本文作者为首都医科医院眼科樊云葳、于刚、吴倩、刘丽丽、梁天蔚和李程，本文已经发表在《儿科学大查房》年第九期。
眼眶蜂窝织炎是发生于眼眶软组织内的急性化脓性炎症，可导致永久性视力丧失,重者可通过颅内蔓延，导致败血症进而危及生命。感染是眼眶蜂窝织炎的常见原因。眼眶蜂窝织炎主要累及儿童，尤其是3岁以下儿童。眼眶蜂窝织炎患儿有明显的眼睑皮肤感染征象，如局部疼痛和红肿。严重者伴有上呼吸道感染症状，发热，精神、饮食差，如果出现嗜睡等神经系统症状以及癫痫等，则预示着可能继发颅内感染。眼眶蜂窝织炎的诊断基于计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）和彩色超声波检查。其中，CT是最常首选的、至关重要的影像学检查方法。对于眼眶蜂窝织炎患儿，应合理、持续、综合使用抗生素及对症药物，不能过早停药。眼眶蜂窝织炎脓肿形成时，应在影像学指导下行切开引流术。
1.病例介绍
患儿男，62日龄，主因“右眼眶周围红肿4d”入眼科就诊。患儿在无明显诱因下出现右眼睑红肿，逐渐加重，并伴有高热以及右眼部*脓性分泌物，不伴有上呼吸道感染症状。医院反复接受抗生素治疗，未见明显好转。
2.诊疗经过
辅助检查：腋温39℃，生长发育良好。眼部检查：右眼眶周围高度肿胀，触诊有波动感，开睑困难，球结膜充血，水肿，眼球外转固定，运动受限，角膜透明，瞳孔圆，对光反应存在（见图1）。血常规检查：白细胞27.4×/L，C反应蛋白78mg/L。眼眶计算机体层摄影（CT）示：眼睑组织增厚，密度增高。眶内正常结构界面消失，眼眶组织间隙密度局限或弥漫性增高，右眼球突出。右眶上壁局部脓肿形成，同侧筛窦不能显影（见图2）。结膜囊分泌物培养结果：耐甲氧西林的革兰氏阴性葡萄球菌。脓腔内脓液培养结果：金*色葡萄球菌。药敏试验结果：青霉素、克林霉素和万古霉素敏感。诊断为右眼眶蜂窝织炎。
既往史：患儿足月顺产，出生体重正常，为3.1kg。出生时曾窒息，并怀疑为败血症，医院予以机械通气，并连续7d予以头孢噻肟、青霉素静脉输注，患儿于第8天恢复通气并出院。
治疗：局部使用妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液，点右眼，每两小时一次（q2h）。全身给予静脉输注头孢曲松80mg/kg，每天一次（qd），万古霉素15mg/kg，每日三次（tid）。局部麻醉下予以切开排脓引流，选择波动感最强、皮肤最薄的部位，切口约2mm。用空针管抽吸脓液并送药敏试验和细菌培养。引流脓液直至脓液变为血性或者剩余极少时，用头孢呋辛、地塞米松等稀释液冲洗局部脓腔，留置引流条。每天用抗生素和地塞米松稀释液冲洗脓腔，逐步向外抽取引流条，直至完全取出。第12天，见右眼睑红肿明显消退，伤口干燥，脓腔内无分泌物排出，拔除引流条。继续予以抗生素7d，患儿眼睑无红肿，伤口结痂，结膜无充血，角膜清亮，瞳孔光反应正常，眼球活动无受限（见图3）。
3.病例分析
3.1眼眶蜂窝织炎的概述
儿童眼眶蜂窝织炎是发生于眼眶软组织内的急性化脓性炎症,可导致永久性视力丧失,重者可通过颅内蔓延，导致败血症进而危及生命[1,2]。该病主要侵犯儿童，尤其多见于3岁以下儿童[3]。由于儿童免疫力低下，皮肤角质层薄嫩、容易破损，尤其是低龄儿童，因此一旦有一些诱因存在，即可能引发眼眶蜂窝织炎。轻者为眶隔前蜂窝织炎，如果疾病控制不及时，或者未进行针对病因的处理，则可能发展成眼眶蜂窝织炎，最终致盲甚至致死。在使用抗生素前，致盲率为11%~26%，脑膜炎致死率为17%。随着抗生素的正确使用，并发症逐渐减少，视力丧失率降至3%~11%，死亡率降至1%~2.5%[4]。
3.2眼眶蜂窝织炎的病因
感染是眼眶蜂窝织炎的常见原因。国外有研究报告，在5岁以下儿童中，眼部感染发病率高，且眶隔前蜂窝织炎发病率较眼眶蜂窝织炎高，占眼部感染的84%~87%[5,6]。国外另一项研究发现，在3岁以下儿童中，眼部感染发病率高，且眶隔前蜂窝织炎发病率较眼眶蜂窝织炎高出1.7倍[7]。临床常见原因如下：
3.2.1眼眶直接感染
眼眶直接感染最常见的为眼眶周围结构炎症蔓延，占全部发病原因的60%~84%。另外还包括皮肤表浅外伤、眼睑穿通伤后处理不妥、异物存留、视网膜母细胞瘤的眼外蔓延期合并感染、视神经胶质瘤合并感染、广泛的Costs病继发球周炎、眼科手术所致的医源性感染、各种原因的细菌性眼内炎继续发展至眶内和少数麦粒肿、重度结膜炎等原因[8-12]。
3.2.2眼眶周围炎症的蔓延
有研究报告，鼻窦炎、急性泪囊炎、围绕眼眶皮肤的单纯疱疹病*或者水痘带状疱疹感染、异位阻生齿感染、中耳炎、扁桃体摘除术后和隆鼻术后均可致蜂窝织炎[13-15]。
3.2.3其他疾病所致的血源性感染
上呼吸道感染是血源性感染的最常见原因[16]。其他常见病因包括鼻窦内窥镜、泪道冲洗术后和眼科手术后等医源性感染、获得性免疫缺陷综合征、糖尿病酮症酸中*及鼻窦炎[16-20]。
3.3眼眶蜂窝织炎的临床表现
症状：有明显的眼睑皮肤感染征象，如局部疼痛和红肿。严重者伴有上呼吸道感染症状，发热，精神、饮食差，如果出现嗜睡等神经系统症状以及癫痫等，则预示着可能继发颅内感染。
体征：眼眶周围高度肿胀，触痛阳性，脓肿形成后有波动感。对于低龄儿童或者不配合的儿童，需要观察是否有球结膜水肿或者眼球突出，眼睑能否闭合完全，是否发生暴露性角膜炎，瞳孔大小以及对光反射是否灵敏。对于大龄儿童，需要增加视力和眼球运动等检查。对于重症者，还要详细检查眼底，观察眼内压以及确定是否已导致视神经萎缩和视网膜动静脉阻塞等。
分期：Chandler等[21]在临床上将眼眶蜂窝织炎分为五期，旨在根据病变严重程度的不同来指导临床药物或手术治疗。一期病变为眼睑的炎性水肿，眶隔及睑板形成的屏障限制感染进入眶内。二期病变为眼眶蜂窝织炎，此时细菌造成的炎症可导致弥漫性炎性水肿，但尚未形成脓肿。三期病变为眶骨膜下脓肿形成。四期病变为眼眶脓肿形成，当炎症波及眶尖时，可出现眶尖综合征，引发球结膜水肿、上睑下垂和眼球固定，最终导致眶压升高、中度或重度的视力丧失。五期病变为海绵窦血栓形成，可伴有高热、剧烈头痛、恶心和呕吐，并可出现意识障碍。化脓性血栓形成可通过环窦迅速波及对侧，导致对侧眼视力丧失，并危及生命，据统计死亡率达20%[22]。Chandler的眼眶蜂窝织炎临床分期被沿用了近30年，Uzcátegui等[23]对此提出不同的见解，他认为感染不会简单的按时间次序发展，临床症状通常同时合并几期的病变，而且Chandler的分期不含有颅内脓肿形成，在儿童眼眶蜂窝织炎的报告中，这种严重并发症较海绵窦血栓形成更为常见。依据Chandler分期，本例患儿为四期病变，眼眶脓肿形成，球结膜水肿，上睑下垂，眼球固定。
3.4眼眶蜂窝织炎的诊断和鉴别诊断
3.4.1实验室检查
全血细胞分析、红细胞沉降率以及C反应蛋白的检查是判断眼眶蜂窝织炎危急程度的重要指标之一[24]。对于有条件者，需要行细菌培养联合药敏实验，这样有利于药物的选择。但值得重视的是，并非白细胞和C反应蛋白正常或轻度偏高时就不能诊断此病。很多来自外地的患儿在当地就医时，在疾病早期就已经使用了广谱抗生素。
3.4.2CT检查
CT本身具有很高的密度及空间分辨率，故其被作为眼眶蜂窝织炎最常首选的、至关重要的影像学检查方法[25]。眼眶蜂窝织炎在CT上的特征性表现包括眼睑组织增厚和密度增高。眶内正常结构界面消失，眼眶组织间隙内密度局限或弥漫性增高，比较严重的患者还可以出现不同程度的眼球突出。如果眶内局部脓肿形成，可以在CT软组织窗清晰见到脓肿的确切位置及形态特征。多层螺旋CT多平面重组（MPR）不但可以显示脓肿向眶内突出程度，眼眶受侵的范围,眼外肌、视神经、眼球的受压及眶壁受累情况，而且对范围局限的眶壁脓肿亦有较好的诊断价值。同时应