导读
临床上的坑，防不胜防！
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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术后发生脑梗、心梗的案例，本栏目早已屡见不鲜，但是本周的案例绝对值得各位脉友仔细斟酌。
医方的真诚十问，鉴定人的“灵*”回复（回怼）让老刘“茅塞顿开”，原来我们对于核心制度的理解是存在“偏差”的。
案件回顾
患者，老年男性，67岁，因右侧腹股沟包块4年，疼痛2小时，于年1月9日就诊医院，后住院治疗。既往高血压病史20年，脑梗死病史5年。入院诊断：单侧嵌顿性腹股沟疝，高血压3级，陈旧性脑梗死，前列腺术后。
1月14日行单侧腹股沟疝修补术+睾丸鞘膜积液切除术。1月15日凌晨2时患者突发意识不清，呼之不应。请神经内科急会诊，完善头部CT检查，考虑脑梗死。与患者家属沟通征得同意后予以溶栓治疗。
会诊记录记载：处置：患者目前诊断急性脑梗死，与疝外科专科医师沟通病人如行静脉溶栓，手术部位出血风险较小。经与家属反复确认病史后，建议行静脉溶栓治疗，用药前充分向患者及家属交待病情，告知静脉溶栓的适应症、禁忌症及风险，患者及家属同意静脉溶栓治疗并签署知情同意书……年1月31日出院，出院医嘱，注意休息，避免受凉、感冒，加强营养；全休一周，一月后门诊复查；避免重体力活动；继续口服降压药，检测血压；继续口服波利维；医院行进一步康复治疗，神经内科随诊，疝外科随诊。医院进行康复治疗，经治疗患者仍遗留右侧肢瘫。
患者认为医方作为专业人员，未尽到注意义务，因疏忽大意、诊疗的缺漏、术前准备的不充分，必要的处理未进行造成患者术后出现脑梗死，并未给与正确处理造成患者的重大残疾。在整个诊疗过程中违反《侵权责任法》、违反十八项核心制度中的多项核心制度，造成患者严重残疾。
医方的行为与患者的重大残疾有直接因果关系，并应该承担全部责任。患者将医方诉至法院，要求赔偿患者各项损失，共计元。包括：（1）残疾赔偿金：元、（2）辅助器具费：元（其中包括：Ⅰ、矫形器总计：元。Ⅱ、日常护理耗材：元。Ⅲ、日常生活用用具总计：元。）（3）医药费、住院伙食补助费：元、（4）护理费及鉴定后护理费：元、（5）精神损害赔偿金:元、（6）营养费：元、（7）交通费：元、（8）康复期间的康复器械、住院期间在外购买的药费：总计元、（9）司法鉴定费：元、（10）律师费：元、（11）住宿费：元。另外，要求医方承担本案全部诉讼费用。
法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明：
（一）医方在对患者诊疗行为的评价：
1.患者1月14日经知情告知后局麻强化下行单侧腹股沟疝修补术+睾丸鞘膜积液切除术，手术顺利，术后安返病房。患者诊断明确，有手术治疗指征，无手术禁忌症，医方上述诊疗过程符合诊疗规范。
2.患者术后血压波动，医方未及时请相关科室会诊，存在不足。患者诊断脑梗后，神经内科会诊建议溶栓治疗，但未对神经功能缺损程度进行评价；同时医方溶栓治疗过程及溶解后监护记录不规范，给予50mg阿替普酶（rt-PA）溶栓药物剂量不足、且给药方法不当，医方存在过错……
（二）医方在对患者诊疗行为与患者损害后果的因果关系分析：
患者“嵌顿性腹股沟疝”诊断明确，有手术指征；术前4天停用抗血小板药物并给予替代药物治疗，手术方式及操作均符合诊疗规范。术后患者血压持续较高，医方在给予30mg硝苯地平控释片口服，约6小时后患者突发意识丧失，呼之不应，血压降至/78mmHg,患者血压变化与使用降压药及当天入量偏少有关；经CT检查后诊断急性脑梗，神经内科会诊后给予溶栓治疗，但是医方溶栓医疗过错及溶栓后监护、处理不规范，可能影响溶栓效果进而导致疾病的预后及神经功能的恢复较差。医方的诊疗过错与患者的损害后果存在一定的因果关系。患者入院前有脑梗、长期高血压病史；入院后高血糖；颈、脑血管动脉硬化；自身基础性疾病的性质、程度是其损害后果的主要原因。
最终鉴定结论：
1.医方在对患者诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，属次要原因。
2.患者重度智能减退（偏轻），社会功能严重受损，不能完全独立生活，需经常有人监护，属三级伤残；右侧瘫；上肢肌力1级，下肢肌力5-级，属五级伤残。
3.建议患者营养期、护理期至伤残评定前一日，护理人数建议1人。
鉴定结论出具后，医方对鉴定意见书提出书面质询：由于血压控制是临床医生的常规治疗，并不属于请相关科室会诊的法定情形，同时本案患者具有出血风险，医院综合考虑后根据患者个体情况开具阿普替酶50mg溶栓治疗，兼顾了“避免出血”和“溶栓治疗”的效果，是合理的，也是符合药品说明书规定的，另外患者发生脑梗时病情不稳定，故无法进行神经功能缺损程度评定，且与患者的损害后果也没有任何关系。
鉴定专家对医方提出问题进行了回复：
1.根据《执业医师法》的要求：在注册的职业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。患者入住的“疝和腹壁外科”，患者入院时血压/93mHg，入院后予以调整降压药，术后当日血压最高/95mmHg，说明患者血压控制不佳医方未请相关科室会诊此诊疗行为是不符合执业医师法的要求，本所鉴定人意见仅认定医方存在不足，是有根据的。
2.依据《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》及相关行业标准均要求rt-PA给药剂量为0.9mg/kg，医方计算63.9mg，不为过错，但是仅给予50mg，没有按照规范剂量给治疗，同时医方给药方法不规范，没有达到溶栓效果，医方存在过错的。
3.对于脑梗患者溶栓治疗前需要进行神经功能评定，确定溶栓治疗适应症。医方溶栓治疗前未行神经功能缺损程度评定，就此问题因果关系分析中未增加医方的过错程度。
在书面质询后，医方申请鉴定人出庭作证：
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1.医方问：“患者血压波动”即需请会诊有无明确具体的医学规范?
鉴定人称：如果血压平稳，不请会诊没有关系，但是患者血压不稳定需要请会相关科室。根据执业医师法规定，医师注册后可以按照医疗保障机构中按照注册的职业机构范围从事医疗义务。2.医方问：患者术后渗血较多，术区引流血性液体ml，予以大量溶栓药物是否导致患者术后出血?鉴定人称：可能会导致出血，手术出血是可以控制的，但不是溶栓的禁忌症。大量溶栓药是规范剂量，不是大量的溶栓药。3.医方问：0.6毫克用量是否规范？鉴定人称：没有按照规范。0.9毫克是规范。考虑出血减少剂量达不到溶栓目的可能导致出血风险。4.医方问：患者术后应当予以大量溶栓药物治疗的医学依据是什么?是否应考虑病人长期服用抗血小板药物等实际病情调整?鉴定人称：医学依据是执业医师法诊疗规范教科书和药物说明书。长期服用抗血小板药不是溶栓禁忌，可以按照规范使用溶栓。患者是有溶栓指征的，患者不需要调整。减低药量达不到溶栓作用，会增加出血机会，病人的溶栓效果是没有的。5.医方问：病人是否有脑梗病史，服用五年抗凝药？鉴定人称：知道。6.医方问：外科指南建议使用的溶栓剂量是0.6毫克？鉴定人称：溶栓应该是由神经专科医生进行，只有经过有经验培训的神经科医生才能进行溶栓，外科医生需要与神经科医生沟通溶栓的剂量使用。医方没有与神经科沟通的记录。7.医方问：当天发生脑梗同时，请了神经内科的主任的会诊记录。鉴定人称：会诊写的是建议溶栓，没写建议调整到0.6毫克。溶栓治疗是卒中中心带出来的，如果没有卒中中心，也应是神经内科的医生治疗，外科不属于溶栓的治疗范围。8.医方问：神经内科给出建议后，由于OA系统办公系统的原因无法直接从神经内科开出医嘱，只能自己科室在自己科室开医嘱，疝外科是根据神经内科意见开出医嘱。鉴定人称：其看到的资料是有会诊，但是没有神经内科医生给的具体治疗方案，外科医生没有按照治疗指南规范完成给药，给药要充足治疗，医方给药不足，没有达到规范的药量。9.医方问：本病例患者血压高病史20年、5年前诊断脑梗，术后再次发生脑梗的风险极大，出现再次脑梗无法避免，我院对此的处理并不违规，也是符合患者实际情况的，请问：鉴定意见认为我院承担次要责任的依据是什么?鉴定人称：护理记录里面明确记载1月15日3点27遵医嘱用溶栓，阿替普酶粉针50mg静脉输，4点47才输入完毕，用了1小时20分，这个药要先输10%，剩余要在一个小时内输完。护理记录没有先推得10%，使用的方式、时间、剂量都是有问题的。病人脑梗、高血压自身情况也比较差，医院的次要责任。10.医方问：关于伤残等级的评定。鉴定人称：根据入院情况写的是有脑梗病史，没有描述肌力问题写的是稍差，由于没写几级，无法证明病人当时不能行走。如果那时候有肌力记载，可以减轻残疾程度，鉴定机构判断是以精神智能评定的。原先精神智能是正常的。鉴定机构在查体时双下肢肌力大致正常，右下肢是五减状态，右上肢是一级，伤残的评定时候肢体考虑的右上肢的肌力进行，关于精神智能方面，根据最后一次住院病案记载4月前言语功能障碍加重，治疗后右侧肢体活动不力，记忆力明显减退，言语不清，与伤残鉴定查体时大部分吻合。最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担20%的民事赔偿责任，赔偿患者医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、营养费、护理费、精神损害抚恤金等共计.74元。案件受理费元，由患者负担元，由医方负担元。鉴定费元，由患者负担元，由医方负担元。鉴定人出庭费用0元，由医方负担。
老刘读案：要把原则变成习惯
仔细研读整个案件审理的过程，最终的鉴定结论，医方和鉴定专家在书面质询后，当面唇枪舌战传递出的信息。老刘总结了一些心得体会。
1.专科医生干自己专科的事情，其他专科问题要请会诊。
老刘曾经是一名心血管内科医生，同医院进修，回来后讲了一件进修“趣事”。某冠心病患者已安排了择期手术，但术前一天患者突然咽痛，作为进修医生的同事查体发现患者咽扁桃体肿大且有脓苔，考虑为急性化脓性扁桃体炎，于是向带教老师汇报，建议给予抗生素治疗后再行手术。结果带教老师大惊，夸赞同事连此病都会诊治，然后告知同事此院诊疗流程——请外院呼吸科会诊（此医院没有呼吸内科）。
当时感觉是个笑话，如今看来原来是“高手”。本案中，外科医生给血压升高的患者降压治疗，被鉴定专家判定为违反执业医师法，因为高血压本身是一个心血管疾病，属于内科疾病，应由心血管专科医生或内科医生诊治。而脑梗属于神经内科范畴，对于此疾病的诊治方案必须由神经专科医生来认定，而非外科医生可以干预。
2.治疗方案、适应证、禁忌证都必须严格遵照诊疗规范、指南、药品说明书。
对于这一点，在栏目曾经反复强调过。鉴定专家是如何评判医方的诊疗行为是否存在过错，其依据就是这些权威的文献。诊断疾病要符合诊断标准，辅助检查要完善（至少不能少于指南推荐或临床路径要求），治疗措施绝对不能违背治疗原则，药物使用适应证和禁忌症还要参照说明书，手术要有适应证、不能有禁忌症。文献有时只是给出了一个治疗原则，不能准确覆盖所有临床上遇到的情况，医生经常有根据经验抉择的时候。但有明确规定的用药剂量、用药方法、必做检查及其他事项，必须“严格”遵守。由于特殊情况需要变更药品剂量、用药方法的，必须要有依据，必须写在病历上，必须要有告知。
3.重视会诊时间，重视会诊记录，重视会诊记录内容。
在看到前面专家对于执业医师法解读的内容后，老刘有些恍惚，好像在20年执业医师生涯做错了很多事情，有些问题好像弄不懂了。比如说，作为一个心内科医生，患者糖尿病控制不佳要不要请会诊？经常是自己就给搞定了，这违法不？
比较明确的一点是，外科患者遇到内科专科疾病一定要请内科会诊；涉及到特别专业的情况，比如溶栓、PCI方案的抉择，一定要专科医生来决定。但是，问题又来了，遇到紧急情况，来不及请内科会诊的时候该怎么办？
再有就是，专科治疗方案一定要由会诊医生决定，尽量详细（用药方法和用药剂量、需要完善的具体检查），能由专科医生在系统里下医嘱最好。会诊单上要注明请会诊时间，专科实际会诊时间，请会诊医师和会诊医师必须为具有资质的医师（具体参见核心制度中的会诊制度）。
脑血管病溶栓治疗要重视的要点
缺血性脑血管病发病率越来越高，溶栓治疗越来越被重视。几乎每年都有新的指南发布。年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》发布，年《中国脑血管病临床管理指南》发布，加上其他各种指南、共识，对于急性缺血性脑卒中的治疗进行了明确的规定。老刘作为一个非神经内科但受过卒中中心专业培训的医生，来给非专业医生划划重点，大致体会一下。
医脉通指南卒中专栏年指南查询结果
怀疑急性缺血性卒中患者要尽可能在30min内完成头颅CT检查。（这一要求主要针对急诊，病房患者可参照）
急诊评估推荐血糖、肾功能、电解质、含血小板计数的血常规、含INR的凝血功能、心肌缺血标志物，并予以床边心电图检查。（急查送检，但不应由于等待结果而延误溶栓）
发病4.5h内进行静脉溶栓评估，4.5~24h进行血管内治疗评估。（rt-PA溶栓时间窗是4.5小时，最好是3h内）
适合静脉溶栓的患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓。（药物剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，在60min内持续泵入，其中首剂10%于1min内静脉推注）
发病4.5h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rtPA0.6mg/kg（最大剂量为60mg），其中总量的15%在最初1min内静脉推注，剩余的85%以输液泵静脉滴注，持续1h。
手术后14d内可考虑静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益。
患者应收入神内ICU或卒中单元，定期进行血压和神经功能检查评估：溶栓结束后2h内，每15min测量血压和神经功能评估；之后每30min一次持续6h；之后每小时一次直至24h。静脉rt-PA溶栓治疗后24h内血压应＜/mmHg。
指南推荐意见很多，管理要求很细致，详细对照每个临床病历，或多或少都能挑出“过错”，要求管理细节到位实属不易。
溶栓治疗可以使患者获益，但风险一定是同时伴随的。指南细化、意见繁杂虽然是对临床工作提出了更高的要求，但也是有助于质控，对于临床医生也是一种保护。检查、监测手段要到位，治疗方法要严格跟着指南走，即使出现了并发症，责任也是相当低的。
最后再强调一下，鉴定严格依据病历，病历书写能反映出来的就是做到的，做了没写或没有其他佐证，就是欠缺的。因此，重视病历书写不要成为一句空话，任何处理和交代病情后都养成习惯坐下记一笔，记得写着，写着，就习惯了……
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
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