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放线菌病（actinomycosis)是由放线菌属引起的感染，具有多种临床类型，包括面颈型、胸部型、腹部型等。面颈型放线菌病最常见的类型，常表现为颌角或颌下区域持续性木板样肿胀，伴窦道流液。面颈部放线菌病已被冠以“头颈部疾病的伪装大师”称号，说明它容易误诊，也提示许多临床医师对此病不熟悉。在此，我们通过一则病例进行深入了解。
病例介绍患者男，70岁。下颌肿胀破溃11个月，张口困难伴疼痛3个月。
11个月前下颌右侧皮肤出现局部暗红肿胀，无明显自觉症状，未予重视。之后肿胀范围逐渐增大，出现破溃，流出脓性分泌物。医院，诊断为软组织感染。给予口服左氧氟沙星治疗，效果不佳。上述皮疹继续发展，近3月出现张口困难、下颌疼痛。患者既往体健，无外伤或拔牙史。
皮肤科查体：下颌皮肤弥漫性肿胀，质硬如木板，表面多发窦道（图1）。
图1.下颌皮损表现（图源：参考文献）
血常规、小便常规及生化检查均未见异常，MRI检查提示下颌骨及咬肌受累。
组织病理学检查示脓肿及肉芽组织形成，可见“硫*颗粒”（图2）。
图2.脓肿中的“硫*颗粒”（图源：参考文献）
最终诊断：面颈部放线菌病
因累及咬肌及下颌骨受累，转诊至口腔颌面外科，给予青霉素G静脉注射及外科清创治疗而愈，随访9个月无复发。
病例学习▎概述
年，首次报道了放线菌病。放线菌病定义为由放线菌类感染引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病。颈面部受累是放线菌病最常见的表现，又称大颌病或下颌肿块（jumpyjaw），占所有病例的50%。中枢神经系统、胸部、腹部和盆腔放线菌病的发生率较低。
▎病原及流行病学
放线菌病是由放线菌目放线菌科放线菌属的分支状革兰阳性菌引起。放线菌是无芽孢的严格或兼性厌氧菌，它们属于齿龈缝和扁桃体隐窝内的口腔正常菌群。在环境中未曾发现放线菌，人类是致病性放线菌种的唯一自然宿主。
面颈部放线菌病是一种相对罕见的疾病，但全世界均有分布，没有年龄、种族、季节或职业的发病差异。在许多病例系列研究的报道中，男性比女性更常发病，比例为1.5~3:1。
放线菌自口腔黏膜破损处进入人体，引起发病，易感因素包括：龋齿和拔牙、牙龈炎和牙龈创伤、恒牙萌出过程中发生感染等。
其他易感因素包括：口腔卫生较差、糖尿病、免疫抑制、营养不良、肿瘤性疾病或辐射引起的局部组织损伤。儿童诊断为放线菌病时，应怀疑是否存在潜在的免疫缺陷状态。
▎临床表现
面颈部放线菌病可累及上、下颌骨周围的几乎所有组织或结构，如唾液腺、泪腺，眼眶、耳、颌骨和颅骨等。
感染后特征性病损通常发展缓慢，持续数周至数月。开始为下颌部位皮肤软组织肿胀，其上皮肤暗红色或紫色。之后肿块逐渐变硬如同木板，表面凹凸不平以后有脓肿形成，并有多数瘘管开口于皮肤表面。流出黏稠的*色或浆液性渗出液，其中可有特征性的“硫*颗粒”，愈后留下萎缩性瘢痕。
皮损外圈可不断产生新的结节、脓肿、瘘管和萎缩性瘢痕，如此缓慢但持续地扩展，皮损不断扩大，瘢痕也愈来愈广泛（图3、4）。患者全身情况一般良好，发热和全身性症状偶见。如无严重的继发感染，疼痛多不明显。
图3.发生在下颌颈部的放线菌病，形成巨大的脓肿（图源：参考文献）
图4.胸部放线菌病（图源：《皮肤病治疗学》，张建中主译）
▎诊断与鉴别诊断
诊断放线茵病最准确的方法是培养出放线菌，但通常较为困难，需要特殊培养基，在37℃厌氧或微厌氧条件下进行至少需要2周。
通过组织学或组织周围涂片现察到“硫*颗粒”常有助于该病诊断。“硫*颗粒”是肉眼可见的离散颗粒，与硫磺无关，这些颗粒内部为菌丝碎片团，质地较硬，直径0.1~2mm，革兰染色颗粒边缘可见革兰阳性杆菌（图5）。在HE染色中具有啫碱性的中心区，周围绝以嗜伊红性“棒状体”（图6）。其他的典型组织学发现包括广泛纤维化、慢性肉芽组织、窦道和散在的微脓肿。CT和MRI的表现有助于了解面颈部放线菌病累及的范围以及有助于与恶性肿瘤的的鉴别。
图5.颗粒边缘可见革兰阳性杆菌（图源：uptodat）
图6.脓肿中的菌落（硫*颗粒）（图源：《中国临床皮肤病学》第2版）
本病主要与面颈部的肿瘤、普通细菌感染、葡萄状菌病、结核病及真菌感染相鉴别。
▎治疗
颈面部放线菌病的治疗常需用较长疗程的抗生素，首选大剂量青霉素。对于轻型面颈部放线菌病采用2个月的口服身霉素V、阿莫西林或头孢菌素。对于复杂的感染，建议静滴青霉素（-万U/d）4~6周。青霉素过敏患者可予多西环素、红霉素或克林霉素等。更为复杂的病例可能还需进行手术治疗。
参考文献
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