编者按
此文五万多字乃赵洪钧老师所撰写，由于篇幅的限制，我们将分次贴出。赵老在文末写到：“反复申述“一字心法”逾五万言，理论上无一字凿空臆说，且融汇中西医毫无牵强。加之，证以古今验案五十例，其中亲自诊治者三十余，无不具有充分说服力。自信一字真传颠扑不破矣！”相信大家读后有所收获。
2、举案说法
为了中西医结合地说明虚证的重要性，先从几个我主持或参与处理的、一般人会认为与中医无关的、很典型的“西医”病案说起。
1
高年颅脑损伤
年11月，泰山大人病危，我不得不积极干预且终于转危为安，足以证明重视虚证的意义。为此简单介绍如下：
1．扼要现病史
泰山大人出生于年。年10月31日上午大约10时，他突然仰面跌倒在书房里。因为摔得很重，他的孙女在隔壁就听到“咚”的一声。大约半分钟之后，她跑去看时，见爷爷仰面躺在地板上。头的右侧流出不大的一弯鲜血——事后才知道是耳朵里流出来的。医生带着担架赶到时，老人已经基本上清醒——他自己坐起来挪到担架上。就这样迅速被医院并进入ICU。
医院通过颅脑CT做的诊断是：右颞骨骨折、右颅底骨折、脑挫裂伤、右脑颞部脑内血肿、脑脊液耳漏等（其他旧病如糖尿病、高血压等见下文）。然而，治了20个小时，没有好转，那里告病危。于是，迅速转入另一家差不多在国内是最大、医院，也是住进了神经外科的ICU病房。
按：在讨论院方的处理之前，我想强调：一定要有虚实——特别是虚证概念。
岳父此前的旧病不必说——久病且病多必然主虚。目前也要虚字当头。面对94岁高龄的病人，无论他罹患哪一科的疾病，医生都首先要想到他的正气不足。况且，较重且复杂的颅脑损伤，首先也是正气严重受损。显然，青壮年时期他的伤病比现在严重，很可能不死，现在不很严重，却很可能要命。
原因在哪里？就是他的生命物质基础和功能大大不如当年了。用中医的话说就是高年正夺；用西医的话说就是全身退行性变；用中西医结合的话说就是多脏腑（多系统、多器官）老年性衰退。
打个比喻，就像一盏油快干的灯随时可能熄灭一样，如此高龄的人，随时都可能溘然逝去。再加上其他打击（更虚），就更是如此。不能把注意力总放在新病上。他之所以好好地立在书房里突然仰面跌倒，而且摔得那么重，主要是因为他的正气夺。年轻人不会好好地跌倒，跌倒也不会伤情如此严重。
2、分析院方的处理
以下结合颅脑损伤的处理原则说一下院方对岳父的处理。
他属于闭合性颅脑损伤，头皮和颅骨没有开放的伤口（耳内有一点，只需很简单的处理，从略），故不需要紧急止血（出血是常识都知道的直接正气夺）以及其他创口（创口也是正气损伤）处理等。
转院过程中他把正确的存款密码告诉了孙女。数日后又告诉了长子。我赶到时，讲述当年的经历仍然井井有条，只是定向力不完整和近期记忆丧失，异常烦躁，不认识多数家人。所以，他一直意识朦胧，没有昏迷，吞咽、咳嗽等反射正常，不必担心呼吸道因为呕吐物、出血、舌后坠等阻塞而窒息（阻塞物是实邪，窒息则迅速大虚）。一般说来，也不必给他下胃管，更不必做气管切开。但是，入院之初给他下了胃管，这不利于恢复。
昏迷病人常规要保留尿管。岳父虽然大体清醒，但高年男子平时常常排尿不畅（正夺之故），受伤并卧床更容易尿潴留，故给他保留尿管是必要的。
他是否需要开颅探查呢？
为此说一下什么情况下闭合性颅脑损伤需要开颅探查。
主要是密切相关的三种情况：即脑疝形成、较大的颅内血肿以及非手术疗法不能控制的颅内高压（一般是因为血肿太大或迅速增大）。
显然，开颅需确认有以上三种情况、特别是前两种之一。
然而，CT发明之前，颅脑损伤的定性、定位、定量诊断，都相当困难。定位、定量诊断尤其困难。所以，医院很少能开颅。目前的趋势则相反——开颅过于积极且普及——医院大都能开颅。其实，不是较严重的颅脑损伤都需要开颅。开颅一定要慎重！
为了进一步认识目前开颅过于积极地危害性，说一下为什么要慎重开颅。
慎重开颅是因为：
①开颅手术无疑是再一次颅脑严重损伤，于是再一次严重损伤正气。尽管这种损伤在专业人员的控制之下，但是，除非局麻下做的微创穿颅引流，其损伤范围之大以及全麻对机体的打击还是超过一般颅脑外伤。
②和胸腹部严重外伤可以开腹、开胸而大体上修复腔内的脏器并恢复功能不同，受损的大脑无法通过开颅修复，只能清除血肿和破碎脑组织等，缓解次生损害。换言之，开颅的损伤很大，修复作用却很小。
③三是和开腹、开胸不同，开颅后常常不能短时间内清醒，于是引起一系列问题。这一系列问题都可以归结为一个字——虚。比如，昏迷本身就是大脑有序性或功能严重受损所致。这一人体中枢大虚，必然导致全身大虚。再如，多日不能进食水，虽然有输液支持（西医扶正），却不可能完全满足机体需求。于是，患者必然越来越虚。
岳父也有手术指征。不过还好，大概是因为他的年龄太大了，医院都没有给岳父开颅。否则，除非微创手术，他早已死去。
颅脑损伤的非手术治疗，也要重视虚。
岳父病危就是因为非手术处理不当加剧了正夺，而目前这是国内神经外科和神经内科的通病。
简言之，时下很重视使用脱水剂、利尿剂、抗菌药、皮质激素、镇静剂、促进脑外伤恢复药等，而常常忽略恰当支持输液、输血。即多数神经外科医生不很理解西医扶正的重要性，更不知道如何结合中医扶正。
岳父的每天收费清单有16开两大张，要支付元左右。其中支持输液花费不超过元，故95%以上的钱用于其他昂贵的药物。显然是医生们更重视其他药物，而那些药物很多是有害的。
结果，岳父受伤后第16、17天，居然出现了低血糖、低血钾，而后又出现了高血钾（？）等随时可以致命的情况。眼看危在旦夕，内人和内弟等希望我前往尽力。
3、我的意见
于是，我在第18医院。这时，岳父从神经外科转入老年病房不足半天。
转科的理由是：颅脑损伤已经好了，不必住在神经外科。神经外科不熟悉内科。
这显然有些莫名其妙——没有内科基本素养的人怎么可以做外科医生呢？！
但是，看看两次生化报告单，确实证明那里缺乏内科基本功。
年11月2日12时报告：血糖2.4mmol/L——这时病人在监护室，家属不知道是否有典型的低血糖表现。
11月16日早6时半至7时半，两次测血糖分别为2.4mmol/L、3.8mmol/L。这时患者全身苍白、大汗淋漓，昏迷加深，显然是典型低血糖表现无疑。然而，那里还是不静脉给糖，是家属尽力喂了半碗糖水才慢慢好转。当天15时出的报告（早晨出现低血糖时采的血），血糖1.8mmol/L。显示低血糖更严重。
然而，转入老年病房的主要诊断是：高血钾症。这个诊断非常难理解，见下文。
更出乎意外的是，我到达病房几分钟就发现，那里的医生竟然不知道病人有严重的尿潴留。
注意！这是非常常见且典型的有形邪气盛，而且非常容易除掉——导尿——我想不必非要把尿管导尿看做西医特有的理论和手段。于是迅速了解病情，大约2小时之后，向那里的主管大夫和科主任提出口头建议，并于次日一早提交书面意见如下：
关于XXX同志的病
1．土地革命战争、抗日战争和解放战争中，多次因为腹痛、呕吐住院或休养。后来的病史证明，那时他就有胆囊炎和胆道结石。战争年代他受过伤，但没有受过重伤，故战伤对他的健康影响不大。
2．年底曾经做过甲状腺良性肿瘤手术，没有后遗症。
3．年5、6月份，因弥漫出血坏死性胰腺炎在某*区总院做手术。术中发现有两块不规则球形胆囊结石，大小分别约直径3厘米和2厘米左右。当时因病情危重没有切除胆囊。术后发生严重胰腺周围脓肿，脓肿切开引流后遗留左侧结肠瘘。最后第四次手术（换药等简单处理伤口不计在内），结肠瘘愈合。此后一直身体比较好。
4．数年后发现糖尿病，口服常用降糖药之外，最近10年基本上坚持注射胰岛素。最近是甘精胰岛素14单位肌内或皮下注射日一次。
5．他的糖尿病应该和坏死性胰腺炎有关。
6．发现糖尿病不久，又有高血压。一直不很高，大体上坚持服用降压西药。最近口服厄贝沙坦mg日1次。
7．年曾经突然晕厥跌倒在沙发上一次，医院，约5小时后清醒。当时CT可疑脑梗塞。住院观察约10天出院。
8．年春天因早搏、逸博、心跳过缓、左束枝传导阻滞等担心心跳骤停，在贵院安装了起搏器。
9．连本次在内，已经在贵院住院六次。前几次的住院病历应该不难调出。
今天是摔倒受伤后第19天，在贵院神经外科的诊断是清楚的。
最后诊断是：
1.重型颅脑损伤①右颞叶脑挫裂伤②蛛网膜下腔出血③右颞骨骨折④脑脊液耳漏
2．高血压病
3．高血压心脏病
4．Ⅱ型糖尿病
5．冠状动脉硬化性心脏病
6．心脏起搏器安装术后状态
7．动脉粥样硬化
8．结石性胆囊炎
9．前列腺增生。
其中2~9都是老毛病，目前均无明显恶化。问题是诊断1。
既然已经出了神经外科，似乎颅脑损伤基本上好了。病人也应该大好。
但是，近3、4天多次出现危重情况。特别是低血糖、严重营养不良（消瘦、体重下降、低蛋白等）低钠、呕吐不能进食和精神日差（烦躁、昏睡、定向力以及近期记忆力基本丧失等）亟待处理。
没有必要再就此次住神经外科之初的诊治过多讨论。
当务之急是迅速纠正目前最严重的问题。
毕竟是93岁的人了。19天几乎没有进食水，还有时呕吐，没有达到无可挽回的地步已经不容易了。
我认为，出现目前的情况的原因，除了高年和受伤之外，主要是药物干预措施不恰当所致。主要不当、后果以及应采取的措施有：
1．长期使用脱水剂和强利尿剂导致内环境紊乱，特别是低钠和血容量不足——尽管没有出现休克。故建议在严密观察下补钠。补钠一般不需要给高渗钠。特别是很可疑血容量不足（血管充盈很不好）更应该考虑适当多给生理盐水。
2．一直给热量不足，导致严重营养不良。消瘦、体重下降之外，低蛋白、特别是白蛋白低是明显的证据。外伤之初，完全不能进食的伤员，一般（没有大量失血、渗出和原有营养不良者）不必考虑使用白蛋白、脂肪乳等。葡萄糖尽量多给一点，使之接近维持基础代谢所需热量的水平，则不但必要也不困难。问题是此前每日给糖没有超过克。于是身体只能动用储备——分解脂肪和蛋白质以便糖原异生。结果，低蛋白之外，还多次出现低血糖。这虽然和原有的糖尿病以及不适当地使用胰岛素有关，给糖太少也是重要原因。故建议近日每天给糖克左右并适量给与白蛋白和脂肪乳等。
3．长期使用脱水剂和强利尿剂容易出现低钾，实际上也有过典型的低钾报告。但是，纠正低钾中又出现“高钾”，这有些不符合常理。当时每天给钾4克（按氯化钾计），连用4天不应该出现高钾。建议迅速确认血钾高低，因为给糖的同时必须给钾。否则，患者会越来越乏力、饱胀、不能食乃至呕吐、心律紊乱等。
4．严重食欲不佳且多日呕吐，主要也是药物干预不当导致内环境紊乱之故。长期大量使用抗生素等对胃肠道副作用明显的药物，也是重要原因。
５．建议试用中药静脉注射剂参麦注射液和*芪注射液。据我的经验，他们对该患者的新旧疾病和目前的状态都有好处。（下略）
经过与那里的医生反复交流，此后大体上是按照上述意见处理的。岳父的情况也迅速好转。我在那里呆了8天，离开前又提出书面意见如下：
（上略）现在看来，岳父的病大体上已经没有生命危险，加之有其他亲属病危，我今天中午即离开，特告辞并致谢！
总的来说岳父很幸运。94岁的人（他前天过了93周岁生日）肯定有颅骨骨折、脑挫裂伤和脑内血肿，居然至今没有出现肢体运动和感觉障碍，意识也几乎正常，是很少见的。
这无疑是所有参与其治疗和护理的医护人员的功劳！
目前的问题是：营养不良；胃肠功能待恢复；还在保留尿管；特别是肝脏损害比较明显——入院之初检验未见损害。相信您们会恰当处理。
以下意见供参考。
１．假如不再出现意外情况，每日输液量不必超过0ml．其中给盐约毫升，糖约克。如果复方氨基酸是含盐的（现在用的配方是木糖醇配齐渗透压，不一定好），盐（生理盐水或平衡盐水）就再少给。静脉给钾每日1～1.5克。当然，随着食量增加，液体即逐渐减少。食量基本恢复，就停止输液（大约10日内）。
２．7～10日内，最好再给悬浮红和血浆各一次。
３．多项转氨酶升高，显然应该怀疑是药物相关性的（依达拉奉最可疑）。由于其他肝脏损害症状（食欲极差、*疸、腹胀、消化不良等）不明显，对此，我的看法是不一定积极使用不安全的保肝药。必要时，请消化专家会诊。
４．5日后可以试行停止保留尿管。恢复自主排尿且进食基本正常，此病就基本恢复了。只是，如此高年的人，在死亡线上挣扎了20多天，完全恢复需要较长时间。
５.输液中给钾最好和糖在一起——即溶解在糖里。
对此，我们看法不很一致，但目前已经不是大问题。（下略）
结果是，岳父在我离开后约四周大体康复出院。
也许有必要提及，给岳父用过的*副作用很明显的几种药物如下：
奥拉西坦、依达拉奉、派拉西林那/舒巴坦钠、单唾液酸四己糖神经节甙脂、中／长链脂肪乳、奥美拉唑、左旋卡尼丁。
这几种药物的*副作用在岳父身上都很明显。换言之，使用它们都是弊大于利。
按：如果用一句话总结我和那里的医生的分歧，就是：我更注重扶正，他们更注重祛邪。
我重视扶正，故坚持在恰当给钾的同时多给糖、补钠、多次输血，以便满足基础代谢需要的热量并迅速纠正内环境紊乱和营养不良。至于为什么糖尿病人还要多给糖以及如何给，从略。
他们更重视祛邪，故坚持长期使用脱水剂、利尿剂、抗菌药、皮质激素等。他们也使用促进神经损伤恢复的药物（大多很昂贵），却不想想，病人已经明显低蛋白、低钠、不断出现低血糖，那些药怎么会有效。
从纯西医角度看老年病房的处理，问题也很明显。
比如，主要诊断高血钾症，就不是如何给钾的问题，而是最初根本不能给钾。当时的处理就更是错误的。
问题是怎么会出现高血钾呢？18天基本上不进食水，一直支持输液的人，尿量不少，唯一的可能是输液中给钾太多了。实际上给的不多，加之没有其它支持高血钾的依据，即便有一次血钾较高的检验结果，也要另找原因。
比如，我在那里时两次查血肌苷高。主管大夫说是肾脏有了问题。我说，主要是给糖太少，患者身上的脂肪已经大量动用，只好分解组织的蛋白质，于是肌苷高。参看患者快速消瘦，血浆蛋白、特别是白蛋白低，显然更支持拙见。给糖较多之后，肌苷迅速正常，更说明拙见是对的。
最后，有必要说一下，我到那里之后的第3天，就开始让岳父口服中药。处方如下：人参15*参15*芪20当归10白芍10川芎10熟地20怀牛膝20五味子10山萸肉10生山药20肉苁蓉15陈皮12桂枝12生甘草5生姜20、大枣6枚（掰）。
这是一个气血双补、五脏皆补的方子。
至年3月底，岳父还在大体服用上方，只是剂量小了一些。
还值得介绍的是，岳父出院后约50天，再次住院，而且接受了开颅手术。因为要就此讲解如何看待正邪关系，有关内容请看下一节“两字心法”中的“94岁高龄脑出血开颅”。
2案2.小儿胸膜炎
小儿胸膜炎，病情危重，按说不应该在家治疗。但是，年12月23日，我不得不揽下了这个患儿。
这是因为，医院再三动员这个孩子的家长带着他转院。那里的医生说，孩子很可能治不好，随时可能死，不死也要留下严重后遗症，赶快去医院去吧！否则他们完全不负责。于是，22日下午孩子出了院，家长带着他找我。
什么病呢？
大约25天之前，孩子有点发热、咳嗽——应该是感冒或流感。家人给他用了点非处方西药，热退，但咳嗽不利落。如此反复数次，大约10日前开始在某诊所肌内注射——药名不详。注射3、4天，咳嗽加重。又呆了两天，孩子突然烦躁、气短、面色苍白、昼夜不吃不睡。于是，20日下午，医院就诊。那里给孩子照胸片发现左侧胸腔积液——怀疑脓胸。左肺被压缩50％以上。21日上午住了院。没想到，尽管那里收住院，却反复说很可能治不好！特别是，他们对“胸腔积液”或“脓胸”没办法——做个诊断性穿刺也不敢。
23日上午10左右，我看到了胸片。情况大体如上述。于是对患儿家长说：医院不敢给做胸腔穿刺，住在那里也没有什么意思。医院住院。实在没有条件，回家来治也可以。
患儿是我的当家重孙，这也是为什么病家来找我，我也相当积极地揽下这个很难处理的病人。我知道病家的经济条件很有限。一定要他去省城等地住院，无异于把孩子往死路上推。那样拖来拖去，转来转去，很可能还没有做有效治疗，患儿就死了。当然，也要病家相信我。尽管是当家，看病却不是看人情脸面。嫡孙的父母不相信我，也会去找别人就诊。总之，就这样，23日傍晚，医院里来到我的诊室。
这是我第一次近距离看这个孩子。
孩子还是很烦躁、不断咳嗽（不深）、消瘦且面色苍白得可怕（典型的重度贫血并缺氧面容）。检查不合作，但啼哭比较有力——注意！这是胸腔积液不严重的表现。左胸心前区听不到心音。气管略右移，右胸心音较强，律齐，心率约次／分。左上肺呼吸音存在，左下肺叩实。患儿可以吃奶（母乳已经很少且清稀）并少量饮水。看情况，患儿不像住院医生说的那么危险。
但是，看了看用药情况却大吃一惊。原来，患儿住院约60个小时，花费0元。用了什么药呢？
22日的住院病人一日清单上有：5mg1支的地塞米松（氟美松）用了6次计11支，即55mg；每支1g的进口的头孢曲松钠用了4次，即共4g；阿奇霉素用了两次各1支。当然，离不开输液。大液体给的是5％葡萄糖和生理盐水。还用了盐酸氢溴索、细辛脑注射液、苯巴比妥、安痛定等。
显然，抗菌素和皮质激素的用量之大有点吓人。成年人用这么大量也算大剂量了，而患儿15个月，体重只有不足10kg。然而，给糖却很少——当天25g。
这时，天快黑了。鉴于此前用药那么多。当晚，我没有使用任何西药，只开中药如下：
人参10*参10*芪15当归6白芍10川芎7熟地15陈皮10桂枝10茯苓10五味子8生姜25大枣5枚（掰）生甘草3。立即水煎，不限量，不拘次数灌服。可以加糖调味。
24日上午9时，患儿情况好转——但仍然烦躁、咳嗽，且面色严重苍白。听心音左侧强。左肺呼吸音也较前好。于是，嘱咐继续服中药观察。中午12时左右，患儿体温突然升高至40℃，同时腹泻。于是，口服中药减量，加西医处理如下：
生理盐水ml+10%葡萄糖ml＋头孢曲松钠0.5g＋青霉素万单位＋10％氯化钾5ml＋氟美松2mg。静脉滴注。
25日上午9时，患儿情况继续好转。不再烦躁。夜间睡眠较多，睡眠表现正常。腹泻只一次，量不多。清晨6时后喂中药两次，可以饮水和哺乳，也可以喝娃哈哈。腹部平坦。检查不合作。气管移位不明显。啼哭有力。心音有力，律齐，约次／分，左侧心音大体正常。全肺无痰鸣，左肺呼吸音稍弱，左胸中下部轻度叩浊。其母称，患儿夜间发烧一次，体温在39℃左右。因为怕扰动患儿，没有测体温。发热约1小时自退。西医处理如前。中药加附子5g。下午2时左右，患儿情况大好。据家长称，面色接近发病前。已经完全不烦躁，他自己可以玩耍，还自言自语。若非带着头皮针，已经不像有病的样子。
次日的处理原则是：减少西药用量。中药维持原方。若喂服中抛洒较多，即每天一剂。否则，2~3日一剂。3日后停止输液。停用头孢曲松钠。青霉素改为60万单位肌内注射日2次。
如上处理，患儿在两周后基本恢复。这时又让他去化验了一次血常规，血红蛋白不足8g/dl。于是同时做抗贫血治疗。大约20天后一切大好。
按：患儿的感冒、咳嗽为什么变成了胸膜炎呢？
第一是患儿营养不好，特别是贫血数月没有得到纠正。令人难解的是，患儿住院期间那里的医生从来没有说他贫血。患儿早有贫血是我仔细询问患儿的母亲才知道的。原来，早在4个月前，医院化验过血常规。当时血色素7g/dl，他的母亲却因为经济紧张等没有给孩子治疗。贫血的孩子一般食欲和消化也不好，故他日渐消瘦并一直面色苍白。于是，他的抵抗力很差。其次是治疗不当。诊所里很可能给他注射了地塞米松。这样，严重的咳嗽反复不愈，就是情理之中，只是变为胸腔积液的不多见。
胸水是有形的实邪，但治这个孩子显然要扶正为主。不敢抽胸水，就更要扶正。可惜，医院里却大用抗生素、皮质激素等，每日给糖不足25克，于是孩子迅速消瘦而呼吸困难不能迅速缓解。
案3：妻子难产的启示
孕期妻子一医院工作，产前3天才回到威县。那时（）东北供应很不好——高粱米是主食，故怀孕期间营养不好。她是虚弱体质，产前早破水，再加上头盆不称，于是难产。当时正值严冬（11月17日），只有火炉取暖，室温不足10℃。长时间在那样的条件下生产，也非常不利。总之，看见犬子的头发后，六七个小时没有进展。她非常疲惫，宫缩无力且越来间歇越长。天快*昏，看来再拖一夜她会更疲惫，即不大可能自己生出来。然而，按西医原则，这时不宜再做剖宫产。于是，亲自为她做产钳助产——本院的医生没有人做过。
由于经验不足，造成重Ⅱ度裂伤。这时，虽然没有直肠和膀胱损伤，胎盘也完整娩出，出血不是很多，妻子却感到心慌不支。特别是，突然出现很严重的腹胀。当时自己的中医理论和经验还很不足，于是，请中医同事开中药。具体方子记不清楚了，总之是大补气血之剂。我只记得，人参用量大约30g。服药后迅速好转，不但心慌不支很快缓解，严重的腹胀也迅速消失。按：《金匮要略》说：妇人妊娠，宜常服当归散（按：当归、*芩、芍药、芎
穷、白术）。然而，后人重用补益气血之剂治难产的验案不多。这显然是因为古时的大夫（基本上都是男人）很少治难产，因而这方面的经验积累很少。只是有的地方有产后服用生化汤的习惯。总之，妇女胎前产后，特别是围产期，服用补益气血之剂，有益无害。如果妻子在怀孕期间断续服用补益气血之剂，甚至在产程开始时服用大补气血之剂，就很可能顺利生产。妻子生产中虽然出现一点危急情况，她对后果还是很满意，因为大体同时有两个同行非常不幸。医院的一位医生难产，做剖宫产意外死亡。另一个是，医院里一位护士臀位临产，胎头娩出困难，结果胎儿窒息死亡。这位护士差不多和她同时生产，接生的还是妇产科主任。
总之，我认为，断续服用平补气血之剂，应该作为孕期和围产期常规。
生化汤出自《傅青主女科》，组方为：当归八钱、川芎三钱、桃仁十四粒、炮姜、炙甘草各五钱，*酒、童便各半，水煎服。有的方剂书上说此方的功用是：活血化瘀，暖宫止痛。其实，此方更有补血之效。拙见以为，其中再加*参（人参）、*芪、桂枝和熟地等更好。
案4：孙子的腹泻
犬子的犬子1年出生。他早产1个月，出生时体重只有2g，体质不算好。加之母乳不很充足，半年之后就断奶改用奶粉喂养，更不能说他的正气充实。
他的毛病主要是改吃奶粉后腹泻。不是很严重，却断续三个月不好。
这时——即9个月大时，他回老家到了我的身旁——由内人喂养。其实，早在他还在石家庄时，我就告诉他的母亲，孩子是脾胃先天不足。治疗的原则有二：
一是减少食量——减轻胃肠道负担。
二是使用补益脾胃之剂。
注意！减轻胃肠道负担或减少食量是婴儿腹泻治疗第一法。
但是，面对至亲，也是医生的母亲，却舍不得让孩子少吃——实际上是尽量多喂，又舍不得让孩子服中药。于是，回老家之后，又断续腹泻约20天。
这时，我严令减少奶粉喂食量三分之一，于是，次日腹泻停止，而且再没有复发。
同时，还让孩子口服中药补中益气汤——不久改为补中益气丸。办法是我拿着药丸让他看着吃，而且露出味道很好的样子。这样数日之后，给他半个药丸，他就像吃饼干一样迅速吃完。
当然，不久他的食量增大：饿得快，多喂点也不再腹泻。
后果不太好的是，他会走路之后经常偷偷跑到我的药房里找中药蜜丸大嚼不止，经过几次严厉训斥才不再偷吃。
当然，总的来说还是利大于弊。因为他很容易口服中药（西药也不难喂），他的体质迅速改善。
按：犬子的犬子的问题首先是虚，不必再讲什么道理了。喂食太多是最常见的婴儿腹泻的原因，我也在上文强调了。注意！这在中医称作积食或食积——属于邪气盛。治食积固然可以使用消导之剂，但最重要的还是培补脾胃。我严令减食之前，几乎一直在使用多酶片、乳酶生等，基本无效，足以说明问题。
案5：颅脑损伤术后
堂侄因颅脑损伤急症住院手术。术后第24天眼看无望，改由我主持处理。到年5月中旬，还在治疗中。简单介绍如下：
1．伤后前两天的简况和我的看法
年1月3日中午，堂侄某（60岁）骑着电车和小轿车相撞致颅脑损伤。据说当即昏迷，约30分钟后大体清醒。肉眼看不出他的头颅有损伤。
1月3日13点3分首次头颅CT显示：
①左额及右顶部头皮血肿；
②左额骨及右顶骨骨折；
③两侧额颞部硬膜下血肿；
④蛛网膜下腔出血；
⑤两侧筛窦内高密度阴影。
又4小时后，再次昏迷且逐渐加深并有瞳孔不等大、呕吐等。
17点43分复查颅脑CT示：双额脑挫裂伤明显；周围水肿带明显。遂开颅手术。当天18点30分发出病危通知，19点30分开始手术，21点10分手术完毕。
术前体温36.5℃，脉搏87次／分，呼吸19次／分，血压／81mmHg。
术后诊断是：
①脑挫裂伤；
②硬膜下血肿；
③蛛网膜下腔出血；
④右顶骨骨折；
⑤左额及及右顶部头皮血肿；
⑥脑疝形成。
做的手术是：
①双侧额颞开颅脑内血肿清除术；
②去骨瓣减压术。
给的麻醉是：静脉、吸入复合麻醉加气管插管。
术后第2天我才得知，侄子出了车祸且已经手术。上述情况是我根据复印的病历整理出来的。
按：怎样看上述诊治呢？
不难看出，术后诊断比术前CT显示多了一个“脑疝形成”。
无论是否颅脑外伤所致，所谓脑疝，都包括：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）和大脑镰下疝（又称扣带回疝）。
一般说来，颅脑损伤后脑疝形成，应该尽快手术。
但是，术后第3天（1月6日）下午，我问主管大夫：哪里发生了脑疝？他竟然回答不上来。连这样的常识问题都不知道，却做出“脑疝形成”诊断，而且是在术后，全部诊治措施是否适当都值得怀疑。
先说是否应该手术。
据首次CT所示（见上），侄子属于重型颅脑损伤。
不过，手术记录说：额骨正中处有Y形骨折线，共长约7cm。这与术前CT所示出入较大。又，手术中没有发现左额部头皮血肿。看来CT这一影像手段，也不是很可靠。
加之，复查头颅CT不提示血肿增大（见上），而不断增大的颅内血肿是颅脑损伤后脑疝形成的最常见的原因，故手术可以暂缓。
总之，不宜这么积极手术。至少可以再观察数小时（他中午13时左右入院，傍晚昏迷加深）而后再复查头颅CT并结合临床表现判断——尽量争取不手术。
有人可能说：观察中病情加重且患者死了怎么办？我看，手术的风险更大。试看，术前让家属签字的“手术同意书”中列出了术中和术后可能出现的15种致死、致残等严重后果。“麻醉知情同意书”又列出了10类、数十种并发症和意外死亡的可能。足见，手术风险之大。实际上，术后情况确实很不好，见下文。
术前他的生命指征完全正常，尽管病危通知说得很严重，实际上没有随时可以致死的情况，还不需要紧急开颅。特别是准备给他做的手术破坏很大，就更要慎重决定。
试想，清除硬膜下和脑内血肿自然要开颅、切开硬脑膜和血肿部位的蛛网膜并再损伤部分脑组织。去骨瓣减压则是在两颞额部各去掉颅骨5X6cm大小。这样的两侧开窗必须切断部分颞肌，遗留巨大的颅骨缺损。加之麻醉中必须气管插管，手术打击之大可想而知。我相信，正常青年人经过这样的手术（假如为了试验），也可致死。即便不死，他的大脑和全身功能也必然严重受损。
再说目前颅脑损伤后药物干预的通病，以便说明目前很多人不理解虚证的重要性。
侄子近午饭时受重伤。饥饿的他受重伤，而且严重损伤中枢，必然立即大虚。
问题是此类患者住院后，医生一般立即给他使用强脱水剂和强利尿剂——为了降低颅内压。给侄子最先用的就是甘露醇、速尿等。实际上，这又是损伤正气。我相信，正常人使用一次常用剂量的甘露醇和速尿之后2小时，就会感到头昏、乏力、困倦、口干、无食欲甚至心慌气短。原因很简单：强力脱水、利尿必然造成内环境紊乱，特别是脱水、低钠、低钾——尽管这时血钠和血钾还会在正常范围内。目前很多急性脑血管病患者住院后被治得半死不活或越治越重，主要是降低颅内压的措施用得太猛。颅脑损伤后强力脱水、利尿，同样是加重正气夺。不要认为脱水、利尿只会减轻脑子里的水肿，而是其他一切没有水肿的器官、组织和细胞会同时脱水，于是严重损伤正气（包括脱水、丢钠、丢钾等内环境紊乱）。加之脱水剂和利尿剂会连续使用20天或更久，于是几乎每个病人都会发生内环境紊乱以及必然伴有的严重营养不良和衰弱。正气一夺再夺，结果必然是全身情况越来越差，即大虚、再大虚。
2．第三天简况和我的看法
1月6日下午4时，我到监护病房探视，见侄子还在保留气管插管。他深昏迷，眼球固定，两瞳孔等大、正圆，对光反射消失。体温38℃。脉博次左右。呼吸35次左右。血压／76mmHg左右。脉博微弱。四肢冰冷、寒战。
按：意识状态和生命指征，显然都不好，且不说。为什么他四肢冰冷、寒战呢？
原来，正在用冰毯物理降温——赤身躺在冰毯上，盖着一层布单。据说降温前体温接近40℃。
体温接近40℃就要冰毯物理降温吗？
我就此对值班的副主任说：数十年前，西医处理内科高热，也使用过类似的物理降温措施。现在没有人用了。我认为，内科病高热如此处理也是错误的。我的侄子在饥饿状态下受了重伤，而后做了破坏很大的手术。现在的做法等于把他赤身裸体放到冰天雪地之中。莫非他比你我更耐寒？显然，你我不穿衣服到室外冻一夜，不死也差不多。故请你赶快给病人停止冰毯降温。
就这样停用了冰毯降温，然而侄子已经在冰毯上躺了12个小时以上。
如果有哪位神经外科专家不同意我的上述看法，只好请他脱光衣服在0℃以下的环境中（或者像对侄子那样如法炮制）体验一下物理降温。如果他在感冒发烧，体验一下这样的物理降温更能有收获。
严重脑外伤术后，目前有所谓亚低温疗法。我不认为这种疗法可取。当然，侄子接受的物理降温，不属于亚低温疗法。
3．关于气管插管
气管插管问题也很严重。侄子保留插管84小时后，还是深昏迷，院方给他做了气管切开。
按：气管插管是很残酷的——通过咽喉往气管里插进一根相当硬又粗的管子。当然，也可以说这是很高的技巧。特别是清醒插管，患者很痛苦。问题是气管插管保留时间太久会产生很多问题，于是，对昏迷过久的病人要做气管切开——再从这里插管。
或问：病人还在深昏迷，没有吞咽、咳嗽等反射，更不会吐唾，拔出气管插管不做气管切开，很有可能因为呕吐、舌后坠等窒息。莫非这时不应该切开气管吗？保留经口腔或鼻腔的气管插管时间过长，造成咽喉和气管等严重损伤怎么办？
答：事已至此，无路可退，只好切开。然而，这种情况早就在意料之中。那么，明明知道开颅术后患者很难短时间清醒，就应该慎重开颅，或者尽量做只需局部麻醉的穿颅引流术。须知，持续过久的经咽喉气管插管，对咽、喉、气管等很可能造成不可逆的损伤。侄子至4月4日仍然吞咽困难（呛），偶尔答话从来没有声音（没有声带振动），除了脑损伤（按：包括手术损伤）的原因之外，只能是气管插管所致。
4．关于院方的药物干预
1月5日用的主要药物有：头孢哌酮钠/舒巴坦纳2mcX2支；盐水mlX5瓶；5％葡萄糖mlX2瓶；氯化钾注射液1g；泮托拉唑注射液40mg；乙烯谷酰胺针2mlmg；氟美松注射液5mgX4支；速尿20mgX2支；氨甲环酸0.2gX1支；20％甘露醇mlX2；甘油果糖注射液ml；肾必氨基酸ml；麻*素30mgX1支；芬太尼0.1mgX2支；七氟烷（吸入剂）。
以上计：液体总量ml(不计脱水剂)，其中盐水1ml（可能有ml不是用于静点）、5％葡萄糖0ml（其中含糖50g）；氯化钾共1克。
按：此后院方的药物干预大体如此。简单说来，液体总量不少。给糖、给钾都太少了。这是目前支持输液中最常见的偏差。医院的资深大夫，大多也不了解给糖（以及相应给钾）的重要性。须知，盖尽管低钠、低钾也是虚，却相对少见（侄子也出现过低钠，且直到我接手时还是血管充盈不好）。这是因为机体保钠、保钾（特别是保钠）的机能很强。糖就不同了。只要机体不死，就必须消耗能量维持基础代谢。人体维持代谢的常规能源主要是糖。给糖不足就是逼着机体分解脂肪、特别是分解宝贵的蛋白质充作燃料。这已经不是拆东墙补西墙，而是拆下门窗、梁檩、柱子当柴烧。
总之，尽管院方后来也给侄子输过血、脂肪乳和白蛋白，还是导致严重消耗。
5．监护病房里的褥疮
侄子在监护病房呆了23天。他转入普通病房的次日（1月27日）我去看时，发现他竟然发生了褥疮。骶部的褥疮已经比较重，双足后跟都有明显的坏死，只是还没有溃烂。枕部出现了较重的头发脱落，再过几天也可能坏死形成典型的褥疮。
按：由于涉及到理赔等问题，尽管我对院方的服务态度、技术水平、诊治效果不满意，却不能轻易把侄子揽下来。加之，已经做了手术，病人在监护病房，每天只允许家属看两眼，此前我只在1月6日去探视过一次。然而，出现如此严重的褥疮，已经不是一般技术问题，而是整个诊治、护理和管理水平太差。再加之还出现了其他预后极差的情况，我决意让侄子转院到方便我主持处理的地方，以期尽最大努力挽回生命。
6．其他预后不良的问题和处理
其他预后不良的情况有五。
一是严重消耗；
二是严重吞咽困难；
三是顽固的呃逆或抽泣样呼吸；
四是顽固腹泻；
五是严重且顽固的尿路感染。
至于意识模糊（GSC评分不超过5分）则是早就料到的脑外伤再加上手术损伤的不良后果，而且肯定与严重消耗伴随的全身情况不佳（大虚）有关。
以下逐一说明病情和处理方法、结果。
①关于严重消耗：为什么会严重消耗，上面已经说明。即长期给热量不足，却大用脱水剂、强利尿剂和皮质激素的必然结果。还有那次长时间使用冰毯物理降温，也必然加重消耗。不再说为什么。总之，在ICU期间，他的体重下降10kg左右。
要想纠正，最好是恰当支持输液（包括血、蛋白、脂肪乳等）的同时，尽量多进食水。但是，转院之初侄子还带着胃管，又完全不能坐起，从胃管注入少量流食几乎完全不消化——严重腹泻。只好先加大输液量并多次输血、给脂肪乳等。
我接手转院后的头10天左右，每天液体总量3ml或略多。其中给糖g~g，钾3~4g。三日后血管充盈大好。一周后顽固呃逆停止，可见这一症状也和全身情况太差（包括内环境紊乱）有关。
值得强调指出的是，从我接手开始一直静脉使用*芪注射液、参麦注射液，最初还同时使用刺五加注射液。尽管它不能代替西医的扶正，也不能代替进食水，却是近几年才有的中西医结合扶正手段。除非像此案情况这么差，它们的疗效都很突出。
为了保证热量和维生素等摄入较多且同时补脾肾，从2月10日开始，还在每天输液约0ml的同时，口服山药蜂蜜糖水如下方：
生山药克，加水0ml，煮沸约30分钟后，弃去山药。在剩下的大约ml的山药水中，加入葡萄糖50g、白糖50g、蜂蜜50g、食盐6g、氯化钾1g、维生素C2g。不限量、不限次数口服。争取一昼夜服完。服不完即弃去另制。
此外，还一直每日口服的西药食母生20~30片、多酶片3~9片。
他一直不能吞咽药片，这些药片都是轧细后和入蜂蜜水中口服的。
注意！每日服完山药蜂蜜糖水相当于约0ml液体。所含热量相当于克葡萄糖的燃烧值。其中钠、钾、水溶维生素足以维持基础代谢。还一直口服其他中药煎剂，见下文④。
②关于吞咽困难：吞咽困难很顽固，至4月6日，已经拔除胃管两个月，进食水仍然呛咳（至5月初，基本上不再呛咳）。看来，这一脑损伤和气管插管造成的后遗症很难恢复。问题是这一症状严重影响进食。喂他半碗粥常常需要1个小时。长期如此他就可能因为进食太困难而死。
③关于顽固呃逆：转院之前，他的顽固呃逆是持续性的，于是呈抽泣样呼吸。内环境大好之后，自行停止。后来因发热等再次发作。这次采取多方措施（中药丁香柿蒂汤为主，西药用氯丙嗪、胃复安小剂量穴位注射），数日好转。
④关于顽固腹泻：他的顽固腹泻，在监护病房里就有，一般会认为是菌群交替症，其实也是大虚的表现之一。我多方设法中西医结合治疗处理了一个多月，最后好转。中药先后服用过参苓白术散、补中益气丸、附子理中丸、四君子汤加减、补中益气汤加减、十全大补汤加减、真人养脏汤加减和扁豆山药粥。这些方子大多有效但早期疗效不满意。最后是服用真人养脏汤加减、扁豆山药粥的同时再服用西药苯乙哌啶片、乳酸杆菌素片彻底好转。下面附上最初服用扁豆山药粥的疗效观察记录。
2月7日记录：34天前侄子某因车祸致脑外伤手术。术后24天出重症监护室——带着胃管、尿管和气管切开的气管套管插管。此后改由我主持治疗。至今最顽固的是腹泻——显然是肠道菌群交替症。完全停用抗菌素已经4天，已使用人参健脾法、补中益气法、附子理中法、参苓白术散法等治法疗效不佳。不得已今天试用扁豆山药粥：
白扁豆克（去皮微炒）、生山药克（微炒）
上两味共轧细粉。每次取25～30克如煮粥法做成较稠的粥，加白糖令适口，当点心每日3次。
这是我第一次使用此方（张锡纯先生常用山药粥，不同时用白扁豆），为了体验其口味和效果，我自己也同时口服一次。
服药前我感觉天很冷（正在下小雪），有点瑟瑟缩缩。服药后不久（还喝了一杯豆奶），自觉冷感消失，且有点头晕，自己切脉感觉有力。服上方3个小时后，还是没有冷的感觉——我的居室内只有8℃。此前多日，我坐在微机前感到手冷，身上也冷。现在一点冷的感觉也没有。在室外走一遭——正在下雪——也不觉得冷。此方的口感也不错。加糖后比维维豆奶味道还要好。
2月10日记录：上方效果很好。侄子服上方后先是腹泻由每天10来次减少到2、3次，而且成形（但不成条）。昨天下午5时至今约24小时没有排便。
⑤关于顽固尿路感染：仔细看复印的病历发现，从术后第2天开始，验尿一直呈严重的尿路感染，而那时正在使用足量的多种抗菌药。如何理解这一现象呢？
我看首先还是大虚之故——患者的免疫体系基本上被摧毁。
大量滥用抗菌药和皮质激素，则在加重正夺的同时引起菌群失调。于是不仅消化道感染（菌群失调）问题顽固，尿路也发生严重感染。此后，虽然停用抗菌素10多天，后来又换用数种抗菌药，而且同时输液、口服中药扶正，尿路感染还是未能完全控制。总的来说，这还是大虚的缘故，因为我治了两个月，还是未能纠正他的负氮平衡——即他还是在不断消瘦。
他的尿路感染严重反复3次。第一次是2月12日。表现为尿混浊、发红并突然寒战高热至体温40℃。值班医生很紧张，给他使用皮质激素的同时又使用解热药。多数同行会认同这样处理。然而，虽然暂时好转，却不能根本解决问题。结果2月20日再次反复。为此重新静脉使用已经停用的抗菌药。先后使用过青霉素、头孢菌素、左氧佛沙星等。几乎不间断使用两周后，暂停输液，目的是看①单靠进食水能否维持营养；②尿路感染是否反复。
3月20日是停止输液第7天，侄子的尿再次严重发混、色红，并再次高热。这时我嘱咐有关医生再次输液并使用抗菌药，但不再给他使用皮质激素和解热药。就这样他的体温多数情况下每天在36.5℃~38℃之间浮动。尿混浊、色红逐渐好转。
4月9日再次停止输液，持续到4月25日。中间体温曾经达到39℃，我嘱咐不要采取任何措施。自那时至5月中旬，他再没有出现尿液混浊、色红，也再没有出现高热。可以认为，这个很顽固的问题基本上解决了。抗菌西药对解决此问题有作用，但更主要的是他的全身情况因为中药扶正、营养改善而明显好转，他的免疫功能得以重建。
7、年4月9日小结：
至今为止，侄子没有主动说过一句话。再三问他，最多只能说四个字。一直不能肯定他认识自己的妻子和儿子——尽管他睁着眼四处观望不像呆傻的样子。始终自己不会翻身，更不能起坐。由于长时期补充（包括输液和进食）不足，他已经是大骨枯槁，大肉陷下。目前只能说预后不佳。
在我看来，受伤之初，没有现代医疗手段，他可能不死——因为古时不可能开颅探查。一旦像他这样手术开颅，没有现代手段支持，他非死不可。故请明白，即便他近期不死，或较快康复，主要不是因为及时地给他做了开颅手术，而是恰当使用了中西医扶正疗法。即治疗颅脑损伤（其他损伤略同），一般是扶正比祛邪更重要。
所以，我再三嘱咐侄子的家人，一定要不怕费时费力给他喂水、喂饭、喂中药。否则，他没有希望。
8、年5月14日小结：
近一个月来，侄子的情况向好的方面发展，尽管总的来说和一个月前相比没有长多少本事。
主要的好转是：
①进食情况好转。虽然还不能完全自己进食，但喂食、喂水不很困难了。香蕉、饼干等他可以自己拿着吃。呛咳也有明显好转。
②可以停止输液了。中间最长停止输液时间16天，他的情况基本稳定。故可以说，他已经不需要输液维持生命。
③全身营养状况明显改善。他还是非常消瘦，但体重在慢慢回升。皮肤日益变得润致，即不像原来那样因为严重营养不良而枯槁。
④体温逐渐正常。这一个月中，体温很少超过38℃。超过也不用药就自动出汗热退。后半个月，体温基本正常。这说明他体内的感染病灶基本上都被清除。
⑤体力略有改善。一个月之前他不能坐起——坐起来立刻像睡觉一样闭了眼。近来他可以坐半小时以上，特别是可以坐着喂食。双腿也开始自己活动。
最后再强调一下：自从我接手主持侄子的治疗，中医大补之法一直没有停止。其间凡输液，一直每天使用*芪注射液、参麦注射液。初期还使用多日刺五加注射液。扁豆山药粥连续使用2月余。此外还同时服用补益煎剂。处方基本上是十全大补加五味子、山萸肉、生山药、补骨脂、怀牛膝、阿胶等。
结语：像打仗一样，给侄子治病这一仗，打得很艰苦。不难想象，多少人为此付出了艰苦的劳动。他情况不好时（前两个月），每昼夜要有8个家里人护理和跑前跑后。好在他有3个儿子和3个孙子可以完全脱产（正值农闲季节）照顾他。否则，他早已因为家属护理不周而死。静脉穿刺日益困难，医院的护理人员也付出了极大的努力。因为预后不良的症状太顽固——多次反复，我曾经两次想放弃。在门人等帮助下，终于坚持下来了。想放弃主要不是因为他没有活下来的希望，而是因为想到他最后还是生活完全不能自理。那样不仅对亲人是沉重负担，他自己也失去了生存的意义。
还有经济问题。
我主持治疗之前的24天，他花费近4万元。此后我主持治疗天，花费约2万元。尽管大部支出可能由肇事对方赔偿，但是，假如一直维持前24天的医疗支出水平，四个多月的总花费会超过20万元。普通农家很少人能预先垫支这么多钱，且莫说日后可能得不到赔偿。
按近年的收入情况，在我的家乡，普通农民夫妇俩一生也很难积累20万元的财富。于是，这场车祸的卫生经济学意义，也是我不得不考虑的。我揽过来的目的之一是，尽量减轻他的家庭和社会为此付出的经济代价。侄子最后可能得到20万元左右的赔偿，但无论如何是我们的社会付出了很多本来不应该付出的代价。
医院创收的角度看问题，病人花钱多是好事。可惜，对全社会来说，卫生资源浪费是经济污染。我的做法会影响很多人的利益—我接手后没有再让侄子做一次CT，也几乎没有做过血液生化检验。粪尿检验也只做过3、4次。我觉得那些检查、化验都不必要。过度的检查、化验是卫生资源浪费。于是，医院从中受益很小。这很可能引起不少人不满意。结果，我不得不承担这么多方面的压力。这也是我为什么感到很艰苦的原因之一。
案6：主动脉瘤支架植入术后
洪钧按：门人胡小忠读过上文后，结合中西医理论和两例主动脉瘤支架置入术，写的心得颇有助于进一步阐明拙见。全文如下：
吴瑭在《温病条辨》里有这么一句话“仲子曰∶敢问死？孔子曰：未知生，焉知死。瑭以为医者不知死，焉能救生。”
我也有同感：面对危重病人，不能判断什么情况完全无可救药而且即将速死，就不可能知道什么情况可以转危为安。先生关于重视正夺、特别是关于高年正夺的理论，很有助于理解危重病和高年多病患者的诊疗原则决策。
最近看了一些危重病医学的资料。其中谈到“危重病的生理储备”。这对理解虚、正夺、正气夺很有好处。
先略述两个概念：
何为危重病？
危重病是各种原因导致的多系统的急性生理功能破坏，使得机体不能利用体内生理储备进行代偿，或生理储备已经耗竭，无法代偿，没有外界干预，就不能维持生命的疾病。
何为生理储备？
生理储备是指，机体提供维持正常生理状态以外的额外功能的能力。年轻人和老年人的区别就在于，机体器官可提供的生理储备的多少。生理储备随年龄增加而降低。患有慢性病也会加速降低生理储备。理解危重病与生理储备的关系，对危重病的诊治都非常关键。
例如，在一定的范围内，机体可以通过自体输血、增加心率和心排血量代偿病理性的血管扩张。但是，当发生严重感染时，由于大量细胞因子和一氧化氮释放，产生心肌抑制因子，破坏了机体的代偿机制，就会出现低血压和组织灌注不足。因此，理论上，我们要通过输液等扩容手段以及血管收缩药进行干预。自然同时要控制感染、缓解炎症，最后达成正常生理储备恢复。抢救感染性休克的措施首先不是抗感染和抗炎。这就是抢救感染中*性休克的理论依据。
再如，慢性阻塞性肺病患者，安静状态下生理储备也非常低。加之间歇性发作的肺炎会导致生理储备消失，于是需要机械通气才能够维持生命。随着疾病长期持续，蛋白分解代谢（即负氮平衡）及肺纤维化进一步降低生理储备，会导致不能脱机。
总之，生理储备持续减低规律是：危重病时间越长，生理储备越低，直至耗竭。
生理储备降低这个现代医学的概念与先生说的虚、正夺、正气夺的概念何其相似！
年龄是影响生理储备的重要因素。正如先生在“两字真传”里所说：实际上，全世界没有一个80岁左右的人的体能、器官或内脏功能还和他（她）20多岁时一样。简言之，“正常”、“健康”或“身体硬朗”的高年人也无不正夺。
慢性病和外伤、各类手术也会加速生理储备的降低，即加剧了“正气夺”，病人会更“虚”。
为了结合临床说明生理储备的重要性，略举两例如下：
病例一：某男八十岁，慢性主动脉夹层动脉瘤7年，CT发现动脉瘤体积巨大（最大直径15cm），有破裂的风险，已经明显压迫左侧肺部和支气管，引起呼吸困难并有明显的胸水。既往有冠心病、高血压多年。怎么治的呢？
如果仅仅从祛邪的角度看问题，必须外科手术。现代医学的进步，使手术方式有了很大改进，给该患者提供了手术的可能。即采取相对微创放置支架隔绝动脉瘤，只是仍然需要全麻插管。该患者就是选择了手术。然而，尽管顺利放置了支架，避免了瘤体破裂的高风险，但未能解决左肺和支气管的压迫。结果，术后只能长期维鼻气管插管接呼吸机辅助通气支持——多次脱机失败。显然是因为患者高龄加上慢性心肺疾病，心肺功能的生理储备已经显著降低，加上手术和全麻插管的打击，这种降低是不可逆的。术后两个多月，患者一直在ICU，还是死于多脏器功能衰竭。
通过上述分析现在知道，该患者不适于手术治疗，因为已经存在明显的“正气夺”，当务之急是“扶正”，纠正心肺功能不全。
从祛邪的角度来说，手术未能解决关键的气道受压这个“主邪”，也是失败的。
病例二：某男二十多岁，被面包车撞伤胸部，医院。CT发现创伤性主动脉夹层（大动脉血管壁内膜、中膜撕裂）。如果不治疗，夹层病变延伸，沿途血管供血障碍，相应的脏器也会急性缺血。其次是破裂的风险。即便不破裂，也会如上例患者一样，病变血管在高压血流冲击下形成动脉瘤压迫周围器官组织，出现各种严重问题。况且最后仍然可能死于瘤体破裂。
此例作了几乎和上例同样的手术：胸主动脉腔内修复术（全麻下放置支架）。术后患者气管插管接呼吸机通气支持，持续镇静镇痛。术后第三天第一次脱机失败。当日我值班，观察了试图脱机的全过程：氧饱和度下降，患者躁动明显。但是，一周后我再次见到患者时，他已经恢复得很好：能正常下床活动、饮食。如果不是面部还有一些擦伤的血痂，根本想不到他10天前因车祸发生过严重的内伤。
同是主动脉夹层，同样的手术，生死殊途！从生理储备的角度理解，显然因为后者年轻且没有慢性病的消耗，因而生理储备较好，于是不仅手术顺利，术后恢复也很快。
病例一并非死于主动脉瘤，而是死于多脏器衰竭。
需要指出，多器官功能不全综合征（MODS）就是描述危重病后，从生理储备降低到器官逐渐受到损伤，再到器官衰竭的病理生理过程。在ICU出现之前，没有呼吸机、体外循环、复苏术等生命支持，没有自主呼吸或心跳的患者，等不到MODS，已经死亡。病例一术后在ICU内的病理演变是清楚地：开始有原发损伤、接着出现一系列其他器官损伤或引起炎症细胞因子的大量释放，导致间接损伤。结果出现广泛的微血管损伤、MODS、器官衰竭。正如真言提到：邪气还包括疾病过程中出现的，损害机体（即正气）的病变或中间产物。可以称之为次生邪气。它们对正气的损伤常常比始动病因还要严重，因而原则上必须及时除去。然而，对大虚、即严重正气夺的病人来说，当代医家已经回天无力了。
洪钧又按：另有门人梁小铁就病例一和小忠的问答也颇有启发。附如下：
问：《金匮要略》有言：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”气道受（瘤体7年的）压迫明显属于“痼疾”，瘤体面临破裂属于“卒病”，需要先处理，原则上没错，但具体做法上，除腔内修复术置入支架外还有别的方法吗？或在手术的同时有什么“扶正”的措施可做而没有做？
答：例一患者的左肺基本上没有功能了。左肺被压迫又有大量胸水，置入左侧支气管支架以开放气道算是扶正的措施，但被证明是失败的。术后一月左右，在监护病房试图置入支气管支架没有成功，因为动脉瘤的压迫依然存在，导致气道支架不能撑开，无奈只有取出，勉强靠右肺代偿。我想，这时的扶正措施，还有中医药改善右肺功能，即增加右肺的生理储备。
又，病例一如此巨大的动脉瘤居然没有破裂是很罕见的（注：成人正常主动脉直径3cm左右）。置入支架隔离动脉瘤以避免动脉血流的冲击是扶正的措施，但同时也减少了患者的心肺功能的储备，导致病情的恶化，更何况支架置入丝毫没有减轻瘤体对气道的压迫。
除了相对“微创”的支架置入术，还可以选择开胸切除动脉瘤并用人工血管重建，但这样病人会死得更快，因为他已经很虚弱，不能耐受这样大的手术。
还值得一提的是，本例死亡患者住院七十多天，治疗费用70多万元。绝大多数人终生不能创造70多万元的剩余财富，于是，我们的社会负担不起这样的医疗高消费。给一个接近生命终端的人，花这么多钱，即便他多活一两年，也是得不偿失。
总之，尽管医学在飞速进步，当代医疗技术还是不能解决一切问题。其实，永远有不治之症。权衡利弊，对高龄多病患者，一般最好选择非手术的综合治理，即中西医结合的药物干预。
从纯医学科学角度看，这样做是充分认识到高年正夺，于是不轻易冒险手术加重其已经有的严重生理储备不足。先生的理论和验案足以证明，中西医结合的药物干预，疗效很好。从人道主义角度看，这样做是尽量避免在接近生命终端时，再像病例一那样让高年人忍受极其巨大的痛苦。从卫生经济学角度看，这样做不但符合我国国情，对全社会也都有利。
（未完待续。。。。）
往期回顾赵洪钧▏《素问·刺禁论篇》中西医结合讲解
赵洪钧▏“整体观念”特色论之反思
赵洪钧▏表证实质初探
赵洪钧▏“证”概念的演变
赵洪钧▏一字真传-虚（第一部分）
赵洪钧简历
赵洪钧，河北省威县人，年生，年毕业于原第七*医大学，后长期在原籍作临床工作。年考取中国中医研究院首届中西医结合研究生，专攻东西方比较医学史，师从马堪温研究员。年毕业，毕业论文《近代中西医论争史》。毕业后，在河北中医学院任教。年辞去教职，辞职前为该院副教授。辞职后未在任何单位供职。
自年左右开始，研究方向侧重中医和中西医结合基础理论。
主要著作有：
1.《近代中西医论争史》（内部，安徽科技出版社，年学苑出版社）
2.《内经时代》（内部，年学苑出版社）
3.《中西医比较热病学史》（内部）
4.《伤寒论新解》（与马堪温先生合作，，中国中医药出版社）
5.《河北卫生年鉴》（策划主持人，副主编，河北科技出版社）
6.《希波克拉底文集》（译著 安徽科技出版社，8年中国中医药出版社）
7.《中西医结合二十讲》（年安徽科技出版社）
8.《医学中西结合录》（年1月人民卫生出版社）
9.《赵洪钧临床带教答问》（年12月人民*医出版社）
10.《赵洪钧医学真传》（年9月中国中医药出版社）
11.《赵洪钧医学真传（续）——方药指迷》（待出版）
12.《赵洪钧医论医话选》（待出版）
在期刊杂志上正式发表的论文约40篇。
《近代中西医论争史》有美国宾州大学席文教授作的英文摘要。
《内经时代》和《中西医比较热病学史》有台湾中央研究院历史语言研究所学者撰文评介。
年10月应特邀出席东京第6次国际东洋医学会，作“近代中医在中国”报告。
~0年在英国行医1年半。
0年之后主要在故乡行医。
6年12月至年1月，应邀在南京中医药大学、安徽中医院等地讲学。
近年在网上发表的文字，大多可以直接搜索赵洪钧查到。
个人博客：赵洪钧医学传心堂。堂上有个人邮箱。
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