在儿科麻醉的围术期管理中，腺样体扁桃体切除术围术期发生呼吸道不良事件很常见。如手术因素，分泌物增多，声带受血液污染等原因增加了围手术期呼吸道不良事件的风险。因此，在腺样体扁桃体切除术中优化气道管理对于儿科麻醉医师来说是一个巨大的挑战。喉罩可在儿童全麻醉期间安全可控地管理气道，该技术广泛用于耳鼻咽喉手术，包括腺样体扁桃体切除术。由于避免了气道机械刺激，从而降低围手术期呼吸不良事件的风险。然而，关于喉罩拔除的时机以及由此对儿科围手术期呼吸不良事件发生的影响，一直存在争议。喉罩在深麻醉时移除（在此期间气道反射仍受抑制）已显示可以减少儿童紧张和咳嗽。清醒时移除的患儿（通过先天性反射保护气道）似乎更容易发生咳嗽和紧张，导致咽喉痛发生率增加。文献显示，在健康儿童（ASAI和II级）中，围手术期呼吸道不良事件的发生率似乎与喉罩拔除时间无关，但目前尚不清楚存在呼吸系统症状（如哮喘）的儿童围手术期呼吸道不良事件的风险是否与喉罩拔除时间相关。为此年《BritishJournalofAnaesthesia》期刊发表了题为《Deeporawakeremovaloflaryngealmaskairwayinchildrenatriskofrespiratoryadverseeventsundergoingtonsillectomy—arandomisedcontrolledtrial》的研究，探讨了扁桃体切除术患儿术后拔除喉罩时机对呼吸系统不良事件发生率的影响。
背景
喉罩可用于扁桃体切除术，然而随着拔除喉罩的时机不同，围术期呼吸道不良事件的发生率也明显存在差异。目前尚不清楚儿童围手术期呼吸道不良事件发生是否受喉罩拔除时机的影响，以及其与麻醉危险因素的关系。
扁桃体切除术的围手术期呼吸不良事件在儿科麻醉中很常见。手术性质、分泌物和血液污染声带等几个因素增加了围手术期呼吸不良事件的风险。因此，优化腺扁桃体切除术期间的气道管理是儿科麻醉医师不断面临的挑战。喉罩已被证明可在儿童全身麻醉期间提供安全可控的气道管理方法。喉罩广泛用于耳，鼻和咽喉手术，包括腺样体扁桃体切除术，由于减少了气道的机械刺激，因此降低了围手术期呼吸道不良事件的风险。然而，关于其移除时机以及随后对儿科人群围手术期呼吸道不良事件发生的影响存在长期争议。Mathew及其同事在年进行的Cochrane评价得出的结论是，现有的证据质量很低，并且“缺乏精心设计的随机对照试验，需要大规模随机对照试验来证明早期或晚期移除喉罩哪个更好”。
深麻醉拔除喉罩（气道反射仍处于抑制状态）已被证明可以降低患儿紧张和咳嗽的可能性。清醒拔除喉罩（通过先天反射主动保护气道）似乎更容易导致咳嗽和拉伤，导致咽痛的几率增加。
虽然在健康儿童（ASA状态I和II）中，围手术期呼吸不良事件的发生率似乎与喉罩移除的时间无关，但目前尚不清楚有呼吸道症状（如哮喘）导致围手术期呼吸不良事件风险增加的患儿是否能从不同的喉罩移除时机中受益。
方法
试验设计及受试者
这是由西澳洲医院麻醉与疼痛科进行的一个单中心、非盲、平行的随机对照临床研究。本研究分析了名接受扁桃体切除术患儿的临床数据，这些患儿至少具有1个麻醉危险因素包括呼吸道症状与非呼吸道症状，入组标准（1.年龄16周岁以下；2.至少有一个围术期不良事件的危险因素）和排除标准见图1。除此之外，在这项研究中，接受术前镇静药物的儿童也被排除在外，研究表明，这会增加他们围手术期呼吸不良事件的风险。
研究不同拔除喉罩的时机与围手术期呼吸道不良事件的发生率的关系。参与者被随机分成两组：深麻醉拔除喉罩组（呼气末七氟醚1个最低肺泡有效浓度，气道反射仍处于抑制状态）与清醒拔除喉罩组，分别评价不良事件在不同时期的发生率。
随机及盲法
患儿按照1：1随机分配到深麻醉拔除喉罩组与清醒拔除喉罩组。由系统生成随机数再由信封封存分发至各个研究小组。
过程及麻醉管理
由麻醉医师自主决定诱导方式及术中用药，七氟醚用于吸入诱导（8%vol），丙泊酚（3-5mg/kg）用于静脉麻醉诱导。所有受试者均行喉罩置入。主要终点为，至少有一个危险因素的儿童在进行（腺）扁桃体切除术（伴或不伴鼓膜切开术）的过程中，清醒拔除和深度拔除喉罩气道之间的围手术期呼吸不良事件发生率的差异。（不良事件的类型和定义见表1）。次要终点为评估在以下情况下呼吸系统不良事件的发生率是否有差异：在手术间还是在监护室拔除喉罩；存在危险因素的数量；存在呼吸道并发症的患者与存在其他危险因素的患儿；是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停及其严重程度。
统计学方法
采用SPSS（版本22）统计软件（IBM公司）进行统计学分析。主要终点及次要终点使用二元logistic回归，结果采用比值比、95％置信区间和P值。线性回归用于评估整个队列及两组之间年龄与围术期呼吸道不良事件发生的风险（与拔除喉罩的时间无关）的相关性。
结果
从年7月6日年到年1月28日，共例完成临床试验和数据分析。图2罗列出了详细的入组情况，表2总结了两组的主要特征。
主要终点
清醒移除喉罩的儿童比深麻醉移除的儿童在围手术期呼吸不良事件发生率高10%”，然而两组间结果不存在统计学差异（45％vs35％，优势比OR：1.5，95％置信区间：0.9-2.5，P=0.09）。表3总结了所有呼吸道系统并发症发生情况。
次要终点
如果把PACU复苏时间当成一个独立阶段，清醒拔除喉罩组围术期呼吸道不良事件发生率几近于深麻醉拔除喉罩组的2倍（55/（39％）vs37/（26％）;优势比OR：1.85，95％置信区间：1.12-3.07，P=0.02）。此外，清醒拔除喉罩且具有五种或五种以上麻醉高危因素的儿童，在围手术期发生呼吸不良事件的风险明显更高（24/32(75%)vs7/29(24%)，P0.，优势比OR:9.43，95%可信区间:2.93-30.3，表3）。
此外，与深麻醉拔除喉罩组相比，清醒拔除喉罩组当患儿至少有一种呼吸道症状时，其发生围手术期呼吸道不良事件的可能性高出约2.7倍（42/76(55%)vs28/89(32%)，OR:2.69,95%置信区间:1.43-5.08,P=0.），然而当患儿没有呼吸道症状时，两组呼吸道不良事件发生率无差异。
讨论
研究的主要结果显示，在整个麻醉的开始和恢复阶段，清醒移除喉罩的儿童比深麻醉移除的儿童在围手术期呼吸不良事件发生率高10%。将围手术期呼吸不良事件归因于深麻醉拔除或清醒移除喉罩的一个关键部分是对每个时间点的定义。保护性气道反射的缺失或存在是造成深麻醉拔除与清醒移除喉罩的区别的原因。文献中广泛使用了各种定义来区分这两种状态。本研究将深麻醉拔除喉罩定义为：在主治麻醉医师确保保护性气道反射仍被抑制（呼气末七氟醚1最小肺泡浓度）后在手术室中进行喉罩移除，或在患者出现目的性运动（包括咳嗽）后在手术室中进行喉罩移除。
围手术期呼吸道不良事件尽管在清醒组中发生频率较高，但如咳嗽和氧饱和度降低等不良事件在本质上是都是轻微的，并且都能迅速得到解决，经历过这些事件的患儿和未经历过这些事件的患儿在PACU中所花费的时间相当，并无统计学差异。这都归因于密切的PACU监测和1:1的护理比率，使任何不良事件都能被及时发现并得到妥善处理。医务人员在麻醉开始和PACU阶段对患者进行密切观察，可对这些事件做出早期的检测和预防。此外，在手术室中发生的围手术期呼吸不良事件率与只有护士的PACU相比存在差异，可能是手术室中麻醉医师在场的缘故。
呼吸道症状如夜间咳嗽、感冒、喘息和既往哮喘的存在是支气管高反应性的标志。然而，麻醉剂通常被认为起到支气管扩张和弱化气道反射的作用。处于清醒组且至少有一种危险因素的患儿，在整个麻醉开始和PACU期，其围手术期呼吸不良事件的风险都在增加。在深麻醉移除喉罩的过程中，气道反射仍受到抑制，因此与清醒移除相比，支气管高反应性引起的这些事件的风险大大降低，因为清醒移除后气道反射重新建立。这也成为观察到的咳嗽和氧饱和度降低的潜在原因。尽管咳嗽是一种积极的生理反应，而不是并发症，因为它可能是清除过量分泌物和血液的有效机制，但在本研究中，它是一种常见的并发症，主要发生在PACU。
此外，在清醒移除喉罩的患儿中，有五个或更多危险因素的儿童围手术期呼吸不良事件发生率显著高于那些有较少危险因素的儿童（图3）。在其他文献中，围手术期呼吸不良事件的总体发生具有类似的趋势。超过90%的五个或五个以上危险因素的儿童具有支气管高反应性加重的风险，再加上其他危险因素的存在和喉罩的清醒拔除，可能解释了两组围手术期呼吸不良事件发生的如此显著的差异。
最后，在本研究及其他相关文献中均显示，那些有呼吸系统症状的儿童，占计划手术人口的25%以上，可能有人认为，在这些情况下应该重新安排手术。然而，众所周知，上呼吸道感染在儿童中极为常见，特别是那些接受耳鼻喉手术的患者，每年重复发生率为3至8次。每次发作延迟4-6周的手术，只会在孩子被认为适合手术的一年中留下4周的时间，此外，尽管推迟手术可能会清除上呼吸道感染，或改善控制不良的哮喘，但无法预防诸如喘息或被动吸烟等情况。在大多数病例中，如文献所述，麻醉医师仍继续进行麻醉。
虽然本研究分析指出了两组之间的某些差异，但值得注意的是，本研究既没有设计，也没有充分的证据得出关于这些结果的决定性结论。然而，报告和讨论这些趋势是必要的，因为它们可能会对儿童麻醉实践产生影响，并指导未来的工作。
结论
在气道急症及麻醉苏醒阶段，呼吸不良事件的发生率并不会因为不同的喉罩拔除时机而发生显著改变，然而，本研究结果依然建议对于麻醉危险因素较多，尤其是有呼吸道症状的患儿，采取深麻醉下拔除喉罩以减少不良事件的发生。
点评
喉罩作为一种喉上通气设备，具有置入与拔出简便，对气道的刺激性小、术后并发症少，对血流动力学的影响小，并且能够维持正常有效通气，麻醉苏醒过程平稳，较少发生意外等优点，在临床上得到了广泛应用。标准及其改良型喉罩由设计者结合小儿口咽部的解剖屈度和咽喉内口的特点，运用生物工程技术设计而成，具有置入简单，可行机械通气或保留自主呼吸通气的特点，与其他通气方式比较，具有诱发肢体动作、自主神经激惹症少，一次性插管成功率高等优势，尤其在小儿心肺复苏、急救和各种困难气道的麻醉手术过程中可发挥其独到的作用。
喉罩与气管导管相比，其拔出对血流动力学影响更小，围术期更加平稳。目前已被广泛应用于儿童扁桃体切除术中。由于相较于成人，小儿肺泡发育不全，死腔和代谢率增加，在拔管及拔管后的麻醉恢复期内更易出现低氧血症、喉痉挛等气道并发症，麻醉苏醒期内选择喉罩拔出的最佳时机成为了麻醉医生们