美国CDC联合美国儿科学会（AAP）更新了年发布的“儿科上呼吸道感染正确开处抗生素原则”，根据明确的急性中耳炎（AOM）、急性细菌性鼻窦炎及链球菌感染引起的咽炎的诊断标准，提出了抗生素使用原则，以指导临床医师正确开处抗生素，相关内容发表在Pediatrics杂志上。
儿科门诊就诊人群中，每5人中至少会有1人被予以抗生素治疗。上呼吸道感染（URI）大多数是由病*引起，无需使用抗生素治疗。
该更新指南明确细菌性URI，包括急性中耳炎（AOM）、急性细菌性鼻窦炎及链球菌感染引起的咽炎的诊断标准，以指导临床医师正确开处抗生素，强调其主要原则为：①首先，确定患者是细菌感染的可能性；②其次，权衡使用抗生素治疗的利弊；③最后，正确使用抗生素（见表）。
原则1：确定患者为细菌感染的可能性
URI患者很多症状、体征及病史都与病*感染及一些非感染性疾病相似。当医师做出病*感染的诊断，排除同时存在细菌感染的可能时，抗生素的使用弊大于利，因此不应使用。
急性中耳炎
AOM的诊断需经耳镜检查以确定是否有TM的炎性改变。AAP指南指出确诊AOM需符合以下2项症状中任意1项:
①存在中耳渗出液及中到重度TM膨出，②非外耳炎引起的新发耳漏。当TM轻度膨出伴新发耳痛，或出现明显TM充血时也可诊断为AOM。AOM为可自愈疾病，当耳镜检查未能发现TM异常时，应尽量避免抗生素的使用。
急性细菌性鼻窦炎
急性细菌性鼻窦炎的主要诊断依据：
①症状持续无改善，②病情恶化，③症状严重。病*性URI患者X线摄影检查常表现异常，对怀疑为急性细菌性鼻窦炎的患者不应进行相关影像学检查。
急性咽炎
咽炎或咽喉痛，常伴随非特异性的临床表现，例如咳嗽、鼻塞及发热。诊断咽炎时最重要的是确定是否为β溶血性A族链球菌（GAS）感染。
患者符合以下情况中2项时应进行实验室检查：①无咳嗽症状，②存在扁桃体渗出液或肿大，③有发热史，④可触痛的颈前淋巴肿大，⑤年龄＜15岁。
有URI症状和体征的儿童，更可能为病*感染而非GAS感染，并不推荐做GAS感染相关的检查。鉴于风湿热和GAS感染引起的咽炎在小于3岁儿童中较罕见，因此不必对该人群进行GAS感染相关的检查。
普通感冒、非特异性URI、急性咳嗽及急性支气管炎
普通感冒、非特异性URI、急性咳嗽及急性支气管炎有些症状也常与细菌性URI症状相似，如咳嗽、鼻塞和咽喉痛。此类疾病的治疗应重在缓解症状，不应使用抗生素。
原则2：抗生素使用的利弊
当确定患者为细菌感染时，应权衡抗生素使用的利弊后再决定是否使用。
益处
急性中耳炎有关抗生素使用的高质量的随机对照试验及荟萃分析重点指出：
①一半以上的AOM患者无需抗生素使用即可恢复健康；②接受抗生素治疗的儿童更易恢复，与安慰剂组患儿相比恢复较快；③年龄较小、双侧或单侧感染、症状严重的儿童在不接受抗生素治疗的情况下较难恢复。
AAP推荐对严格符合却准标准的AOM患儿进行抗生素治疗。对单侧感染、症状不严重的＞2岁的儿童可考虑进行观察治疗。
急性细菌性鼻窦炎
AAP推荐对有急性细菌性鼻窦炎，尤其是症状进一步恶化或症状较严重的患者进行抗生素治疗。对于密切随访观察10d以上症状无缓解的患者可考虑使用抗生素治疗。
GAS咽炎
对GAS感染的患者开处抗生素的最主要原因为预防风湿热的发生。已有研究证明抗生素可有效预防风湿热。抗生素也可有效预防GAS相关的化脓性综合征，如扁桃体周脓肿（PTA）、AOM以及急性窦炎。
AAP推荐对确定由GAS引起的咽炎患者进行抗生素治疗。
危害
抗生素治疗URI时，应根据每例患者情况权衡利弊。细菌性URI患者抗生素使用利大于弊在于可缓解症状，但对于病因不明的患者，抗生素可能引起较大危害。
原则3：抗生素处方策略
抗生素治疗有益时，应选择具有针对性、治疗时间最短的抗生素，并保证合适的剂量。此外，医师应考虑患者情况是否适合观察或延迟开始抗生素治疗。观察疗法可减少抗生素的使用，广泛受到患者家长认可，严密的随访后，并不引起不良转归。
对于AOM及急性细菌性鼻窦炎患者，根据临床表现确定是否先进行观察而非立即进行抗生素治疗是非常重要的临床决策。绝大多数AOM都由肺炎链球菌引起，因此阿莫西林是治疗AOM一线药物。阿莫西林联合克拉维酸盐常用于出现阿莫西林耐药的患者。阿奇霉素及第三代头孢菌素可使患者产生抗生素耐药，不推荐使用。
是否存在抗生素耐药及当地的流行病学资料对抗生素的选择很重要。
总结
正确的临床诊断是保证抗生素适当使用的基础，本文重点提出临床常见的细菌性URI包括AOM、急性细菌性鼻窦炎和GAS所致的咽炎等的抗生素使用原则，介绍了上述疾病的严格诊断标准，并指出哪些情况不必使用抗生素治疗。医师做出临床决策时应最先考虑患者安全及公共卫生健康，减少抗生素滥用，保证适当使用。
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