孙桂英苏州医院
徐溯,医院抗生素研究所
1.男性，60岁。
2.现病史：.12.19下午患者驾驶电动车行驶途中自感有飞虫飞入右眼,医院诊断为结膜炎，给予左氧氟沙星滴眼液1滴tid治疗2天好转。患者.02.02晚上饮白酒g左右，.02.03清晨受凉后出现右眼进行性肿胀，下午无法睁眼，医院眼科就诊，测体温37.8℃（耳温），专科检查：右眼视力无光感，右眼睑闭合肿胀，右眼球固定，结膜充血，部分可见角膜清，瞳孔圆，眼底无法窥清。血常规（.02.06）白细胞：27.3x10^9/L↑,中性粒细胞%：90.8%↑；随机血糖：14.0mmol/L↑；眼眶CT平扫：右侧眼眶内积气，右侧筛窦纸板欠连续，右颜面部软组织肿胀伴软组织内积气，副鼻窦炎症（仅见报告）。诊断为右眼眶尖综合征可能，给予甘露醇50gqd脱水，头孢曲松2.0gqd抗感染，地塞米松7.5mgqd抗炎，妥布霉素/地塞米松滴眼液1滴qid，硼酸10mlqid外用，胰岛素静滴降血糖（最高血糖29.0mmol/L，最低血糖10.3mmol/L），治疗3天后患者疼痛较前稍有好转，但上下眼睑仍肿胀明显，无法睁眼，眼球固定，且睑裂及上方眼睑内侧皮肤破损处大量脓性分泌物，眼表及眼球内结构不清。.02.08医院眼科，血常规（.02.08）白细胞：29.98x10^9/L↑，中性粒细胞%：90.8%↑，诊断右眼蜂窝组织炎，眼眶感染可能，医院加强抗感染治疗。.02.11医院，血常规（.02.11）白细胞：23.56x10^9/L↑，中性粒细胞%：88.9%↑，眼部横断面CT平扫+冠状面重建：右侧眼睑、眶内外及其周围额颞部、颧部、颌面部、鼻背部软组织弥漫增厚肿胀伴大量积气，伴右侧内上下直肌增粗、眼球变形移位，右侧鼻窦炎慢性炎症，伴上颌窦顶壁骨质吸收，右侧鼻腔软组织影，鼻中隔左偏，左额叶软化灶？（图1），专科医生考虑产气杆菌感染可能，建议转我院进一步诊治，遂于.02.13来我院就诊，门诊以右眼眶蜂窝织炎收住我科。
图1.眼部CT平扫（.02.11）
3.既往史及个人史：有糖尿病史10年，口服二甲双胍2#bid、格列喹酮1#bid，吡格列酮1#qd控制血糖，定期检测空腹血糖波动在8mmol/L，餐后血糖未监测。患者近10年牙齿脱落明显，近1年有拔牙戴假牙套、龋齿补牙史，其余无特殊。
入院时体格检查：右侧眼眶肿胀，上下眼睑流*白色脓液，右眼睑闭合肿胀，右额面皮肤红，皮温稍高，轻压痛，左眼未查及异常（图2）。神志清，精神尚可，颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，病理征未引出。
图2.患者右眼上下眼睑大量溢脓（.02.13）
入院后实验室检查：
血常规（.02.13）白细胞计数：17.44x10^9/L↑，血红蛋白：g/L↓，中性粒细胞%：84.6%↑，血小板计数：x10^9/L↑。
炎性指标（.02.13）：血沉：52mm/h↑，铁蛋白：.2ng/mL↑，C反应蛋白：88.5mg/L↑，降钙素原：0.36ng/mL↑。
心功能（.02.13）肌钙蛋白T：0.04ng/ml↑，proBNP：pg/mL↑。
血糖（.02.13）糖化血红蛋白：10%↑，随机血糖：20.6mmol/L↑。
肿瘤标志物（.02.13）CY：3.49ng/ml↑，其余均正常。
淋巴细胞亚群CD六项（.02.15）：淋巴细胞群6.71%↓,CD3+：84.59%↑,CD4+：57.65%,CD8+：19.96%,NK+：2.11%↓,CD19+：13.19%,CD4/CD8：2.89↑。
TSPOTTB、G试验、血隐球菌乳胶定性试验、自身免疫性抗体均阴性，免疫球蛋白均正常。
患者为老年男性，有糖尿病基础疾病，平时血糖控制不理想，急性起病，发病前有右眼飞虫飞入、饮酒、受凉诱因，患者病情进展迅速，数小时眼睑肿胀至无法睁眼，三天后眼眶疼痛、眼睑破溃化脓、视力下降、眼球固定。血常规白细胞、中性粒细胞、炎性指标明显升高，眼部CT提示右眼眼眶及右侧颜面部软组织肿胀伴软组织内积气，右侧内上下直肌增粗、眼球变形移位，右侧副鼻窦炎症。
初步诊断为：
1.右眼眶蜂窝织炎：急性起病，病程中有发热，眼周皮肤发红，眼睑肿胀、破溃化脓，球结膜充血、水肿突出眼裂之外，视力下降，眼球突出固定，眼部疼痛、触痛，白细胞、中性粒细胞、炎性指标升高明显，结合眼眶CT结果，故初步诊断为右眼蜂窝织炎。
2.鼻窦炎：患者自述平时无鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、头晕、耳鸣、记忆力下降等表现，外院CT提示右侧上颌窦、筛窦慢性炎症，可进一步完善鼻窦相关影像学检查。
3.2型糖尿病：患者有糖尿病史10年，长期口服药物治疗，血糖控制不理想，病程中查空腹血糖、餐后血糖、随机血糖及糖化血红蛋白明显升高，故诊断明确。
初始抗感染方案的制订
1.可能的病原菌是什么？
1）眼眶蜂窝织炎常见病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金*色葡萄球菌、厌氧菌、A组链球菌、革兰阴性杆菌[1]。75%眶周蜂窝织炎由葡萄球菌及化脓性链球菌引起，其中关于社区获得性耐甲氧西林金葡菌(CA-MRSA)的报道近年来日趋增多[2]；患者入院后右侧眼睑化脓性病灶臭味明显，且近几年高*力肺炎克雷伯菌引起的化脓性眼内炎日益多见[3]，故厌氧菌及革兰阴性菌需要兼顾。
2）患者自述近10年牙齿脱落明显，近1年有拔牙戴假牙套、龋齿补牙病史，牙源性感染不能排除；患者眼部CT提示鼻窦慢性炎症，虽然患者临床没有明显症状，亦不能排除鼻窦感染的细菌扩散引起，鼻窦及口腔定植菌以革兰阳性菌（链球菌为主）及厌氧菌多见[4]。
2.初始抗感染方案制订
综合以上证据，我们首先考虑革兰阳性菌，需要覆盖MRSA，兼顾厌氧菌、革兰阴性菌，患者眼睛无法睁开，无法眼底检查，眼内炎不能排除，且患者是否合并颅内感染尚不确定，考虑眼部及中枢抗生素穿透性差，静脉剂量宜大，故选用利奈唑胺mgivgttq12h联合哌拉西林/他唑巴坦4.5givgttq8h抗感染治疗。
全身用药外，我们还需要做些什么？
1）基础疾病控制：患者入院检测血糖偏高，请内分泌科定期随访控制空腹血糖在5~6mmol/L，餐后血糖在9~10mmol/L。
2）请眼科教授看过病人，查体可见右眼上下眼睑已经形成脓肿，部分破溃；给予清理伤口处，之后将无菌橡皮条塞入破口处引流（图3、图4）；嘱每天换药1~2次，换药时在脓腔注入双氧水，注意保护角膜。
图3换药前可见眼睑脓肿形成，部分破溃（.02.14）
图4在上下眼睑破损处塞入引流条（.02.14）
3）积极完善病原学检查：患者.02.14下午测最高体温38.4℃腋温，.02.14早上及下午分别完善血培养检查（需氧+厌氧）；.02.13、.02.14、.02.15分别完善分泌物涂片及培养检查（包括细菌、结核和真菌），其中.02.15将具有大量脓性分泌物黏附的引流条直接送病原学检查。
水落石出
.02.14上午血培养（需氧+厌氧）48小时报阳：星群链球菌；.02.15分泌物涂片可见呈链状分布的革兰染色阳性球菌（图5），在哥伦比亚血琼脂平板5%CO2，35℃条件下培养48小时报阳：星群链球菌3+（图6）。其余血培养、分泌物涂片及培养均阴性。药敏结果见表1。
图5.分泌物涂片示革兰阳性链球菌（.02.16）
图6分泌物培养48小时，可见溶血环（.02.16）
表1星群链球菌的药敏结果
需要调整抗感染方案吗？
患者目前暂无MRSA感染依据，故停用利奈唑胺，目前使用的哌拉西林/他唑巴坦对链球菌抗菌效果良好，并同时覆盖厌氧菌及革兰阴性杆菌，故继续使用哌拉西林/他唑巴坦4.5givgttq8h抗感染治疗。
追查可能的入侵途径和迁徙病灶
眼眶蜂窝织炎常见入侵途径主要有以下四种[5]：（1）周围组织炎症蔓延：多由临近组织包括眼睑、面部、鼻窦和口腔等处感染病灶的细菌扩散引起；（2）血行感染；（3）眼部外伤；（4）眼部手术后并发感染。星群链球菌一般分布于口腔、胃肠道和泌尿生殖道等部位，近年来，是致呼吸系统感染(包括鼻窦炎、咽喉炎、扁桃体炎)的重要菌群[14]。最常见和最严重的眶蜂窝织炎是继发于副鼻窦炎[6]，此患者平时无慢性鼻窦炎表现，但不能排除是引起此次发病原因。患者近1年有拔牙戴假牙套病史，有龋齿补牙病史，牙源性感染亦不能排除。文献报道[7-8],星群链球菌易形成脓肿，可引起全身各系统或器官感染，如头颈部感染、心内膜炎、血流感染、中枢神经系统感染、胸腔、肺部感染、腹腔感染、腰大肌脓肿、硬脊膜脓肿、颌下淋巴结炎、甲状腺脓肿、前列腺炎、急性肾小球肾炎等，因此需要完善相关检查追查迁徙病灶。
相关辅助检查：
胸部及全腹部CT（.02.14）：两肺纹理增多，右肺中叶少许慢性炎症可能，左下肺少许纤维条索；肠管内容物增多，前列腺小钙化灶，上腹部未见异常。
头颅CT平扫（.02.14）：左额叶低密度影，右侧眼球形态异常，眼周软组织感染伴积气，右侧上颌窦及筛窦炎症（图7）。
图7头颅CT平扫（.02.14）
头颅MR增强（.02.18）：右眼球前突，右眶周及筛窦、上颌窦弥漫异常信号伴厚壁样明显强化，病变累及右眶尖及海绵窦，考虑感染；双侧额顶叶小缺血灶；双侧额叶异常信号；考虑软化灶伴胶质增生（图8）。
图8头颅MR增强（.02.18）
心脏彩超（.02.18）：静息状态下经胸超声心动图未见明显异常。
超声波（.02.19）：右侧眼眶周围脂肪层深面脓肿形成（脓肿大小为8*33mm）。
眼眶MR增强（.02.19）：右眼球前突，右眶周软组织及右内直肌肿胀，右侧筛窦、上颌窦弥漫异常信号伴厚壁样明显强化，病变累及右眶尖及海绵窦，考虑感染（图9）。
图9眼眶MR增强（.02.19）
治疗效果评价
患者入院第2天测最高体温38.4℃腋温，给予抗感染治疗第3天体温恢复正常，经过13天住院静脉抗感染治疗过程中，右侧眼睑红肿、破溃、化脓明显好转（图10，图11），右眼可以有光感，眼球稍可活动，左眼一直正常。复查血常规、炎性指标明显好转（表2）。
图10入院后第6天，红肿范围有所缩小
图11入院后第13天，可以看见手指、模糊人影，眼球稍可活动，结膜水肿，角膜、玻璃体清，晶体在位，视乳头水肿
表2住院期间炎性指标变化
1.眼眶蜂窝织炎常见病原菌为链球菌、葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌，链球菌引起的急性蜂窝织炎由于侵袭性酶的作用病变扩散迅速，脓液稀薄、血性，易出现败血症。治疗不及时或者不彻底可引起永久性视力丧失、脑膜炎、脑脓肿或海绵窦血栓形成等严重并发症，早期诊断治疗对患者预后极为重要，需要临床医生引起高度重视。眼眶蜂窝组织炎的治疗需要早期积极静脉抗感染，同时控制基础疾病，脓肿形成后及时切开引流同样重要。
2.星群链球菌是一种条件致病菌，在机体免疫功能下降时易形成脓肿，几乎涉及全身各个系统和脏器。常见的感染部位是头颈部、颌面部、心内膜炎、血流、中枢神经系统、胸腔、肺部、腹腔感染，怀疑或者确定该病原菌时需完善检查评估各器官受累情况。星群链球菌耐药率低，对青霉素药物高度敏感，耐药率低。
1.对于感染病，推测其入侵途径对于判断病原体、消除危险因素具有重要意义。但对于此例患者而言，尽管我们标题是“飞来横祸”，病原菌星群链球菌可能来自上呼吸道而非飞来；
2.这个病例由于患者的基础疾病、自身不重视和多次转诊而迅速加重，我科在眼科和微生物实验室的有力支持下迅速明确病原诊断，及时予以有效抗菌治疗和外科引流，有效控制了病情，避免了向颅内播散，保住了视力。成功要诀仍在果断处置和多学科合作；
3.星座链球菌作为一种草绿色链球菌，在口腔等部位是正常寄殖菌，其致病意义和*力有时被低估。实际上它所在咽峡炎链球菌组可导致极为严重的咽喉部、颈部、肺等部位脓肿和脓胸，临床对其应予重视。
1.眼眶蜂窝织炎
眼眶蜂窝织炎，系感染侵犯眶隔后引起眼睑周围皮肤和眼眶内软组织的急性炎症，可引起永久性视力丧失，并通过颅内蔓延或败血症危及生命，常被视为危症。男性多见，多为单侧发病[5]。眶蜂窝织炎主要发生于秋冬两季，多见于上呼吸道感染和鼻窦炎之后，眼眶蜂窝织炎患者常常发生危及视力甚至生命的并发症。例如眼球突出引起的暴露性角膜炎、眼眶脓肿、视神经受损、葡萄膜炎；感染向颅内播撒可引起海绵窦栓塞、脑膜炎、脑脓肿；全身播散可导致败血症或者脓*血症[9]。近年来，随着广谱抗菌药物的使用和诊断技术的进步。其治疗预后大为改观，但严重并发症仍时有发生。早期诊断治疗对患者预后极为重要。
眼眶蜂窝织炎的治疗需要多学科介入，至少包括感染科、眼科和耳鼻喉科。手术清除脓肿病灶非常重要，手术清创应在术后最初24~36小时内改善症状。如药物治疗48h后，眼球突出、视力减退和眼肌麻痹仍在进展，或超声、CT检查证实脓肿形成，可在超声引导下抽吸脓液或行脓肿切开引流术[1,5]。术中应积极留取标本，追查病原学线索。
版桑福德指南推荐眼眶蜂窝织炎最初的治疗方案应覆盖革兰阳性菌及厌氧菌，应静脉应用抗生素，有CA-MRSA个案报道。首选抗感染治疗方案为万古霉素15~30mg/kgIVq8h~12h（达到万古霉素谷浓度15~20ug/ml）+[(头孢曲松2gIVqd+甲硝唑1gIVq12h)或哌拉西林/他唑巴坦4.5gIVq8h]。若青霉素/头孢菌素过敏可选用万古霉素IV+莫西沙星mgIVqd。如患者不能耐受万古霉素，可选用达托霉素6mg/kgIVqd或者利奈唑胺mgIVq12h。待患者病情稳定，感染控制后可改为口服抗感染，疗程一般10~14天，如出现骨髓炎改变应用药3~6周。
2.星群链球菌
星群链球菌（Streptococcusconstellation，星座链球菌）是一种条件致病菌，在机体免疫功能下降时易发生全身各部位的化脓性感染［8］。星座链球菌培养阳性率低，一方面是该菌种往往对抗感染药物非常敏感，极易被杀灭；而该菌在需氧环境中生长不良，需在5%CO2或厌氧环境中生长良好，因此常常发生漏检［7-8］。可能因为上述原因，关于星群链球菌感染的报道极少。
星群链球菌属于咽峡炎链球菌组，常定植在口腔、胃肠道和泌尿生殖道等部位，是草绿色链球菌的一个亚群[10]。其*力因子主要有以下三个方面组成[11-13]：一其多聚糖荚膜和M蛋白具有抗白细胞吞噬杀菌作用；二是纤毛和F蛋白可以增强细菌对宿主细胞的粘附性、有利于细菌在体内定植；三是其产生的侵袭性酶有利于病菌在组织中扩散，该细菌所产的重要侵袭性酶包括：（1）透明质酸酶：能分解细胞间质的透明质酸；（2）链激酶：能使血液中的纤维蛋白酶原转化为纤维蛋白酶，可溶解血块或阻止血浆凝固；（3）链道酶：能降解脓汁中有高度粘稠性的DNA，使脓汁稀薄。因此，星群链球菌所致感染常伴有脓腔形成和迁徙病灶。
文献报道，在临床肺炎、肺脓肿和脓胸患者中，主要分离的细菌是厌氧菌和咽峡炎链球菌组[14-15]。啮蚀艾肯氏菌和厌氧菌可使咽峡炎链球菌组复制更快[16]；提示咽峡炎链球菌组与其它细菌和厌氧菌具有协同作用，共同促进脓肿形成。
国内有学者[17]对30株星座链球菌进行了抗生素敏感性试验：对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢克洛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、帕尼培南、万古霉素、左氧氟沙星敏感率为%；氯霉素93.3%；青霉素90%；克林霉素83%。星座链球菌对青霉素类药物敏感性高。早期足量应用青霉素，或其他敏感抗感染药物，同时加强引流和迁徙病灶处理，往往可取得较好的临床疗效。
[1]王辉,任健康,王明贵.临床微生物学检验[M].1版.北京:人民卫生出版社,:47-48.
[2]GoldsteinSM,ShclstaHN.Community-acquiredMethicillin-resistantStaphylococusaureusPeriorbitalCellulitis：AProblemHeretoStay．OphthalPlastReconstrSurg,,25:77．
[3]JacksonTL,ParaskevopoulosT,GeorgalasI.Systematicreviewofcasesofendogenousbacterialendophthalmitis.SurvOphthalmol.;59:–.
[4]刘英,*曦,贺多敏,等.例口腔颌面部间隙感染患者临床及病原学特征分析[J].南昌大学学报（医学版）,,58(1):48-52.
[5]杜*辉,王雨生,李夏,等.眶蜂窝织炎63例分析[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,,12(5):-.
[6]BabarrF,ZamanM,KhanMN,etal．Riskfactorsofpreseptalanorbitalcellulitis.JCollPhysiciansSurgPak.,(9):39～42.
[7]徐涛,王华英,俞万钧.结核病合并星座链球菌感染2例及文献复习[J].中华全科医学,,16(9):-.
[8]AlyousefA，AL-KadmyI．TheeffectofimmunemodulationofStreptococcusconstellatusSC10strainuponAcinetobactorbaumanniiinfection[J]MicrobPathog,,10(11):-.
[9]TarasovaLN，KhaklmovaGM，CheruovSV．Orbitalphlegmon：clinicalpicture，diagnosis．VestnOflahnol,,：33-36．
[10]FaziliT,RiddellS,KiskaD,etal.StreptococcusanginosusGroupBacterialInfections.AmJMedSci;:.
[11]KoboO,NikolaS,GeffenY,PaulM.ThepyogenicpotentialofthedifferentStreptococcusanginosusgroupbacterialspecies:retrospectivecohortstudy.EpidemiolInfect;:.
[12]SitkiewiczI.Howtobe