腰椎穿刺术是主要用于神经系统疾病诊断、有时作为疾病治疗的操作方法。
操作的主要目的是测定蛛网膜下降的压力，搜集脑脊液（CSF）样本，进行生物化学、微生物学和细胞学分析。
一、适应证（一）诊断
1.检查脑脊液性质，用于疾病鉴别诊断（如感染性、炎症性或肿瘤性中枢神经系统疾病），尤其在疑似脑膜炎的鉴别诊断中颇为关键。
2.蛛网膜下腔出血（SAH）
首选诊断方法为颅脑CT，CT假阴性时选择腰穿。
3.颅内压测量（必要时行脑脊液动力学检查，如奎肯试验）。
4.寻找特殊病原体、抗体或特殊细胞（结核、HIV、梅*、癌胚抗原、肿瘤细胞等）。
5.造影检查
空气造影（现已废用）；椎管造影（向脊髓蛛网膜下腔注入造影剂、放射性核素等）。
（二）治疗
1.向脊髓蛛网膜下腔注入麻醉剂或治疗药物。
2.抽取脑脊液，降低颅内压。
3.脑脊液置换治疗。
4.协助确定中风治疗方案
脑脊液为血性时不能采取抗凝疗法。
二、禁忌证（一）一般禁忌证
1.患者处于休克、衰竭或濒危状态。
2.患者因各种原因难以配合腰穿检查需要的特殊体位。
3.穿刺部位有局灶性感染或压疮。
4.有凝血障碍者，尤其是血小板（PLT）＜/mm3时。
（二）专科禁忌证
1.有肥大性脊柱炎病、以往做过脊椎椎板融合术、各种原因引起的脊髓蛛网膜炎不适宜行腰椎穿刺术者。
2.颅内占位病变引起高颅压（尤其有脑疝先兆或急性颅压增高者），或后颅凹占位性病变。
三、术前准备（一）术前医患沟通
向患者及家属解释腰椎穿刺术操作的原因、原理、过程、注意事项及可能的危险，取得患者的同意和支持，并尽量消除患者的恐惧和担忧。同时须签署腰椎穿刺术的《知情同意书》。
（二）患者准备
嘱咐患者排尿排便，并在操作过程中保持安静。患者焦躁不安时可给予5～10mg安定口服镇静。必要时操作前行头颅CT检查。
（三）医生准备
穿戴好衣帽口罩，清洁洗手。核对患者信息。
（四）器材准备
1.消*用品、无菌手套、消*纱布、固定用胶布、标记用物（龙胆紫或记号笔）。
2.麻醉剂急救药品
2%利多卡因、肾上腺素。
3.腰穿包5ml针管、洞巾、穿刺针、测压管、三通管、标本瓶（若干）。五、操作方法及步骤（一）摆好体位
腰穿体位及消*范围见图。
1.嘱患者侧卧于硬板床上，头位最好在术者左侧，脊柱与床面平行，背部垂直于床面并尽量靠近术者。患者曲颈抱膝以增加脊柱前屈、拉开椎间隙。
2.必要时，可请助手站在术者对侧，并帮助患者进一步曲颈、屈膝并固定体位。
3.操作者可调整床面或座椅高度以方便操作。
（二）定位穿刺点1.利用骨性标志确定穿刺部位
后正中线与髂嵴连线交点为L4，穿刺点可选择L3/4、L4/5或L5/S1（幼儿）椎间隙。
2.用指甲、龙胆紫或标记笔标明穿刺点。
（三）消*、检查器械、铺巾
1.以穿刺点为中心、用络合碘以同心圆方式由内向外消*，消*范围直径15cm。
2.打开穿刺包，戴无菌手套。
3.检查腰穿包内器物是否齐全、有无差损，尤其是穿刺针是否通畅、有无倒刺。
4.铺无菌洞巾。
（四）局部麻醉
1.用2%利多卡因约2ml从穿刺点下一腰椎的上缘进针。
2.先做皮内、皮下浸润麻醉，然后逐层麻醉至韧带，进针时间断回抽以避开血管。
（五）穿刺
1.左手拇指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（针芯完全置入），针尖斜面朝上，从穿刺点下一腰椎的上缘进针；针轴与背平面横轴垂直、针尾向背平面尾端略倾斜10°～15°（针尖瞄向肚脐），逐层缓慢刺入、均匀用力。
2.缓慢刺入韧带时可感受一定的阻力，当阻力突然降低时，提示穿刺针已进入蛛网膜下腔。
3.操作时注意患者情况，下肢出现麻木与刺痛感时需停止进针。
（六）测压
测压力及收集样本见图。
1.缓慢抽出针芯，可见脑脊液流/滴出，此时送回针芯，嘱患者伸直头及下肢、放松并均匀呼吸。
2.缓慢拔出针芯，接上测压力管测压。
3.脑脊液在玻璃管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。
（七）脑脊液动力学测定1.压腹试验
用手压患者腹部使腹压增加，10s后放松，每隔10s记录脑脊液上升数值及下降数值，直到恢复初压并稳定30s不变时为止。
2.压颈试验
压颈试验(Queckenstedttest)采用儿童血压计，将袖带包裹患者颈部，然后充气加压至20mmHg，10s后放松，按照压腹试验的办法记录脑脊液压力变化数值，到稳定不变30s为止；再逐次加压至40mmHg及60mmHg并记录各次数值。有阻塞情况时可加压至80mmHg，但不能高于此数（以免动脉血流受阻）。放出需要的脑脊液后需要记录最终压力（即终压）。
3.脑脊液动力学测定结果
(1)正常无梗阻。
(2)部分阻塞。
(3)完全阻塞。
（八）脑脊液样本收集
1.为避免浪费脑脊液，尽量使用三通管并在测压后收集测压管中的脑脊液，注意观察脑脊液的性状。
2.根据临床情况收集标本，每个标本瓶中一般收集10滴（2ml）左右脑脊液；需行脑脊液细胞学检查是，样本量一般在4ml左右为宜。
3.推荐的标本收集顺序
生化、常规、病原学（如需做培养，应采用无菌操作法留取样本）检查。
（九）椎管内治疗（必要时）
如进行中枢神经系统白血病化疗、中枢神经系统严重感染的抗生素治疗时，应先抽出与治疗药物等容积的脑脊液，然后将药物缓慢椎管内注射，并边推进边回抽（用脑脊液不断稀释药物浓度）。
（十）包扎、标本送检及术后处置
1.完全送回针芯，调整针尖斜面向上，轻缓拔出穿刺针，隔纱布按压1min，消*后盖纱布并用胶布固定。
2.所留取标本原则上应在1h内送检。
3.术后叮嘱患者去枕平卧4～6h（如能俯卧3h则更有利于穿刺孔闭合）、多饮水。
4.清理穿刺场所及用物，书写腰椎穿刺记录。
5.仔细观察患者情况包括意识、瞳孔大小、体温、血压、肢体麻木刺痛感等。
六、不良反应及处理（一）腰穿后头痛（最常见的并发症）1.病理生理机制
脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔外漏造成颅内压降低，由三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织牵拉、移位引起头痛。
2.临床表现
头痛在穿刺后1～7日出现，最长可达两周（通常发生在腰穿后24～48h，72%的头痛会在7天内消失）。头痛在平卧时缓解，坐位或立位时有头部胀痛及恶心感。可伴有恶心、呕吐、耳鸣等症状。
3.影响因素及预防措施
坐位比卧位穿刺多见，穿刺针越粗头痛越多见。穿刺损伤使脑脊液外漏增加（如穿刺针斜面切断硬膜囊纤维、多次穿刺等）头痛也易发生。大量引流/放液及穿刺后立即活动均可引起低颅性头痛。避免上述情况多可减少腰穿后头痛的发生。
4.治疗
①轻度及中度头痛：卧床休息多可缓解。②严重头痛（并持续24h以上）：除卧床休息外，可采用含咖啡因的止痛药或硬膜外血封(epiduralbloodpatch)治疗（图1-10-11）——麻醉师将10～30ml患者自体血液注入硬膜外腔，凝结的血液会封闭漏口；患者卧床1～2h后即可活动。
（二）脑疝（最危险的并发症）1.病理生理机制
颅内压增高或颅后窝占位性病变时，在枕骨大孔形成一个压力锥区；腰穿后脊髓蛛网膜下腔内压力降低，可能导致小脑蚓部组织嵌入枕大孔内形成小脑扁桃体疝；有的幕上局灶占位性病变患者，腰穿后可能诱发天幕疝。
2.临床表现
枕骨大孔疝可以引起意识障碍、呼吸骤停死亡；天幕疝可使原有症状加重。
3.预防措施
①对怀疑有高颅压的患者，如果必须做腰穿明确诊断时，腰穿前应先使用脱水剂。②腰穿过程中测压力超过mmH2O且排除原发性高颅压时可按以下方法处理：患者去枕平卧，抬高床头，在20min内按1g/kg体重输入20%甘露醇，并安排CT检查。③颅内压增高患者不宜放脑脊液，应尽量采集测压管内脑脊液进行附注检查。
（三）蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿1.病理生理机制
一般腰穿有创伤性出血时，大都是刺破蛛网膜或硬膜的静脉，出血量少而不引起临床症状。偶尔刺伤较大的血管（如马尾的根血管）可能产生较大量出血，类似原发性蛛网膜下腔出血。
2.临床表现
脑膜刺激征阳性。如果患者主诉背部剧烈性疼痛，迅速出现截瘫时提示有硬脊膜下血肿可能。复查腰穿时，脑脊液呈*色且细胞增多。
3.预防及治疗
①血小板计数低于20×/L时，则应先输入血小板后再进行腰穿（穿刺针用22号）。使用肝素患者需用鱼精蛋白，使用华法林患者需用维生素K或新鲜血浆纠正凝血障碍后方可进行腰穿。腰穿后1h后方可进行抗凝治疗。②硬膜下血肿根据患者情况及具体条件进行检查及手术清除血肿。
（四）更多腰穿后并发症1.虚性脑膜炎
腰穿后出现头痛、脑膜刺激征（颈强直，kernig征阳性）且不伴发热时，应考虑虚性脑膜炎可能。脑脊液复查可以发现轻度细胞增加及蛋白质含量增高，一般对症处理后多在1～2周内症状消失。
2.腰背痛及根痛
所有脊椎的纵行韧带均为头尾方向，穿刺时针孔斜面应与纵行韧带平行，若针孔斜面与韧带成垂直方向则可切断韧带的纵行纤维（图1-10-12），使韧带失去正常张力从而产生腰背酸痛，甚至可持续数月之久；韧带纤维被切断后穿刺孔不易闭合，也容易引起脑脊液外渗，产生低压性头痛。比较少见的是穿刺针刺入椎间盘的纤维囊内，甚至刺入髓核内使胶状物质流入脑脊液内。
3.感染
未经严格消*或未严格遵循操作中的无菌原则，均可能引起各种感染，包括脊柱骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿和细菌性脑膜炎。急性白血病和血循环内大量幼稚细胞时，腰穿可能将白血病性白细胞带入脑脊液内引起白血病性脑病。
4.植入性表皮样肿瘤及神经根的带出
用无针芯的穿刺针穿刺时，有可能将表皮栓子带入蛛网膜下腔内，数年后可能发展成一个缓慢生长的植入性表皮样肿瘤。无针芯针管撤出时可能吸入一些神经根纤维，或者在插入针芯时把神经根纤维夹入针管内，带出到硬膜外腔，引起疼痛，有时甚至要用椎板切除术将神经根退回到蛛网膜下腔内。
5.鞘内引入异物或药物造成的并发症
异物包括滑石粉、乙醇、棉花纤维、皮肤消*剂，甚至较高浓度的普鲁卡因等。①急性化学性脑膜炎；通常在穿刺后24h内发生，临床表现类似细菌性脑膜炎，脑脊液中白细胞（特别是噬酸性粒细胞增多）增多（与细菌性脑膜炎不同）、蛋白质含量增高、糖含量正常或降低，全部征象在数天内消失。②慢性粘连性蛛网膜炎：最常见于出血情况下的椎管造影，易引起慢性脊膜炎而造成蛛网膜粘连，最终产生脊髓腔阻塞、瘢痕性束带、缺血性神经根病变及脊髓病变。临床表现为缓慢进行性轻截瘫、感觉减退或消失、神经根痛及括肌障碍。③惊厥发作：药物产生刺激作用时可引起惊厥发作。④使原来存在的神经系统疾病加重：在化学性炎症作用下，有病变的脊髓更容易受损伤。
6.造影剂注入硬膜外腔
首次腰穿后脑脊液外漏到硬膜外腔，其量有时可达10ml左右；如第二次腰穿时间距离较近，可能穿刺到该处取得积聚在此的脑脊液而误认为已进蛛网膜下腔内，以致将造影剂注射入硬膜外腔，从而造成神经根粘连并引起疼痛。
7.复视
比较少见，多在腰穿后几天内出现，数日或数周后部分或完全恢复。脑脊液持续由硬膜穿孔外漏使颅内压降低，展神经在颞骨的岩嵴上被牵拉或移位，造成单侧或双侧展神经麻痹，伴腰穿后头痛。
七、操作记录的书写
操作完成后，应及时在病历中书写操作记录，要素包括：
1.操作时间。
2.患者体位。
3.穿刺部位的选择及定位。
4.消*及麻醉（包括麻醉药品名称、浸润麻醉范围或层次）。
5.穿刺过程描述（包括且不仅限于：尝试次数、穿刺位置和方向、脑脊液压力、脑脊液、性状、留取样本量、送检项目，穿刺点是否有渗液出血等。如需鞘内注药则包括药品名称及剂量）。
6.患者术中及术后一般情况。
7.术后护理及医嘱（包括脑脊液标本的处理）。
八、结果判读（一）脑脊液压力
正常脑值参阅“操作方法及步骤中”的“压力”检查部分。
1.压力增高
任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可增高。
2.压力降低
见于脑脊液循环阻塞或分泌减少时。
（二）外观
正常为无色透明水样液体。
1.脑脊液透明度的改变
红细胞增多、白细胞增多、化脓性脑膜炎可致不同程度的浑浊。脑脊液还可呈油性乳状液、甘油样黏滞状态、黏滞度增高、形成凝块或薄膜，甚至出现Froin综合征。
2.脑脊液颜色的改变
脑脊液因蛋白质含量不同可呈淡*色或*色；因其余因素还可呈橘红色、淡至深褐色、深*色和茶褐色。
3.血性脑脊液的鉴别诊断见表。
（三）脑脊液生化检查1.蛋白质
出血、占位性病变、炎症、蛛网膜粘连等均可使蛋白质含量增高。
2.糖
糖尿病或注射葡萄糖后可以增高，结核性脑膜炎糖含量降低，化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、癌性脑膜炎时可显著降低至1.0mmol/L（20mg/ml）或更低。
3.氯化物
各种脑膜炎（化脓性、细菌性或真菌性）均可使脑脊液氯化物含量降低。全身性疾病、进食量减少等使血电解质降低时，氯化物亦随之降低。
（四）脑脊液细胞学检查1.意义
(1)根据细胞类型、计数和形态协助诊断中枢神经系统疾病；
(2)了解中枢神经系统疾病演进及转归；
(3)抉择有效治疗药物和决定治疗方案（如白血病）；
(4)研究中枢神经系统免疫功能。
2.正常脑脊液细胞成分
细胞总数在脑室内为（0～5）×/L，腰池中为（5～10）×/L。白细胞计数分别达到（10～50）×/L、（50～）×/L和×/L以上时，分别为轻度增高、中度增高和显著增高。白细胞分类时一般主要是淋巴细胞（占60%～80%）。白细胞增高多见于各种颅内感染（颅内结核感染时，急性期以中性粒细胞增高为主、慢性期以单核细胞增高为主）、寄生虫病（嗜酸粒细胞增多）和肿瘤（单核细胞轻度增高）。
（五）脑脊液的特殊检查1.细菌学检查
涂片、培养及动物接种等方法有助查明致病菌、决定治疗方案。如隐球菌或白色念珠菌可用印度墨汁染色及暗光检查，流行性脑膜炎可在脑脊液涂片上找到Gram阴性双球菌，抗酸染色能够检测出结核杆菌等。
2.蛋白电泳
如恶性脑肿瘤患者中γ球蛋白明显增高等。
3.免疫学检测
用于检测淋巴细胞亚群、脑脊液细胞学检测、各种免疫球蛋白的定性和定量检测等。
腰椎穿刺术是主要用于神经系统疾病诊断、有时作为疾病治疗的操作方法。操作的主要目的是测定蛛网膜下降的压力，搜集脑脊液样本，进行生物化学，微生物学和细胞学分析。
适应证：①疑诊CNS感染；②疑诊SAH；③椎管内治疗；④其它。
禁忌证：绝对禁忌症——穿刺局部有感染灶以及存在颅内幕上和幕下颅压的压力差；相对禁忌症——颅内压增高，凝血障碍，脑脓肿。
操作前准备：①评估患者；②医患沟通并签署知情同意书；③物品准备。
腰椎穿刺操作要点：
1.止痛和镇静。
2.体位和定位穿刺点
侧卧位或坐位。选择L3～L4以及上、下两个椎间隙中最宽的一个定位穿刺点。
3.消*铺巾
以穿刺点为圆心清洁消*皮肤，范围至少包含上、下两个椎间隙。然后在患者身体下方铺消*巾，背部铺洞巾。
4.局部麻醉
选用2%利多卡因垂直进针注射麻药，避免药物进入血管，进针深度约几厘米。
5.穿刺步骤
选择20或22号穿刺针，左手大拇指固定皮肤，侧卧位穿刺时针尖斜面向上并朝头部方向指向肚脐缓慢平稳进针。一般在刺破硬脊膜时有明显突破感，或进针深度大约4～5cm时可见脑脊液外溢。若此时无脑脊液外溢，则需送回针芯进针或退针几毫米，反复尝试直至脑脊液滴出。
6.进行检测
接合测压管与外套针接口，使患者下肢伸直并放松，记录液平面读数。搜集脑脊液样本(每管至少10滴)。如果可能，最好将测压管中脑脊液搜集到第一根样本管。如果脑脊液滴速太慢，可嘱患者咳嗽或屈曲，或请住手压腹，或将外套针旋转90°使针尖斜面朝向头部以增加滴速。
7.拔针包扎
送回针芯并拔出穿刺针，穿刺点局部消*，局部敷料包扎并使患者仰卧。
常见并发症：①腰穿后头痛；②感染；③出血；④下肢麻木或疼痛；⑤腰穿后脑疝。
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