肾周脓肿（Renalabscess）可并发于泌尿系统感染(通常由革兰阴性肠杆菌或多种微生物感染引起)，或继发于血行播散，大多数由金*色葡萄球菌引起。例如，一项回顾性研究纳入了10年间出现的98例肾脏或肾周脓肿患者，发现主要病原体为大肠埃希菌(Escherichiacoli，51.4%)、金*色葡萄球菌(10.0%)以及肺炎克雷伯杆菌(Klebsiellapneumoniae，8.6%)。肾脏脓肿比肾周脓肿更常见。两者均以组织坏死起病(肾脏脓肿为叶性坏死；肾周脓肿为肾周脂肪组织坏死)。肾脏脓肿可形成包裹性囊腔；肾周脓肿则是位于肾被膜与肾筋膜之间更为弥散性的液化病灶。肾周脓肿常分隔，肾脏脓肿更难引流。
肾脏脓肿局灶性肾脏脓肿通常发生于存在广泛性肾盂肾炎的患者中，尤其是存在易发生感染的解剖异常的患者。例如，大约2/3革兰阴性微生物引起的肾脏脓肿发生于有肾结石或膀胱输尿管反流的患者中。这种情况下，肾脏可能已发生过感染，出现了慢性肾盂肾炎并形成瘢痕。更罕见的情况为，急性肾盂肾炎伴叶性肾炎可能快速进展为肾组织坏死，并形成包裹性囊腔。这种情况主要见于糖尿病患者，可伴有肾乳头坏死。给予抗生素治疗后，初始病变会演变为皮质瘢痕。在没有抗生素的年代，肾脏脓肿(也称肾痈)或粟粒样多发肾脓肿是葡萄球菌菌血症的典型并发症，其通常在初始感染后1-8周发生。这种的肾脏脓肿目前已比较罕见，因为大多数情况下葡萄球菌感染在病程早期即可得到治疗。然而，某些情况下仍可发生血行播散引起的肾脏脓肿，如存在葡萄球菌心内膜炎的静脉注射吸*者。源自对侧肾脏的感染或肾外感染也可引起血行播散。例如，没有显性菌血症但有看似较小皮损(如，葡萄球菌脓皮病)的患者也可能发生肾脏脓肿。存在急性肾盂肾炎时局灶性化脓引起的肾脏脓肿可发生于肾皮质和/或髓质，而血行播散所致肾脏脓肿通常位于肾皮质。
肾周脓肿与肾脏脓肿一样，肾周化脓也可通过局部传播或血行播散发生。以局部传播的方式，肾脏感染(通常为革兰阴性菌感染)可通过向外扩散至肾周脂肪而引起肾周化脓，即感染以离心的方式朝腰腹壁及邻近的内脏结构进展。肾周脂肪感染也可并发于肾被膜破裂的肾脏脓肿或皮质葡萄球菌肾脓肿。极少见的情况下，源自肝脏、胆囊、胰腺、小肠克罗恩病、盲肠后位阑尾或椎骨骨髓炎的非肾脏接触性感染也可引起肾周化脓。而肾周脂肪感染可由血行播散引起，主要为葡萄球菌感染，并且这种情况中肾脏大多是正常的。
经验性治疗经验性抗生素治疗的选择取决于所怀疑的脓肿发病机制。对于与肾盂肾炎有关的脓肿，经验性抗生素治疗应针对肠杆菌科。而对于与葡萄球菌菌血症有关的脓肿，抗生素治疗应针对该病原体。对于尚未明确致病菌的肾周脓肿，如果可立即引流且患者病情稳定，则可推迟经验性抗生素治疗而先进行引流，因为脓肿本身可能是唯一可提供微生物学信息的样本。初始经验性抗生素治疗一般通过肠外给药。
针对性治疗及疗程一旦获得了培养及药敏试验结果，应据此来调整初始经验性抗生素方案。移除导管后，可根据培养结果采用口服给药完成针对肠杆菌科的抗生素治疗疗程。然而，对于金*色葡萄球菌转移性感染，应采用肠外给药完成整个治疗疗程。通常在整个引流期间及引流完成后持续进行抗生素治疗，总持续时间至少为2-3周。抗生素治疗最终的疗程应取决于感染程度、患者对初始治疗的临床反应以及炎症标志物是否恢复正常。例如，如果患者的脓肿难以引流或随访影像学检查发现其恢复缓慢，则可能需要延长抗生素治疗疗程，并根据临床症状的缓解情况进行调整。
引流肾脏脓肿和肾周脓肿的引流方法稍有不同。肾脏脓肿的引流指征取决于脓肿大小，而出于诊断目的，任何大小的肾周脓肿一般都需要引流。如果可能，通常首选经皮引流，因为与手术引流相比其并发症发病率较低。对于在解剖学异常的基础上发生的脓肿，或脓肿太大导致抗生素和导管引流效果不佳时，可能需要进行泌尿科干预。
肾脏脓肿肾脏脓肿的大小通常决定了是否需要引流，最好采用经皮引流(CT或超声引导下。若肾脏脓肿的直径5cm，则仅给予抗生素进行初始治疗(不进行引流)是合理的做法。长疗程抗生素治疗对这些病变的效果通常较好，而通过放射影像学定位进行引流可能比较困难。如果给予抗生素治疗数日后患者仍然存在临床症状和影像学表现，则当技术上可行时应考虑对直径5cm的脓肿进行经皮引流。若肾脏脓肿5cm，应采取经皮引流联合抗生素治疗。应将引流导管留置在引流部位，直到引流物变得极少(通常可长达7日)。一项纳入了52例肾脏脓肿患者的回顾性研究阐明了该方法的有效性。在肾脏脓肿3cm以及为3-5cm的患者中，大多数在仅接受抗生素治疗后获得缓解(分别为%和92%)。而对于脓肿5cm的患者，经皮引流或开放性手术引流的效果同样好。相似地，一项韩国的病例系列研究纳入了63例初始被诊断为肾脏或肾周脓肿的患者，在51例脓肿直径测量值≤5cm(平均为3.6cm)的患者中，49例仅接受了广谱静脉用抗生素治疗。所有49例患者的临床表现都完全消退，且在3-14周时行CT检查发现其肾脏病变恢复。
肾周脓肿出于诊断目的，肾周脓肿通常需要经皮引流(CT或超声引导)。如上所述，由于肾周脓肿并不总是与集合系统相通，故脓肿本身可能是唯一可提供微生物学信息的样本。如果可立即引流，最好应在开始抗生素治疗前进行(除非已明确致病菌)，以便使用革兰染色和培养结果来指导治疗方法的选择。如果不能立即引流，则应开始经验性抗生素治疗，如本文其他章节所概括的那样。如果其他标本的培养结果可提供诊断信息且不需要通过引流来进行微生物诊断，则仅给予抗生素治疗而不进行引流可有效治疗小脓肿(如，3cm)，几项观察性研究证实了这点。为了使更大的肾周脓肿消退或单独药物治疗效果不充分时，则通常需要进行引流。与肾脏脓肿相比，肾周脓肿及混合性脓肿需要引流的比例通常更高。对于某些病例，坏死液化的肾周脂肪发生分隔可能使充分引流比较困难，此时手术治疗是最好的选择。
泌尿科干预有以下情况时应请泌尿科专家会诊：存在泌尿系统梗阻且需要解除时、解剖异常(如，存在较大的梗阻性肾结石或膀胱输尿管反流)的基础上发生脓肿，或脓肿太大以至于抗生素和导管引流的疗效不佳。对于不适合经皮引流的脓肿，如果药物治疗无效，则可能需要行外科手术引流和/或挽救性肾切除术。如果发生脓肿的肾脏因既往感染存在慢性肾盂肾炎且功能不佳，同时体积变小且有瘢痕，则可能也需要行肾切除术。存在慢性感染且萎缩的肾脏(如，存在鹿角状结石的肾脏)时也可能发生肾周脓肿，这种情况可能需要进行肾切除术。然而，对于血行播散(主要为葡萄球菌)所致肾周脂肪感染引起的肾周脓肿，其肾脏通常是正常的，故治疗仅针对肾周脂肪坏死和液化。
小结肾脏和肾周脓肿可为肾盂肾炎(通常由革兰阴性肠杆菌引起)的并发症，或在菌血症血行播散(通常由金*色葡萄球菌引起)时发生。这两种病程均以组织坏死起病。肾脏脓肿为包裹性囊腔，而肾周脓肿则是位于肾被膜与肾筋膜之间更为弥散性的液化病灶。肾脏和肾周脓肿的临床表现相似，且最初通常不能做出特异性诊断，这些表现为：发热、腰痛以及慢性炎症的实验室证据。虽然可能出现尿痛、脓尿和蛋白尿，但并非所有患者都会出现泌尿系统症状和尿液分析异常。应在患者就诊时采集血液和尿液进行培养，以确定致病菌。对于肾盂肾炎所致脓肿，经验性治疗应针对肠杆菌科；而对于葡萄球菌菌血症所致脓肿，治疗应针对葡萄球菌。初始经验性抗生素治疗通常采用肠外给药，一旦获得培养和药敏试验结果，应据此进行调整，为治疗肾脏脓肿而进行引流的指征取决于脓肿的大小，而出于诊断目的常需要对肾周脓肿进行引流。如果可能，通常首选经皮引流，因为与手术引流相比其并发症发病率较低，对于直径≥5cm的肾脏脓肿，建议立即引流；对于直径较小的脓肿，则推迟引流直到得到初始抗生素治疗的结果。同样地，对于不需要通过引流进行微生物诊断的肾周脓肿，建议对≥3cm的脓肿立即引流；对于较小的脓肿，则推迟引流直到得到初始抗生素治疗的结果对于此类较小的脓肿，如果给予合适的抗生素治疗数日后患者的临床症状和影像学检查异常持续存在，则可能需要行经皮引流。抗生素治疗通常持续至少2-3周，但应根据患者的临床和实验室结果改善时间以及脓肿消退的具体情况进行调整。移除引流导管后，可根据培养结果采用口服给药完成针对肠杆菌的抗生素治疗疗程，然而，对于金*色葡萄球菌转移性感染，通常应采用肠外给药完成治疗。
*Fromfinalmultivariatemodelaftermultipleregressionanalyseswithstepwiseselectionofthefollowingcovariates:age,sex,hypertension,DM,urineanalysis,urinarystone,urineculture,leukocytosis,creatininelevel,laterality,andsize.DM,diabetesmellitus.
PCD,percutaneousdrainage;SD,surgicaldrainage.
---YonseiMedJ.Jul1;51(4):–.
Renalabscess
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