支气管镜检查现已被广泛应用于确诊大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病。今天我们为大家带来一篇来自《中国呼吸与危重监护杂志》年11月第15卷第6期的病例报告，该病例利用支气管镜检查明确了纵隔支气管瘘的诊断。
临床资料
患者男性，49岁。
以“间断发热，胸闷半个月”为主诉于年10月12日收入我科。
病史
半个月前受凉后出现胸痛，发热，伴颈部压迫感，体温最高38℃，为稽留热，无呼吸困难，咳嗽，咳痰。无牙周炎、扁桃体炎病史，无异物吞咽或误吸史，无外伤及局部软组织皮肤感染史。医院，行胸部CT示左前纵隔软组织密度影，边缘不规则，密度均匀，截面大小为5cm*3cm，右侧胸腔包裹性积液，诊断为：
（1）前纵隔占位：肿瘤？
（2）右侧胸腔积液。给予抗感染治疗（具体不详），效果不佳，遂转至我院。
入院查体
体温：36.5℃，心率：77次/min，呼吸：20次/min，血压：/78mmHg。
扁桃体无肿大及化脓，全身皮肤无脓肿，溃疡，浅表淋巴结未触及。
呼吸运动正常，胸廓无局部压痛，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺听诊均为清音，右下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。
余查体无异常。
初步诊断
（1）左前纵隔占位；
（2）右侧胸腔积液。
辅助检查
血常规：白细胞20.30*10^9/L，中性粒细胞百分比88.2%，中性粒细胞17.9*10^9/L，红细胞3.47*10^12/L，血红蛋白g/L。
胸部增强CT(-10-14)示前、上纵隔内可见较多液体及少量气体影，形成包裹，心包积液，双侧胸腔积液，双肺炎症（图1）。
图1年10月14日胸部增强CT像
a.前、中纵隔内可见较多液体及少量气体影，形成包裹，右侧胸腔包裹性积液；b.心包积液形成，右侧胸腔积液
更改诊断
（1）纵隔脓肿；
（2）多浆膜腔积液；
（3）双肺炎症。
治疗经过
于年10月14日给予甲硝唑联合比阿培南抗感染，纠正水电解质平衡紊乱，营养支持等对症治疗，后患者间断出现发热，体温波动于38~38.9℃。
治疗4d后，血培养结果示：多耐咽峡炎链球菌，左氧氟沙星敏感，更改抗生素为替硝唑联合左氧氟沙星，同时给予CT引导下纵隔穿刺术，置入闭式引流管，连接负压吸引瓶，给予胸腔、心包穿刺及闭式引流术。共引流出脓性分泌物约mL，行引流液细菌培养,结果示嗜麦芽糖寡养假单胞菌。
期间患者无明显诱因出现呕血，量约mL，急查血常规：红细胞2.96*10^12/L，血红蛋白81g/L。考虑纵隔脓肿可能继发纵隔食管瘘，遂给予输注AB型悬浮红细胞2单位，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜及其他对症治疗，患者病情稳定、无继续呕血后行上消化道造影及鼻空肠营养管置入术，上消化道造影结果示十二指肠水平部憩室，无明显食管气管瘘，无纵隔食管瘘。
抗感染治疗14d后患者体温恢复正常，无胸闷，咳嗽，咳痰，更改抗生素为奥硝唑联合替考拉宁同时给予奥硝唑脓腔冲洗，脓液引流。
治疗期间患者再次出现呕血，量约mL，急查血常规：红细胞2.06*10^12/L，血红蛋白60g/L，粪便隐血阳性，立即给予白眉蛇*血凝酶、生长抑素、奥美拉唑等药物应用，输注AB型悬浮红细胞2单位，禁食禁水，肠外营养支持等相关辅助治疗。因考虑患者反复发生上消化道出血且病因不明，遂请消化内科会诊，会诊意见怀疑是否存在食管或气管恶性肿瘤所致食管纵隔瘘或食管气管瘘。
待患者无呕血，一般情况稳定后于年11月1日行电子纤维食管镜及胃镜，结果示食管溃疡，但未见明显穿孔及瘘口，活检病理：符合溃疡伴局灶鳞状上皮不典型增生。
患者复查胸部CT（年11月2日）示：前上纵隔脓肿引流术后，积液，积气较前减少，少量心包积液，双侧胸腔积液，双肺炎症较前好转（图2）。更改抗生素为哌拉西林他唑巴坦联合替考拉宁，继续抗感染、持续脓腔冲洗及闭式引流等治疗，但给予患者脓腔冲洗过程中发现，经纵隔引流管中注入生理盐水后患者出现剧烈咳嗽，灌洗液经口咳出。
于年11月5日行纤维支气管镜检查，镜下可见左右各级支气管管腔通畅，无狭窄，未见新生物形成，黏膜光滑，经纵隔引流管注入20mL稀释亚甲蓝后，右上叶后段支气管可见亚甲蓝溢出（图3）。考虑继发纵隔支气管瘘，排除食管纵隔瘘，食管支气管瘘，遂拔除鼻空肠管，嘱患者缓慢进食流食。
年11月7日复查血常规：白细胞6.4*10^9/L，红细胞4.04*10^12/L，血红蛋白g/L，中性粒细胞百分比48.6%，炎症指标中降钙素原0.ng/mL，C反应蛋白2.mg/L，血沉13mm/1h，再次复查胸部CT（年11月13日）示前、上纵隔脓肿引流术后，其内见气体影及引流管影，积液积气较前明显好转，双肺炎症，较前明显好转，双侧胸腔积液，较前减少，心包少量积液较前减少。复查气管镜（年11月14日）检查示左右各级支气管管腔通畅，无明显狭窄或新生物形成，黏膜光滑，经纵隔引流管注入20mL稀释亚甲蓝后，右上叶支气管未见亚甲蓝溢出。患者拔管后出院。
年2月23日患者返院复查胸部CT，双肺未见明显异常，复查食管镜：食管正常，慢性浅表性胃炎。因患者复查胸部CT示病灶部位完全消失，双肺未见明显异常，患者拒绝再次行气管镜检查。
图2年11月2日胸部增强CT像
a.前纵隔积液明显减少，右侧包裹性胸腔积液明显减少，前纵隔内可见引流管影；b.心包积液明显减少，右侧胸腔积液明显减少，右侧胸腔内可见引流管影
图3年11月5日纤维支气管镜
右上叶后段支气管管腔通畅，未见明显新生物及瘘口形成，经纵隔引流管注入稀释亚甲蓝20mL后，右上叶支气管腔可见亚甲蓝溢出
讨论
纵隔脓肿是一种发病率低，但致死率高的疾病，原发纵隔脓肿十分罕见，多继发于临近组织器官炎症直接蔓延和播散。原发感染灶多来源于口腔颌面部感染，食管穿孔，医源性损伤及恶性肿瘤浸润，也有胰腺炎形成胰腺纵隔瘘所致急性坏死性纵隔炎的报道。
纵隔脓肿常见并发症包括感染性休克、弥散性血管内凝血、纵隔胸膜瘘及脓胸等，继发纵隔支气管瘘少有报道。
本例患者反复出现消化道出血曾一度误导医师认为患者继发纵隔食管瘘、食管支气管瘘等，直到给予患者脓腔冲洗时患者出现剧烈咳嗽并咳出灌洗液，行气管镜检查，经纵隔引流管注入亚甲蓝后右上叶后段支气管可见亚甲蓝溢出，明确纵隔气管瘘诊断。本例患者的纵隔支气管瘘在影像学上未显示，其诊断主要借助纤维支气管镜的应用。
纵隔脓肿与其他部位脓肿的治疗原则相同，早期彻底的脓腔引流及广谱有效的抗生素治疗是最主要的治疗手段。脓肿多为厌氧菌及需氧菌混合感染，宜首选广谱抗生素及抗厌氧菌药物，并根据细菌培养及药敏试验及时调整抗生素应用，同时加强患者营养支持疗法。
纵隔支气管瘘不同于纵隔气管瘘，有继发纵隔炎和肺部感染的风险，应给予可延展金属支架封堵瘘口。但我们认为，本例患者的纵隔支气管瘘可能继发于纵隔脓肿，原发疾病好转后瘘口可自行愈合，可暂不予特殊治疗，后患者复查气管镜，经纵隔引流管注入亚甲蓝后右上叶后段支气管未见亚甲蓝溢出亦证明瘘口愈合。
文献：杨麟王静纵隔脓肿继发纵隔支气管瘘一例《中国呼吸与危重监护杂志》年11月第15卷第6期
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