从小，老师就教育我们，劳动最光荣。于是，作为广州城镇职工一员的我们，每个月都按时缴纳一定金额的职工社会医疗保险保费。俗称五险一金中的医疗险。
谈起保险保障，社保医保是一个绕不去的话题。是工薪一族最基本的保障。
但是，光有社保够不够呢？
就像一千个读者，就有一千个哈姆雷特。
有的朋友说，够了！上次我在XX医院做了一个XX切除手术，医保差不多都报完了，自己只掏了一点点的费用，感谢买了社保的自己！
有的说，不够不够，上次我亲戚做了一个XX移植手术，花了不少钱，社保才报了一点点，大部分费用都是自己掏的！
其实，关于社保医保够不够的问题，得取决于生了什么病，选择了什么样的药物，及什么样的诊疗项目。
比如上两个月，因颈椎病，去医院康复科做了一些理疗。由于康复科的理疗绝大部分都属于甲类诊疗项目，刚好此次医生开的诊疗项目全是甲类，按照普通门诊报销比例，未经医院就诊，报销比例为45%，经转诊的话，报销比例55%。（当然我不会为了多10%的医院一趟求转诊。）所以从下图可以看到，此次就诊的报销比例是相当高的。当然为什么金额不是简单的.94*0.45=.27呢？
因为对于广州城镇职工，月度最高报销只有元/人，我的当月的额度只剩.34了，所以本次统筹最多只能报销.34元。当天自己刷卡花了.6元。
社保统筹不够用，没关系，用了社保医保，别忘了，我还有公司给员工买的补充商业医疗险可以报销的，报销范围是社保医保目录范围内的费用。前面说到，由于该次就诊项目全部为甲类诊疗项目，于是，感谢老东家，我的员工补充商业医疗保险把我剩下的费用全给报了。也感谢老天爷，自己目前足够幸运，以上只是小病小痛，不是伤筋动骨的大病。
那社保，加公司给员工的福利，补充商业医疗险，够了吗？
仍然是那句，得取决于生了什么病，选择了什么药物或医疗耗材，什么样的诊疗项目。
我从事保险理赔相关工作多年了。这些年来有一个让我印象深刻的案件。是一个重度肺感染的病人，三十来岁的年轻人，医院ICU住院长达一两个月，医疗费用总额高达多万。医保已经报销到最高额度40多万了，我接到案子的时候，该次住院还有多万的费用还未报销。下面是该类疾病的住院费用清单一瞥（涉及商业保密原则，图片是网络上寻得）。实际费用只会远远比图片上得高，而不比图片上得低。
我们看上图，显而易见，甲类项目的平均价格最低，乙类比甲类稍高，所以以医保才能把这些耗材/诊疗项目纳入社保医保可统筹范围。我们再看看丙类耗材/诊疗项目的费用，丙类是全自费项目，当时我的心情是，心里暗暗祈祷这个病人已经购买了足够的商业医疗保险。但是很遗憾，他并没有。如果有的话，多万的资金缺口，该往他自己购买的一两百万以上额度的商业医疗保险方向报销去了，轮不到我了解这个案件。此案以后，深刻的认识到，家里没矿，真的不敢不买商业医疗保险啊。
下面从广州医保局等官方网站查找到的医保目录等级分类跟大家分享一下。（仅包括药物及诊疗项目，耗材的目录太多，变化大，暂不列举）。
目前，广州城镇职工医保目录里的药品种类大约1万七千多种药物，其中甲类药物有种，乙类（即需要个人先行自付5%的金额后，剩下的费用才进入医保统筹范围）种，全自费药品种类种。相关比例，下图一目了然。
诊疗项目目前大约有五千多种。其中甲类种，乙类种（根据不同的诊疗项目，由患者先行自付10%，15%，或20%），全自费项目种。相关占比如下图所示。
然而，各分类占比是不够说明问题的，病患个体差异大，我们无法选择会不会生病，生病的话，无法选择生什么病。比如A做了个扁桃体切除术，该诊疗项目为甲类，且该手术价格也不高，社保统筹完后，如果公司有员工补充的商业医疗保险，剩下的费用还可以继续报（当然能报多少视福利计划条款而定）。B很不幸，需要做肺移植术，医保目录上是全自费的，做一个肺移植手术，前前后后估计至少几十万，这些费用不仅不纳入社保医保统筹，甚至大多数的普通员工商业补充医疗保险，也无法涵盖这些费用。
广州城镇职工全自费药品一万多种，本文无法穷举，如下是选列的一些自费药品项目：
如下是一些自费的诊疗项目的部分选列：
自费诊疗项目大约成千种，相关的出现最多的大类有：1.重大器官移植手术（如肺移植、小肠移植、肝移植等，所有的重疾险里重疾种类都有“重大器官移植手术”这一类，是有道理的）；2.整容类项目；3.口腔科的大部分项目；4.关于生育的部分项目；5.精神科治疗的部分项目；等等。以上排名不分先后。
以上是关于广州城镇职工医保目录的一篇短文。由此可见，社保医保的保障是最基础层面的，保障水平有限，大量自费药品、诊疗项目无法通过医保报销。《流感下的北京中年》、《我不是药神》，一个个案例举不胜举。一定的商业补充医疗十分必要。建立多层次的医疗保障体系，依然任重道远。
许彩霞
明亚保险经纪人
和睦家医疗集团商务部五年工作经验
中意人寿理赔岗一年工作经验
精通中高端医疗保险，拥有医学、保险学、统计学及经济学知识背景及大量实战工作心得体会
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