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慢性化脓性中耳炎定义
慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia），是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。病因
●急性炎症迁延不愈急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌*力强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性，此为常见原因。
●咽鼓管功能异常
咽鼓管功能异常导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定的关系，在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多。
●病变严重、深达骨质
急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重。
●邻近器官病变
鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症反复发作。
●机体抵抗力下降
急性传染病，合并有慢性病，或营养不良及贫血等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降，使急性中耳炎易演变成慢性。
病理生理
本病的病理变化轻重不一。
轻者，病变主要位于中鼓室的黏膜层，称单纯型，表现为鼓室黏膜的充血、水肿，有炎性细胞浸润，并有以中性粒细胞为主的渗出物。
病变重者，黏膜可出现增生、肥厚，若粘骨膜破坏，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围、乳突甚至岩尖骨质都可以发生骨疡，形成慢性骨炎，则局部可生长肉芽或息肉，病变迁延不愈，称骨疡型。
鼓膜边缘型穿孔或中耳黏膜破坏后，病变长期不愈者，有些局部可发生鳞状上皮化生或同时有纤维组织增生，形成胆脂瘤组织、粘连或产生硬化病变。
分型
单纯型
病情较轻，耳漏常为间歇性，脓液常为黏液脓性，无臭味，听力损害多不严重，为轻度传导性耳聋。鼓膜紧张部有中央性穿孔，鼓室黏膜光滑，鼓室内一般无肉芽组织或胆脂瘤样物质。
胆脂
瘤型
胆脂瘤并非真性肿瘤，而为一充满脱落角化上皮和胆固醇结晶的囊性结构，持续性耳漏，脓液有异臭，鼓膜穿孔常在松弛部，听力损害较重
骨疡型
组织破坏将广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓环及鼓窦均可被破坏，并常伴肉芽组织形成。耳漏常为持续性，脓液粘稠，有臭味，有时耳漏为脓血性，多为鼓膜缘性大穿孔，鼓室内有肉芽组织。
诊断及鉴别要点
慢性化脓性中耳炎包括鼓膜穿孔，中耳腔的活动性感染，病程持续数周或更长。感染时脓液可很多并流出耳道，或很少仅可通过耳内镜或显微镜才可发现。这类疾病常见于咽鼓管功能不佳的患者，听力下降是常见的症状。按照传统的中耳炎的分型，由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同，因此还必须结合听力学检查、影像学检查等，对病变的类型作出明确诊断。辅助检查?耳镜检查
鼓膜穿孔大小不等，分为中央型和边缘型两种。
?听力检查
表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。
?影像学检查
颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。
单纯型中耳炎影像图
病理：鲜明充血、增厚，圆形细胞侵润，杯状细胞和腺体分泌活跃
临床：间歇性流脓(脓的量和性质)；紧张部鼓膜穿孔；轻度传导性耳聋
骨疡型中耳炎影像图
颞骨CT扫描显示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴轻微骨质破坏。此型中耳炎可发生多种并发症。临床特点：流脓;持续、有臭味的脓或脓血；边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽；较重的传导性耳聋。胆脂瘤型中耳炎影像图
颞骨CT扫描显示在上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘浓密、整齐。病理：囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内的成份为脱落的上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外为一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织相连。胆脂瘤形成后，直接压迫周围骨质，或其基质的炎性肉芽组织产生的多种酶和前列腺素等物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏，炎症循此向周围扩散，可导致一系列颅内、外并发症。临床特点：脓液有特殊的臭味；较重的传导性耳聋或混合性耳聋；鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷。疾病治疗
◆治疗原则控制感染、通畅引流、清除病灶、恢复听力、清除病因。◆病因治疗积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。◆药物治疗根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者可局部用药，可采用3%过氧化氢溶液清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药，如合并全身症状，需全身应用抗生素。◆手术治疗乳突切除术：单纯乳突切除术、改良乳突根治术、乳突切除伴鼓室成形术。单纯乳突切除术（Simplemastoidectomy）：指通过磨开鼓窦及乳突，清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的全部病变组织及气房，使中耳病变得以充分引流。改良乳突根治术：又称Bondy式手术，指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，对鼓膜及听骨链不予处理。乳突切除伴鼓室成形术：指清除中耳及乳突腔的胆脂瘤等病变组织，保留外耳道后、上壁的完整性，同期进行听骨链重建和（或）鼓膜成形术以关闭鼓室。治疗要点单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手术治疗。胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地实施用手术治疗。保守疗法包括高负压治疗及正压治疗等等，凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素，如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除或适当治疗。单纯型的治疗
■以局部用药为主，流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。■应根据不同的病情选择用药。?抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，复方利福平滴耳液，3%洁霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室黏膜充血，水肿，有脓或黏液脓时。?酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，2.5%~5%氯霉素甘油等，可用于黏膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。?粉剂，如硼酸粉，氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。局部用药注意事项
?用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用3%双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。?含氨基甙糖类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方霉素滴耳液，庆大霉素等），用于中耳局部可引起内耳中*，忌用之。?水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦流出，甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。?粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可，穿孔小，脓液多者忌用粉剂，可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。?避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。?需用抗生素滴耳剂时，宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳*性的药物。?忌用腐蚀剂。骨疡型的治疗
●1、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。●2、小的肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼，肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。●3、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行乳突手术。胆脂瘤型的治疗
一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术，上鼓室冲洗等保守疗法。目前基本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。乳突手术目的：?彻底清除病变组织：包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和黏膜等。?保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室黏膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。?尽可能求得一干耳。为了防止我们走散，给我们加颗小星星吧
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