尽管是小儿呼吸内科医生，但临床诊疗中不时被问及这样的问题：
陈教授，我的孩子要不要做腺样体和（或）扁桃体手术？
我想很多非手术专业的儿内科同行都会碰到类似的问题。今天，想跟儿科同行和家长们分享一下儿童腺样体和（或）扁桃体切除术的适应症。强调一下，这是我个人学习所得和仅有经验的总结，仅供参考。
扁桃体切除术和腺样体切除术是儿童最常见的手术治疗之一。腺样体扁桃体切除术（一次性同时切除腺样体和扁桃体）是临床上常见的一次完成的联合手术操作方式。但临床上评估手术适应症时，扁桃体切除术和腺样体切除术需要分别独立进行评估。扁桃体切除术和（或）腺样体切除术最主要的适应症类别是阻塞和反复感染[1]。
美国自上世纪70年代开始，儿童扁桃体切除术数量进行性下降，主要源于符合感染适应症的手术数量减少，但与此同时，符合阻塞适应症的手术数量呈增加趋势[2-4]。腺样体切除术也呈相似的变化趋势[3,4]。
01扁桃体切除术的适应性（一）阻塞性睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在儿童中较常见，OSA如果不早期诊断和治疗，有可能影响儿童生长发育，以及导致认知行为功能障碍和心血管系统疾病等全身多系统功能损害。美国儿科学会相关指南和《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（）》均推荐，确诊为OSA且临床检查符合腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，无手术禁忌时，推荐腺样体扁桃体切除术作为中、重度OSA患儿的首选治疗[5,6]。
（二）咽喉炎反复发作
扁桃体切除术对反复发作性咽喉炎（例如：扁桃体炎、咽炎）患者的有效性取决于既往发作的频度和严重程度。
严重受影响的儿童：因为咽喉炎反复发作而严重受影响的儿童（例如：1年发作≥7次；连续2年每年发作≥5次；连续3年每年发作≥3次），建议行扁桃体切除术。研究显示[7]，咽喉炎反复发作而严重受影响的儿童，扁桃体切除术后咽喉炎发作次数和发作严重度均明显下降。
但是，非手术治疗组儿童在3年随访期间，多数患儿每年咽喉炎发作次数3次，而且大多数是轻度发作。基于扁桃体相关问题通常随着年龄增长呈自然减轻趋势，并结合目前研究证据，咽喉炎反复发作而严重受影响儿童，扁桃体切除术和非手术治疗（对症处理和合理的抗菌药物治疗）均是可选的合理治疗方案，决定具体治疗选择时应充分评估手术的获益与潜在风险，并兼顾患儿与家属的选择取向等因素，因人而异的制定合理治疗方案[8,9]。
轻-中度受影响的儿童：目前研究显示[7,10]，咽喉炎反复发作导致轻-中度受影响的儿童，扁桃体切除术仅有短期效应（通常为术后第1年），长远效应不明显，术后2-3年手术组与非手术组患儿咽喉炎发作次数以及生命质量等指标，差异不大或无明显差异。
年美国耳鼻咽喉头颈外科（AAO-HNS）指南指出，对于轻-中度受影响的反复发作性咽喉炎儿童，扁桃体切除术的潜在风险（包括并发症和手术费用等）高于获益，不常规推荐手术治疗，建议优选非手术治疗[8]。
但对于A组链球菌引起的反复发作性扁桃体咽炎，同时存在以下情况的至少1项，建议行扁桃体切除术：
多种抗生素过敏/不耐受；
扁桃体周围脓肿；
有风湿性心脏病病史或密切接触有风湿性心脏病病史的患者。
（三）扁桃体周围脓肿
引流、抗生素治疗和对症处理是扁桃体周围脓肿的主要治疗方法。如果扁桃体周围脓肿引起明显上气道阻塞或之前存在反复发作性咽炎或扁桃体周围脓肿，可能需要扁桃体切除术手术治疗。
（四）周期热-阿弗他口炎-咽炎-淋巴结炎综合征（PFAPA）
扁桃体切除术是保守治疗无效的PFAPA治疗选择之一。但由于PFAPA通常是良性、自限性疾病，手术治疗的合理性尚存在争议。
（五）其他适应症
扁桃体切除术的其他适应症包括：对抗生素治疗无效的慢性扁桃体炎、扁桃体肿大影响吞咽功能、扁桃体恶性肿瘤（或疑似恶性肿瘤）、源自扁桃体血管的难以控制的出血以及风湿性心脏病儿童咽部A组?-溶血性链球菌慢性携带等。
02腺样体切除术的适应症腺样体肥大最基本的表现是鼻塞，也可引发鼻窦炎、咽鼓管功能障碍、中耳炎等并发症。腺样体切除术的适应症包括：
（一）中-重度阻塞症状
腺样体肥大引起重度阻塞症状（例如：中-重度OSA），是手术治疗的明确适应症。对于腺样体肥大导致的严重阻塞，建议优选腺样体扁桃体切除术，而不是单独腺样体切除术。
腺样体肥大引起中度阻塞症状（鼻塞、闭塞性鼻音、嗅觉减弱），经保守治疗无效且持续1年或以上，建议行腺样体切除术手术治疗。保守治疗包括合理抗生素治疗和鼻用糖皮质激素治疗（起始治疗显示有效，应持续治疗长达6周）[11-16]。
值得强调的是，个别患儿对鼻用糖皮质激素等保守治疗反应良好，从而可避免手术治疗。
（二）腺样体面容
腺样体面容与鼻部气道阻塞相关。观察性研究显示[17-19]，腺样体切除术后患者的牙弓形态、牙齿位置、牙面部测量指标等均有所改善。年美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）推荐的腺样体切除术或扁桃体切除术的适应症包括阻塞导致咬合不正或对口面部发育产生负面影响[2]。
但腺样体切除术对腺样体面容的预防或改善作用不同研究间结果不一致，目前的证据仅限于小样本观察研究，且这些研究多数为缺乏对照组的非对照研究。
（三）慢性鼻窦炎
观察性研究结果显示[20-24]，腺样体切除术对药物治疗无效的慢性鼻窦炎患儿具有一定的效果。年发表的儿童慢性鼻窦炎专家共识声明认可腺样体切除术作为药物治疗无效的慢性鼻窦炎患儿的治疗选择[25]。
（四）急性中耳炎反复发作或慢性中耳炎
既往已进行过鼓膜置管术的反复发作性急性中耳炎或慢性中耳炎患儿，通气引流管取出后或自行排出后再次出现反复发作性急性中耳炎或慢性中耳炎，需要再次进行鼓膜置管术时，建议鼓膜置管术联合腺样体切除术，而不建议单独进行鼓膜置管术。
但既往无接受过鼓膜置管术的反复发作性急性中耳炎或慢性中耳炎的患儿，如果需要手术治疗，鼓膜置管术是最合适的首次手术操作选择，不建议行腺样体切除术，除非存在其他腺样体切除术的明确适应症（例如：中-重度OSA、慢性鼻窦炎等）[26-29]。
——参考文献——向上滑动阅览
1.IngramDG,FriedmanNR.TowardAdenotonsillectomyinChildren:AReviewfortheGeneralPediatrician.JAMAPediatr,,:
2.ClinicalIndicatorsCompendium.