------来自八位麻醉医生的讲述
长假结束了。8天时间里，科室的8组同事（每天2位）一共完成了56例急诊全麻，其中包括11例对于麻醉医生而言一提起就会百倍警惕的小儿气道异物取出术全麻。今天贴出8天里每组值班医生的值班日记，以此感谢同事们的辛勤劳动。
月1日阴转阵雨、闷热第一天：值班医生伍医生（主治医生），李医生（主治医生）
讲述者：伍医生双节第一天作为一线值班，和作为二线值班的李医生（主治医生）医院交班。“昨日急诊患者手术后病情稳定，急救药品车和急诊插管箱正常未拆封，拷机和网络信息系统正常”，——上一班的麻醉医生对我们说到。话音刚落，值班护士进来：眼科卢教授要给一个眼外伤术后疼痛二周的患儿做玻璃体切除和人工晶体植入的急诊手术。患儿已经九岁了，因眼睛疼痛蜷缩在妈妈怀里，时不时发出想要哭泣的声音。询问禁食禁饮、换牙情况以及手术和过敏等既往史后，宣教并鼓励孩子：进去睡一觉就好了，睡醒眼睛就做好了，并且一点也不痛了。李医生告诉我给按照喉罩麻醉准备，做好疼痛管理。手术顺利，半小时结束，患儿苏醒，完全配合指令拔除喉罩。问：“眼睛还痛吗”，回答：“不”，患儿摇摇头。送回病房时患儿母亲期盼、紧张焦虑的眼神看着我们。看到孩子平静的完成转运，没有术前痛苦的表情，家长焦虑的心慢慢放了下来。
做了三个食道异物后，耳鼻喉科值班医生告诉我们还有一个老年患者声门口异物。患者76岁，系下颌骨肿瘤切除和气管切开术后，有放疗史，张口受限，当地胃镜检查示声门口异物并嵌顿无法取出（图1A），术前我院CT检查显示异物义齿嵌顿于声门口。李医生带我一起读片，发现声门口没有插管空间，如果麻醉诱导后插管很可能将异物推入气管内造成气管异物，麻醉风险很高。再和外科医生沟通决定麻醉方案，我们首先预给充足氧气后麻醉诱导（图1B），诱导后不进行气管插管，外科医生直接去取异物，如果异物取出失败或者需要较长时间，准备进行紧急环甲膜穿刺并利用手控喷射装置给氧气（图1C），如果氧合不能维持外科医生则行气管切开术。按照既定方案诱导后外科医生直接去取异物，异物嵌顿明显，旋转度后仍然难以取出异物。外科医生担心撕裂声带造成患者发音和术后气道梗阻，调整角度后继续并最终取出异物（图1D）。观察到渗血明显，面罩通气后，外科医生予以肾上腺素棉片压迫止血。术毕置入喉罩并进行辅助通气，一刻钟后患者苏醒，完全清醒状态下拔除喉罩。患者声嘶明显，复苏无明显呼吸困难后送返病房，嘱床旁心电监护并观察是否有呼吸困难。外科医生感叹麻醉有惊无险，事实上我们的从容处理得益于主任一直推动科室进行的声门上气道和紧急外科气道等培训项目的持续进行。
声门口异物取出术麻醉管理。A:术前检查显示异物位于声门口并且没有插管空间，白色箭头示异物，黑色箭头示会厌。B：麻醉诱导前充分预给氧，并标注环甲膜穿刺位置(白色箭头)。C：喷射通气装置。D：取出的异物义齿。
一转眼就到了晚上。23点，一个角膜破裂伤清创缝合术，眼科医生说前房也有损伤，手术不好做。常规喉罩麻醉，患儿苏醒后已是夜里凌晨1点钟，平时吵闹的6号楼此时异常宁静，嘈杂的汾阳路此刻也仿佛进入梦乡，没有了平日里大量手术后病人的病房里回响的只是我们护送患儿的脚步声。
（交班记录：共完成7例急诊全麻。1例一岁患儿气道异物取出术在吸入诱导和右美托咪定保留自主呼吸下完成。…….）
月2日值班日记第二天：值班医生*医生（住院医生），李医生（主治医生）
讲述者：*医生
“有急诊，食道异物！”刚踏出电梯走进手术室麻醉科，和护士打过招呼的她如是提醒我。
医院的麻醉医生，食道异物是常见的急诊。美食不负小长假，鉴于在此时值班，医院之前我已经做好了心理准备：要和各类异物“作战”。
“食不言，寝不语”孔圣行君子之道，行不逾礼。都道是祸从口出，然而细细想，食道异物岂不是“祸从口入”，小心防范便能避免。食道异物可以发生在各个年龄阶段，老年人和儿童多见。小儿好奇心强却安全意识弱，拿起东西喜欢送进嘴里。老人视力触觉等减退，假牙甚至脱落的松动牙齿也可能成为食道异物。传统食物粽子里的枣核、水饺里的幸运硬币，若是变成食道异物可就没那么幸运了。
前两台行食道异物取出术的病人都在全身麻醉下顺利取出了异物，苏醒观察后送回病房，一路上患者和家属都在不停地向医务人员诉说感谢。然而对于另外一例食道异物，患者就没有那么幸运了，全麻后五官科医生插入食道镜，反复寻找，然而调皮的鱼刺躲藏起来就是不肯让我们发现。原来在刺入鱼刺后，患者用着人口相传的民间偏方，试图吞饭解决，然而鱼刺却整根刺入了咽部的组织中。自古有“如鲠在喉”这样的成语，可见食道异物的不适。扣嗓子催吐、吞饭、吞馒头、吞韭菜、喝醋等等，这些就连我在学医之前就认准的民众熟知的解决方法其实却并不正确，并可能产生更严重的后果。
“不就是根鱼刺么，能怎样？！”
“哎，请您听我细细讲！”
异物可能会引起食道、胃肠道的消化道粘膜损伤甚至穿孔，刺破气道、心血管等危及生命，其危险程度和异物的种类、大小、形状、位置、留置时间及是否有穿孔及感染相关，食道异物的并发症也和继续进食、未及时处理有关。
发生食道异物怎么办？停止继续进食，及时就医才是正确的解决之道。
（交班记录：共完成6例急诊全麻，其中2例患儿气道异物取出术，喷射通气下完成，顺利。…….）
月3日第三天：值班医生乔医生（主治医生），王医生（主治医生）
在接连做了鸭骨，鸭肉，鱼刺三个食道异物取出术后，又被告知有一例假牙不小心成为口咽部异物的患者需要在全身麻醉下进行手术。假牙异物的患者通常为高龄，全身合并症较多，而且假牙会阻挡插管路径，假牙上锐利的金属丝可能引起口咽部出血，这些风险在接诊时已经在头脑里过了一遍。然而这例患者的特殊性还在于合并有阿尔兹海默病。阿尔茨海默病是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。
患者66岁，年轻时是一位很有成就的会计，临退休时，渐渐对常年高压力的工作产生厌倦而对任何需要动脑的事物嗤之以鼻，久而久之专注力与执行力逐年退化，目前的智力只相当于2岁的小孩，只能应付日常活动如进食以及如厕。在看到患者时，由其爱人陪同坐在轮椅上，眼神和言语交流活脱脱一个“老小孩”。患者既往高血压及慢性肾炎病史，在医院总值班处备案后开始进行麻醉准备工作。
由于患者无法配合，因此只能在手术室外在家属陪同和安抚下进行外周静脉穿刺，像哄小孩一样哄着这一位年过花甲的老人。俗话说，“六十而耳顺”，过了六十岁，人变得“中庸”了，能听得进不同的意见，镇定自若，举重若轻。然而此时，面对这位老人，任何是非曲直变得没有意义，只有一边抚摸手臂，一边小声说着“我会轻轻的，不太痛的，就像蚊子咬一样，不怕”，这样才能消除老人眼中的恐惧和焦虑。静脉穿刺顺利，接下来就要考虑麻醉管理方案，特别是气管管理方案了。
如果能给患者插管，那插完气管导管封闭气道，让外科医生笃定地取假牙应该是最理想的方案。但是由于假牙的阻挡，而且是带有金属钩，我们需要考虑更多可能出现的场景。
1、患者诱导后是否能面罩通气？患者病史、外观体型和专科体检都没有困难气道的证据。假牙是整块的硬质的不规则塑料，不太可能完全阻塞气道。因此在手术前预计面罩通气可行。为了留有余地，还是需要想办法让不配合的患者充分吸氧去氮。同时，在给肌松药以前需要确认镇静入睡的患者面罩通气可行。
2、患者是否存在插管困难？由于假牙的阻挡，预计插管会有困难。因此准备了可视喉镜和可视光棒两种插管“利器”。
3、插管失败怎么办？如果通气没问题，可以在充分面罩通气后，交给外科医师进行操作，密切监测氧饱和度，在患者出现去氧合以前中止手术再次进行面罩通气。其风险在于口咽部出血后气道没有保护以及可能出现的口咽部操作引起组织水肿梗阻气道。因此需要告知并让高年资有经验的外科医师进行操作，并尽可能缩短操作时间。经鼻喷射通气也是备选方案之一，气管导管到不了的地方，可以让高速的喷射气流完成气体交换的任务。
4、无法通气无法插管怎么办？术前告知外科医师准备了气管切开器械，同时告知患者家属气管切开可能，得到同意并签字。
5、麻醉是否会加重患者阿尔兹海默病进展？在目前临床证据不足的情况下，没有理由认为麻醉方式或麻醉药物的选择会影响阿尔兹海默的预后。我们必须做到的是维持整个围麻期患者生命体征和内环境的稳定，保证脑组织氧供（脑灌注压和合适的二氧化碳水平），心脏的氧供需平衡（心肌灌注和控制心率），肾脏的灌注（维持平均动脉压）以及减少经过肾脏代谢的药物的使用等。
在充分准备和考虑备选方案后，整个麻醉过程波澜不惊。家属陪同在手术室内面罩吸氧去氮（图1），丙泊酚镇静确认面罩通气无困难后给予去极化肌松药，视频喉镜下两次在镜头内出现假牙，本以为有两块假牙，后证实其实是整块C形的假牙横卧在口咽部，随着视频喉镜的深入，先后显露C形假牙的一头一尾（图2）。第一次尝试6号气管导管插管失败，因为置入的导管始终碰到假牙而无法前进。第二次更换小号的5号气管导管，在越过口咽部的假牙后插管成功。手术也由2位有经验的外科医师在短时间内完成（图3，图4）。麻醉苏醒过程顺利，患者恢复到术前的状态，唯一的改变是由于异物的取出，口咽部不适感解除，患者终于可以安静的如同孩童般平卧入睡了。
图1家属陪同下手术室内面罩吸氧去氮
图2视频喉镜下气管导管两次越过假牙，剪头所指分别为横卧在口咽部和喉咽部的假牙
图3取出的带金属钩的假牙
图4外科医师紧张而麻利的操作
（交班记录：完成急诊全麻6例。1例成人扁桃体手术后两周出血止血；1例一岁患儿右侧支气管异物十天余天，……；食道异物四例，分别为鸭骨、鸭肉，鱼刺和假牙，其中假牙异物患者66岁，血管性老年痴呆……。在家属陪同和安抚下静脉穿刺并面罩吸氧去氮，丙泊酚镇静确认面罩通气无困难后给予肌松，视频喉镜下越过口咽部的假牙置入5号气管导管，术顺，术毕安返病房。）
月4日第四天：值班医生刘医生（主治医生），朱医生（主治医生）
讲述人：刘医生
今年的国庆中秋双节合并，放假8天，比过春节还长。朋友圈里全是吃吃喝喝到处玩，大家都抓紧时间享受这难得的假期呢。每年大医院的医生们都跟大家相反，正是最头痛的时候。各种想得到想不到的食道异物、气道异物还有眼部异物全都找上门啦。
已经料到节假日里不太平，但没想到从备班开始就不太平啦（值班前一天，10月3日）。还在金*色的稻田里享受节日快乐的我被一个“医院有一个气道异物会诊，患儿呼吸机辅助呼吸，要我们晚上去上全麻取异物”。突然接到值班二线老朱的电话不敢耽搁立刻驱车赶往医院。医院完成麻醉通常最经常遇到的问题就是“不熟悉”，环境不熟悉，系统不熟悉，所以我们通常把能带的药物和器材都带上。幸好那天有“神一样的队友们”，我们的值班同事已经帮忙准备好了所有物品。
赶到医院夜幕已经降临，“路盲”的我尽然不费吹灰之力就找到了ICU，我暗想“神已经开始保佑我啦，今天肯定一切顺利”。ICU里一个插着气管导管，手和身体用柔软纱布巾绑在一起的小小女孩进入了视线里。她被药物镇静着，我们站在她边上，可能感觉到有人，她睁开了眼睛。很大很亮的一双眼睛看着我们，非常可爱也非常可怜。她的脚向我们这边蹭啊蹭的，是想寻求安慰和帮助吧。虽然接着呼吸机但她完全是自主呼吸，各种参数显示情况比预想的好。ICU医生来为我们介绍病情，故事是从当天早上开始。女孩17个月大，上海人，去外地走亲戚。早饭爸爸喂，先喂了几颗板栗没事，再喂了几颗葡萄也没事，又喂了牛奶，吐了……呛了一下就把之前吃的板栗吸进去了。事实证明即使已经安全吃下去板栗也是有成为气道异物的风险的……当时小女孩只是咳得厉害，医院，医院让回上海治疗，于是救护车回上海，刚到医院孩子咳嗽时突然发生了憋气紫绀，紧急插管药物镇静后好转。胸片显示右主支气管异物。然后就请了我们来会诊取异物了。偶弥陀佛，还好只有一天，异物时间对我们来说真是非常重要，家属与医院的当机立断真的非常明智。与家属签字谈话后我们去手术室，感谢有ICU医生的全程陪同，进入手术室发现孩子已经躺在手术床上，医院的麻醉科同行已经帮我们接好了麻醉机和监护仪，真是太给力了。花了几分钟熟悉了下环境（药物和物品的摆放）麻醉正式开始。给了右美和激素，考虑到异物时间短并且孩子情况不错，老朱决定打掉呼吸，给外科医生创造更好的条件取出异物。侧孔通气下手术很顺利得完成了（我们的外科医生也很给力啊）。孩子被带管转回了ICU，恢复还需要一些时间。两天以后孩子顺利转到了内科病房。一粒小小的板栗给孩子带来那么大的痛苦，这个故事真是应该讲给每一个3岁以下儿童的父母听一下呢。
第二天值班又是忙碌的一天啊，早上接班一个食道异物老先生，2岁的智力（接上前面的故事啦），咽部及声门附近分别卡了两段假牙，接班时已经取出异物等待苏醒。拔管很顺利，老人也很配合，感觉异物取出后舒服了吧，所以即使是2岁的智力也知道我们是帮助他对他好的人。紧接着又来了3个食道异物，都是鱼刺，节假日吃鱼的朋友们一定得小心呀，卡着的鱼刺拿出来花费可比这条鱼贵好多倍呢。然后又跟板栗干上了……又一个9个月的娃娃呛了一天的板栗，又是右侧。问了家属为什么9个月喂板栗？家属说“好玩”，这下玩大了……继续前一天的麻醉方案，侧孔通气下顺利取出来啦，然后使用了双管喉罩，呼吸妥妥得很快回来了，妥妥地拔了管送回病房啦。晚上又来了一个呛了瓜子的气道异物1岁多的孩子，呛了一天，右侧。感觉已经踏上了同一条路好几次了呀，同样的顺利取出。看看时钟已经晚上10点了想着能安心休息了吧，没想到又来了个被自家鸡啄伤眼睛的孩子。可怜的孩子被鸡啄地满脸伤痕，最严重的右眼皮上脂肪都被啄出来了，把眼球也从外面啄破裂了。这只鸡真应该被灭九族啊！孩子来时睡着，疼得累了吧，顺利地吸入诱导后眼科医生把大大小小的伤口都细细地缝合起来，希望不要感染。时钟走过12点手术顺利完成，小患者安全拔管送回病房继续安睡。总算可以睡个安稳觉了。早上把一个喉阻塞气管切开加全麻下显微喉镜活检的患者安全交接给下一班的值班医生。我们的使命就是时刻保持警惕，守护患者的生命安全，就这样一班一班永无止境地交接着吧。
（交班记录：7例急诊全麻，其中2例眼破解伤修补、3例食道异物、2例气道异物，均顺利，设备仪器无异常。）
月5日第五天：值班医生姚医生（主治医生），陈医生（主治医生）
讲述人：太累了，主人公下班要赶着履职家庭事务，就看交班吧。
(交班记录：共11例急诊全麻，其中6例食道异物、1例气道异物、1例鼻出血、1例喉乳头状瘤、1气切喉镜活检和1例颈部脓肿切开引流，均顺利，余无特殊。)
补记：10月5日，今天是我值班，早上出门的时候感觉有些凉，因为十一长假的缘故，大多数人都选择外出度假了，所以上班的路上也是份外冷清的。
早上刚到科里就已经有一台手术在做了，是一个86岁的医院来做气管切开和喉镜下活检的，老朱和小刘已经完成了麻醉，我们接班等病人苏醒，虽然过了手术关，但这是一个有高血压冠心病和心功能较差的病人，不管何时都会发生意想不到的事情！我们认真观察病人的生命体征等待病人苏醒。
送完病人就接着做了一台鼻出血手术，病人只有28岁，出血较多，躺上手术台后负压吸引了一下口腔内积血，就看到血从嘴巴鼻子和眼角涌出。病人非常紧张恐惧，稍加安慰后立刻实施麻醉，因病人开始出血不多及有过腭裂修补病史，外科医生先只做了前鼻孔填塞止血。所以我们选择了快速诱导置入喉罩来保持术中通气并严密观察血压，防止低血压的发生。在大家的努力下，外科医生迅速找到出血点，顺利完成手术。接下来又做了一台喉乳头状瘤手术，这是一个11岁的老病人了。家长很有经验，不会在呼吸极度困难的时候才来手术。这个大孩子很冷静，呼吸不是特别急促，可以睡平，他非常配合我们，虽然不是很急的急诊，但也因为有30几次的手术经历，喉乳头状瘤会比较硬，我们准备了flova和硬导芯来预防可能发生的插管困难，尽量保证在安全置入气管插管的前提下，不使术野出血影响外科手术。
下午又来了一个气道异物，只有2岁，呛了板?一天，孩子一看到我们就哭，我非常不想让孩子记住我可怕的要给他打针的模样，于是我们抱着他吸七氟醚，让他在我们的怀抱中安静入睡，这样我们才开始了紧张的麻醉诱导、经鼻插入喷射导管、辅助通气、密切