道不足。值得注意的是，最初对第一代/第二代头孢菌素和喹诺酮类药物敏感的分离的菌株可能在临床过程中对这些药物产生耐药性。因此，可能需要对分离物进行重复测试，另外抗生素交叉耐药性也有报道。

某些研究表明，肺炎克雷伯氏菌高粘滞菌株对大多数药物敏感，然而，由于报道的研究数量有限，这一推断仍然没有得到证实

治疗和预后

紧急的外科手术探查，清创和筋膜切开术，彻底清除坏死组织是未来恢复的关键。由于其手术创伤性，大多数KP-NF病例即使在敏感性结果出来后，仍使用广谱抗菌药物如第三代和第四代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素和氨基糖苷类药物进行治疗。一般来说，NSTI的死亡率从20%到60%不等，紧急干预措施能将死亡率降低到12%。相比之下，KP-NF即使在适当的手术干预后，其预后也不佳，死亡率高达40%左右。感染性休克是最常见的死亡原因，其次是DIC、肝功能衰竭、肾功能衰竭和多器官功能障碍，非糖尿病性KP-NF的死亡率更高(69%)

院内感染

虽然大多数报道的KP-NF是社区获得的(78%)，但医院获得的病例也在增加。医院内KP-NF的死亡率很高，约为70%。器械、近期外科手术(尤其是肝移植，可能因为这也包括其他诱发因素)、血管内插管、化疗或放疗、糖皮质激素的医院KP-NF的重要危险因素。有意思的是，在非糖尿病患者中报道的此类病例更多。临床病程可能会更快，在使用器械数小时内发病，一旦确定，细菌直接传播方式导致感染进展迅速更为常见。虽然菌血症发生率很高(60%)，但通过转移形成远处脓肿的报道尚未见。抗生素敏感模式可能与社区获得的病例相同，也可能表现出广谱的B-内酰胺酶多重药耐药性和耐碳青霉烯。根据年1月世界卫生组织的一份报告，肺炎克雷伯菌的耐药性呈高且进一步上升的趋势，在KP-NF中可能出现更多的多药耐药菌株，需要碳青霉烯类药物来进行医疗管理。

总结

肺炎克雷伯菌是目前世界范围内单细胞NF的重要病因。它总是与潜在的易感因素一起发生，具有快速和严重的病程、多病灶传播的倾向、高死亡率和重要临床影响。为了更好地预防和治疗这种危及生命的感染，需要对其进行进一步的研究

建议

基于我们在综述中强调的事实，我们建议以下几点/p>

1.临床医生必须了解KP-NF及其关键特征。

2．应鼓励对KP-NF特别是院内感染进行精心设计的综合研究，以便更好地了解其流行病学、病理生理学、管理策略和预后因素。

3.应充分报道KP-NF研究中的抗生素敏感性，以帮助提取有用的数据并指导制定最佳管理策略。

4.在评估NSTI时应更加重视及时的微生物检查。

5.在NSTI的微生物分类中，应将肺炎克雷伯菌与创伤弧菌、嗜水气单胞菌分别作为单一暴发型微生物进行分类。

附：收治肺炎克雷伯菌下肢感染一例（医院EICU）

男，41岁

左下肢肿胀13天，加重伴意识障碍3天

易患因素：糖尿病

左侧大腿MRI：左侧大腿、臀部及髋部周围软组织弥漫性肿胀，其内积液/脓，其间多发更低信号灶，疑积气

急诊左大腿切开引流清创、减压+VSD引流术，术中见大量粘稠液化样组织脓紫黑性液体流出、大量气泡冒出，见股内侧肌部分液化坏死、股中间肌部分液化坏死、股外侧肌大部分液化坏死、股直肌部分液化坏死、股中间肌部分液化坏死，肌间隙内气泡溢出，异味明显，术中见大量粘稠液化样组织脓紫黑性液体流出、大量气泡冒出，异味明显。

第三次清创

多次取伤口分泌物及血培养均提示同种细菌-肺炎克雷伯亚种

结局：感染性休克死亡