医院卢志山刘雪翻译整理
上周末，由医院、医院口腔专科联盟、烟台市口腔医学会、烟台市口腔医疗质量控制中心共同举办了的第二届北大口腔名家讲坛暨医院病例汇报会。在三天时间里，13医院的著名专家做了精彩的主题发言和专题演讲，为参会的近名口腔界同仁奉上了一场学术盛宴。因此，上周末没有复习文献，本周恢复。
年第一期JOE发表了一篇病例报道，在对急性根尖周脓肿治疗后引起急症，导致口底的软组织蜂窝织炎。这篇病例报道，对牙髓病医生来说，有临床意义，因此本周了解一下。
一、急性腐败坏死性口底蜂窝织炎的回顾
1、什么是急性腐败坏死性口底蜂窝织炎？
又称为Ludwig咽峡炎（路德维希咽峡炎）是一种严重的可能危及生命的软组织蜂窝织炎，是一种以厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的混合性感染性疾病，病情危重，发展迅速，特别是伴有糖尿病及发生严重并发症者，病情常难以控制。
最早在年德国陆*医生WilhelmFrederickvonLudwig报道，其一般涉及到口底的颏下间隙、舌下间隙和颌下间隙。
2、Ludwig咽峡炎相关的感染细菌
Ludwig咽峡炎患者中，最常分离出来的细菌是链球菌和金*色葡萄球菌，有时候也能分离出类杆菌、消化道链球菌和消化道球菌等厌氧菌。
3、Ludwig咽峡炎的感染来源
研究表明，90%的Ludwig咽峡炎是由牙源性感染所导致（大部分来自于磨牙），其它病因包括口底损伤、骨髓炎或颌骨骨折、舌部穿孔、各类涎腺炎等。虽然有报道有12-84岁之间的患者均有发病的，但大多数患者的发病年龄在20-60岁之间。
4、Ludwig咽峡炎的死亡原因
Ludwig咽峡炎导致患者死亡的重要原因是由于气道受损、阻塞和由此引起的窒息。到目前为止，Ludwig咽峡炎导致的死亡率已经下降到不足8%，而在没有抗生素的时代，这种疾病的死亡率超过50%。
5、Ludwig咽峡炎的症状
Ludiwig咽峡炎最常见的症状是颈部肿胀和疼痛、咽部疼痛、吞咽困难、舌部抬高。临床上，患者出现发热、流口水、下颌下和口底的肿胀和压痛；此外，患者还可能出现牙齿压痛、颈部僵硬、颈部水肿和头痛等。
6、Ludwig咽峡炎的并发症
Ludwig咽峡炎的并发症包括：气道阻塞导致的窒息，扩散到胸腔，导致胸腔积液、脓肿、纵膈炎、肺部脓肿和/或心包炎、颈内静脉血栓形成、波及颈动脉/或导致感染、败血症/菌血症、骨髓炎和吸入性肺炎等。
因此，预防、早期识别和正确治疗Ludwig咽峡炎非常重要。
二、具体的病例报道
本文报道了一例19岁男性健康患者，由于牙源性感染导致的Ludiwig咽峡炎。
（一）患者情况及病史
患者，19岁，身体健康，因为左下磨牙疼痛和肿胀到口腔诊所就诊。
患者左下后牙曾在2个月前因36深龋而进行充填治疗；4天前出现疼痛症状，且随着时间的推移症状加重；2天前，左下磨牙周围出现轻微肿胀。
（二）检查
根据患者以前的资料显示：36冷诊测试阴性、对触诊和叩诊敏感；牙齿颊侧部位临近前庭沟的部位肿胀明显；全口牙列检查表明患者龋失充填指数高（图1A和B）；36根尖片显示：银汞合金充填，存在悬突和继发性龋坏。（图1C）
（三）初步诊断：牙髓坏死和急性根尖周脓肿。
（四）治疗
立即进行根管治疗：
1、含1:肾上腺素的2%利多卡因下牙槽阻滞麻醉；
2、没有上橡皮障，给予开髓，确认存在3个根管口；
3、使用不锈钢K锉进行根管预备，从近中颊根管和远中根管中引流出脓液，在近中舌根管中探查到活髓。
4、3%次氯酸钠进行冲洗，根管内封入氢氧化钙，使用棉球和IRM进行临时充填。
5、口服抗生素
（五）治疗后发生并发症
四小时后，患医院的急诊科，患者发热、进行性的颈部肿胀、流口水、吞咽困难和呼吸困难（见图2A）。
1、临床检查显示：
患者牙关紧闭、口底抬高。
2、实验室检查显示：
白细胞增多、胆红素升高（1.58mg/L，正常范围，0.3-2.2mg/L）、C反应蛋白升高（mg/L，正常范围，0.2-5.0mg/L）。
3、CT显示：
左下颌内侧软组织内存在气泡积液样迹象（表明脓肿形成），延续到颈部下方，导致气道变窄（图2B和2C）
4、诊断为：Ludiwig咽峡炎。
5、治疗：将患者送入手术室，进行外科清创和气管切开；静脉抗生素处理。
手术过程中从手术部位提取的细菌培养物显示链球菌性咽峡炎。
4天后，患者恢复，气管切开封管后，患者出院。
6、根管治疗：
几周后，患者所有临床症状消失后，由牙髓病专科医师进行检查，根尖片显示远中根尖区周围存在直径2mm的弥漫性透射区；残留的银汞合金周存在继发龋和悬突以及临时充填物（见图3A）。牙髓病专科医师进行根管治疗，采用2次法，未发生并发症。（见图3B）
三、相关的一些问题
咽峡炎链球菌引起的头颈部感染通常是牙源性来源。咽峡炎链球菌常与菌血症和脓肿的行程有关，这些患者中大部分通常需要外科处理。在本病例中，急性根尖周脓肿的急性处理后，随即进展成为了Ludwig咽峡炎。
急性根尖周脓肿是机体对牙髓感染和坏死的急性反应，其特点是发病迅速、自发性疼痛、叩诊疼痛、脓液形成以及相关组织肿胀。急性根尖周脓肿是口腔科最常见的急性症状之一，这种情况的推荐治疗策略是进行根管清创。符合规范的（高质量的）根管清创要求使用橡皮障进行有效隔离、正确开髓（包括去除所有的龋坏组织和旧充填材料）、准确的确定工作长度、使用冠向下技术清理和成形至至少#25号、有效冲洗、封药、双层暂时修复等。
然而，不同的调查发现，许多全科口腔医生、甚至一些牙髓病医生均应该改进他们处理患有急性根尖周脓肿的非活髓牙的治疗（MadaratiAA.Preferencesofdentistsandendodontists,inSaudiArabia,onmanagementofnecroticpulpwithacuteapicalabscess.BMCOralHealth;18:.）。在对急性根尖周脓肿治疗的过程中，医生快速而紧张/忙碌的操作步骤可能会导致治疗过程中出现不少错误。正如本文报道的病例中，原先充填体的继发龋没有去除、没有使用橡皮障、工作长度没有准确的确定等，这些方面都可能导致感染碎片和根管内微生物向根尖区挤压，从而导致炎症持续或突然加重和/或感染额外扩散，从而导致发生可能危及生命的Ludwig咽峡炎。
如果一旦怀疑出现了Ludwig咽峡炎，那么需要尽快的进行转诊，确诊之后，需要立即进行外科手术治疗。
四、给我们的启示以及我们需要注意知道的内容：
1、Ludwig咽峡炎（路德维希咽峡炎）是一种严重的可能危及生命的软组织蜂窝织炎。
2、研究表明，90%的Ludwig咽峡炎是由牙源性感染所导致（大部分来自于磨牙）
3、Ludwig咽峡炎导致患者死亡的重要原因是由于气道受损、阻塞和由此引起的窒息。
4、Ludiwig咽峡炎最常见的症状是颈部肿胀和疼痛、咽部疼痛、吞咽困难等。
5、Ludwig咽峡炎的并发症包括：气道阻塞导致的窒息，扩散到胸腔，导致胸腔积液、脓肿、纵膈炎、肺部脓肿和/或心包炎、颈内静脉血栓形成、波及颈动脉/或导致感染、败血症/菌血症、骨髓炎和吸入性肺炎等。
因此，预防、早期识别和正确治疗Ludwig咽峡炎非常重要，这种感染对于牙髓病医生来说并不是常见，但应注意预防。牙髓病医师在治疗牙科急症时（如急性根尖周脓肿），应该注意把时间和经历放在进行高质量的根管内清创，以避免发生更严重的危及生命的急症（比如Ludwig咽峡炎）的发生。
根据JEndod.,45(1):79-82翻译整理，仅供内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正；如有侵权，请联系luzhishan
.