第六期
美创耳鼻喉学院-大咖讲堂
儿童耳鼻喉临床应用系列讲座
11月05日，第六期美创大咖讲堂的主题是低温等离子手术在儿童扁桃体和腺样体切除手术中的应用和精细化手术管理的经验分享探讨。
（左上：首都儿医院庞冲教授右上：深圳市宝安区妇幼保健院高进良教授中间：南京医院李琦教授）
（李琦教授专题授课）
（高进良教授专题授课）
（三位大咖进行云端学术交流）
本次大咖讲堂邀请庞冲教授（首都儿医院耳鼻喉科主任）担任直播会议主持，同时邀请李琦教授（南京医院耳鼻咽喉头颈外科主任）和高进良教授（深圳市宝安区妇幼保健院耳鼻喉科主任）担任会议讲者。为广大耳鼻喉同道带来深入浅出的手术细节讲解和手术视频展示。
精彩回顾
Part1
《儿童扁桃体切除的术式选择及低温等离子应用探讨》
李琦教授（南京医院）
1、扁桃体切除术的手术适应症
●扁桃体肥大致阻塞性睡眠呼吸障碍
●慢性扁桃体炎
●扁桃体良、恶性肿瘤
●复发性扁周脓肿
2、扁桃体切除术的儿童绝对手术指征
●扁桃体肥大，SDB（Sleep-disorderedbreathing），伴有如夜间遗尿、生长发育障碍、学习成绩方面的问题、行为问题、注意力缺陷、多动症等；
●复发性扁桃体炎发作；
●病灶性扁桃体炎，和关节炎、肾炎、银屑病等有关联。
3、扁桃体切除术
3.1按切除范围不同分为
·扁桃体全切除术
●单侧扁桃体切除术
●扁桃体部分切除术/囊内切除术
3.2按切除工具不同分为
●冷切割法：传统剥离/挤切
●热切割法：单极电刀、双极电凝、超声刀、微波、射频、低温等离子。
低温等离子技术是儿童扁桃体手术的首选，主要解决传统手术的关键问题——出血和疼痛。因腺样体解剖位置，传统刮除术往往刮不干净，等离子手术既可切除干净又可边吸边止血，出血少，且能直视下操作，避免损伤咽鼓管圆枕。
低温等离子技术是儿童扁桃体手术的首选，主要解决传统手术的关键问题——出血和疼痛。因腺样体解剖位置，传统刮除术往往刮不干净，等离子手术既可切除干净又可边吸边止血，出血少，且能直视下操作，避免损伤咽鼓管圆枕。
不同切除
工具的比较
优点
缺点
电刀
细长可弯曲，便于操作降低热损伤剥离精确
只有电凝功能
术中出血多
术后疼痛明
超声刀
热损伤小
烟雾少
焦痂小
没有专门扁桃体刀头
刀头工作温度高，易造成热损伤
上极易残留
低温等离子刀
精确、安全
消融、切割、止血、吸引功能
术后疼痛轻
止血相对电凝差一点
4、扁桃体切除术的儿童绝对手术指征
4.1扁桃体囊内切除的解剖学基础
●扁桃体隐窝：8～20个，增加接触面积。
●扁桃体血供丰富：
①主要集中于扁桃体被膜外和咽旁间隙中
②被膜内血管直径较被膜外纤细
③扁桃体下极容易出血
4.2等离子扁桃体囊内切除的手术方式
切除方式
推荐适用类型
操作方式
块状切除法
II度～III度扁桃体肥大
钳抓扁桃体向中线，等离子沿预定切割线自上而下切割，或看清扁桃体被膜，沿被膜内切除，残留少许扁桃体组织，或使残存扁桃体达到I度肥大（儿童）
逐步消融法
前后径较宽
I度～II度扁桃体肥大
等离子刀将肥大扁桃体逐步消融至合适大小，从扁桃体表面开始，自上而下、自内向外、由浅入深。
5、术后并发症处理
5.1术后出血
●等离子扁桃体切除术后出血发生率低于传统剥离术
●一般为迟发性出血。绝大部分是术后1周左右出血。
●年龄越小，出血发生率越低。青少年出血发生率明显大于儿童。
●3-6岁单纯性扁桃体肥大，扁桃体很少发炎者，术后出血风险较低。而经常发炎的孩子，年龄稍大一点的，出血风险更高。
●复发性扁桃体炎的出血发生率明显增加。
●目前一般认为选择合适的手术患儿，可明显降低出血风险。
一般出血部位
血供
腭舌弓、腭咽弓上方的三角窝口
腭降动脉分支
腭舌弓内侧面中央部
腭升动脉分支
腭咽弓前面的中下部
腭降动脉分支
下极部
舌背动脉扁桃体支
5.2术后出血的处理建议
造成术后出血的主要原因是在扁桃体切除术后习惯遗留不缝合的术创面，使开放的创腔成为术后出血的解剖基础。
●对于局部渗血和小出血点，采取压迫止血，但2-3岁，4-5岁儿童配合度较差，可用ml生理盐水+3～4mg肾上腺素，含漱。若扁桃体窝有血凝块，可以不予处理，可自行脱落。
●术后使用可吸收线将腭舌弓、腭咽弓及扁桃体窝组织一并间断缝合，封闭创腔，制止出血，可达到有效止血目的。现在除了很胖的孩子，或特殊情况，才考虑缝合止血。
·如果考虑缝合，可以切除扁桃体时可以多切一点，保留更薄。
5.3术后疼痛
儿童很轻微，可以忽略不计。大概5-7天脱膜后儿童可能会疼痛，可能是周围神经疼痛。等离子切除术后疼痛，与激光相比没有明显差异。
5.4术后复发
首次手术的年龄越小，术后复发率相对较高，复发通常在第一次手术后1-2年内。临床选择手术方案要把年龄因素考虑在内。
传统剥离术基本不会复发，但现在多为部分切除术，有一定比例复发。
腺样体复发基本都是圆枕增生。
Part2
《低温等离子微创技术在儿童OSA手术中的应用》
高进良教授（深圳市宝安区妇幼保健院）
1、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructivesleepapnea，OSA）
●主要原因：腺样体和（或）扁桃体肥大
●其他原因：肥胖、颅面畸形、神经肌肉疾病等因素
●标准诊断方法：PSG（多导睡眠监测）
●OSA分级：基于PSG指标进行OSA严重程度分级。
2、低温等离子手术治疗儿童OSA
2.1Mechan等离子技术与传统手术方法（电刀、激光、微波等）相比，术中出血量、术后药物用量、病床轮转、手术时间都显著降低。
2.2等离子刀处理创面，可在创面形成一层均匀白膜（微变性组织），可保护神经末梢，促进创面愈合。
3、低温等离子腺样体切除术
3.1手术要点
●70°鼻内镜、间接鼻咽镜下进行。
●选择合适开口器，扁桃体/腺样体消融刀头，调节弯度，避免弧度阻挡操作。
●等离子功率（切割7-9档，凝血3-5档），保持充足盐水和负压吸引。
●精细操作，避免损伤软腭、咽鼓管口、圆枕。
●逐层消融，深度不超过椎前筋膜，少许残留
●消融过程不急于止血，将出血部位周围组织消融后暴露出血点，再行止血。
3.2术中/术后出血
原因：对消融深度把握不足，处理后鼻孔向鼻腔过度延伸。
处理：电凝止血，必要时凡士林、膨胀海绵填塞。
4、温等离子扁桃体消融术（保留部分扁桃体）
4.1手术要点
●体位-仰头、垫肩
选择扁桃体/腺样体消融刀头，（切割功率7-9档，凝血功率3-5档），保持充足盐水和负压吸引。
●精细操作，尽可能保留腭舌弓、腭咽弓、半月劈、悬雍垂、软腭等结构。
4.2术中/术后出血
原因：对消融深度把握不足，操作过快。
处理：注意调整等离子刀方向，刀头轻触扁桃体组织，必要时双极电凝止血
5、低温等离子扁桃体切除术（完整切除扁桃体）、扁桃体切除术的儿童绝对手术指征
5.1手术要点
●体位-仰头、垫肩
●选择合适开口器，充分暴露
●选择扁桃体/腺样体消融刀头，（切割功率7-9档，凝血功率3-5档），保持充足盐水和负压吸引。
●精细操作，尽可能保留腭舌弓、腭咽弓、半月劈、悬雍垂、软腭等结构。
5.2术中/术后出血
原因：切割速度过快、切割过深。
处理：注意控制手术速度，刀头轻触切割组织，逐层切割，必要时双极电凝辅助止血，调整等离子刀方向，切面尽量向中间，靠近扁桃体被膜，电凝充分止血
最后，三位专家就线上观众提出的问题进行了深入的讨论，并给大家作出中肯的经验分享，美创医疗一直在努力着，希望这种形式的活动不仅能够让学界的大咖们在云端进行学术交流，更能够帮助到一线医生，让他们多一个学习的机会，不断地总结经验，从而提高手术水平，惠及更多患者。
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