甲亢反复发作！你忽略了什么？
甲亢大家都知道它是一种疾病。而在日常的生活中，除了要知道如何治疗甲亢以外，还需要知道甲亢为什么会复发？甲亢复发要注意什么？甲亢的复发给人们的生活带了不少的影响。可以说绝大部分的人对于甲亢会复发表示很不了解。甲亢复发是指按正规治疗2年以上，达到治愈标准，停药后病情再现而言。有些病人病情时好时坏，是病情反复，不是复发。
什么是甲亢？
什么原因导致甲亢反复发作？
1、精神生理。如果患者在遇到外伤、车祸、亲人亡故、月经来潮、怀孕等情况时，可因受到精神生理因素的影响而使病情复发。
2、饮食不当。日常生活中，患者如果过度饮酒、吸烟或长期吃含碘较多的食物或药品，甲亢病情也会复发。
3、感染性疾病。治疗甲亢之后，如果患者发生感冒、扁桃体炎、腹泻等感染性疾病，甲亢病情易复发。
4、过度劳累。经过治疗之后，患者体内的还会存留病变因素，如果患者劳累过度或者经常熬夜，导致体力不支，很容易使甲亢疾病复发。
如何预防甲亢复发？
一
“难治性甲亢”患者的共同特征
临床上，将按正规药物治疗2年以上、达到治愈标准、停药后症状再现迁延不愈的顽固且难治性甲亢称为“难治性甲亢”或“甲亢复发”。患者病情反复，情绪波动较大，影响学习、工作、生活和婚姻生育；如果发生突眼还影响容貌。
初诊时的表现
甲状腺明显肿大，杂音明显，长期不消失；
引起甲亢的促甲状腺素受体抗体（TRAb）滴度高，比如TRAb持续在高值；
有甲亢遗传家族史。
邹大进教授提出建议：“临床医生如果遇到这样的患者，应将其标记为极易发生‘难治性甲亢’，提早做好预防措施。”
二
甲亢为何难治？原因多到你眼花！
甲亢难治的原因该分成3个类别来分析。
表1引起难治性甲亢的原因
表注：
1、并无证据证明饮酒与甲状腺肿大或甲亢抗体升高直接相关，但已有发表于《柳叶刀》杂志的权威研究结果表明“饮酒的危害与饮酒量无关”，即若为健康着想，建议滴酒不沾。
2、甲亢控制住后盲目停药，发展为甲减，服药后又发展为甲亢，如此反复。促甲状腺素（TSH）尽量控制在2.5~0.3mIU/L之间，最好时控制在1mIU/L，这是正常人TSH最佳水平。
3、“甲亢甲减综合征”主要看刺激性抗体和抑制性抗体的比例，如果一段时间内前者占优势，患者表现为甲亢的症状较多；如果一段时间内后者占优势，则表现为甲减的症状较多。因此建议甲亢控制住后将甲巯咪唑减到最低剂量，另外加入抗甲减的药物，如L-T4（左旋甲状腺素），两种药滴定。
4、未按照甲状腺大小计算剂量，实施相应的同位素治疗。
5、手术治疗切除不到位，残留甲状腺较大。一般建议手术治疗后留一个“食指尖”大小的甲状腺。
除了上述提示与建议，邹大进教授还指出：“目前认为只要患者TRAb阳性就不能停药，否则甲亢极易复发。”
遇到甲亢，不分清病因怎么能正确治疗？有关甲亢常用的两个词汇是甲亢和甲状腺*症。前者即狭义的甲亢，是指甲状腺本身处于高功能状态，导致产生过多甲状腺素从而导致一系列的症状；而后者即广义的甲亢，是指血液中甲状腺素含量过高，可以是由于甲状腺的因素，也可以是其他因素所致。不同原因引起的甲亢发病机制不同，其临床特征、预后和治疗反应也各有特点，因此对于一个具有甲亢表现（血清总和游离T3/T4升高）的患者，应该进一步明确引起甲亢的原因，根据病因不同采取不同干预措施。现通过下表对甲亢原因及治疗选择进行总结。不同原因导致甲亢的特点及管理
ESR:红细胞沉降率；RAI:放射性碘治疗；TPOAb:甲状腺过氧化物酶抗体；TSH:促甲状腺激素；WBC:白细胞
三
医生宜“精准提供治疗策略”
患者应“积极配合医生”
难治性甲亢的治疗主要包括抗甲状腺药物治疗（ATD）、I治疗（也称同位素治疗）以及甲状腺切除术，ATD在欧洲及亚洲较常见，而美国常用同位素治疗；甲状腺切除术较少见，对于普通患者不建议做首选，但对于重度甲状腺肿大、甲状腺结节较大（怀疑有甲状腺癌）以及无法接受前两种治疗方式的患者来说，是个不错的选择。
邹大进教授提示，临床医生在选择治疗方案之前，要考虑患者的年纪，是否有过生育史；同时要尊重患者的意愿，比如不原意接受同位素治疗后终身服用甲减药物，应看其是否符合其他两种治疗方案的适应证（表2），及是否有禁忌证（表3）。医生应精准提供治疗策略，患者要积极配合医生的治疗，定期随访做相关检查。
表2三种常见治疗方案的适应证
表注：
1、对于常规应用抗甲状腺药物12~18个月后Graves病复发或不希望接受I治疗或手术治疗的患者，长期应用低剂量甲巯咪唑（MMI）是一个可行选择。
2、消灭病灶。
表33种常见治疗方案的禁忌证
“在选择治疗方案时，建议跟患者解释清楚，是选择使用I治疗（同位素治疗）‘一锤定音’，终身小剂量服用甲减药物；还是选择药物治疗和手术治疗？目前我们更倾向于将甲亢纳入‘慢病’的范畴做治疗策略。同位素治疗后需要终生服用L-T4；药物治疗有利有弊，适用于不宜做手术和不愿接受同位素治疗的患者。”邹大进教授说。
四
选择ATD治疗的注意事项：
药物不是你想选，想选就能选
ATD治疗是治疗甲亢及难治性甲亢最基本的方法，适合于轻度甲亢，以及需要I治疗或手术治疗患者的辅助治疗；也适合于妊娠或需哺乳的甲亢患者。但是ATD治疗可能会导致骨髓和肝脏等器官相关不良反应发生。在选择该类治疗时，患者应积极配合医生的治疗方案及建议。
采访中，邹大进教授就难治性甲亢ATD治疗的注意事项给予了详细阐述（表4）：
表4难治性甲亢药物治疗方案的注意事项
表注：
＊粒细胞缺乏症[1]占甲亢患者的5%，严重的占1％，因此需严格监测血常规。在治疗之初，如果白细胞在3x/L（或/mm3）以上，建议予以升白细胞药物；应用ATD过程中出现发热、咽炎应完善血常规，注意白细胞计数，如果下降幅度不大，建议减少ATD剂量至最低，同时予以升白细胞药物；如果下降至3x/L以下，需立即停用ATD，并予升白细胞药物／针剂治疗，且不再予ATD治疗。
对于使用PTU的患者，转氨酶若升高达正常值上限2~3倍应停止PTU治疗，停药后需每周复查肝功直至肝功恢复正常（此后每3月监测肝功）；中性粒细胞计数低于/mm3或肝脏转氨酶超过正常值上限5倍以上，是应用ATD的禁忌证。
＊＊严重肝损害：患者服用PTU出现*疸、白陶土便、尿色加深、关节痛、腹痛、腹胀、厌食、恶心、乏力时应监测肝功能。
＊＊＊药物过敏反应：患者出现轻度皮疹（如轻度瘙痒），可停用ATD，予以过敏药物治疗；出现重度过敏，应立即停用ATD；同时注意抗过敏药物与ATD的交叉过敏。
关于ATD治疗难治性甲亢的其他补充建议：
1.已使用药物治疗且无不良反应的患者，可将维持剂量增加，MMI维持量10~15mg/日，PTU维持量~mg/日；若MMI为首选药时，疗程约36个月，血清TSH、FT4、T3水平正常达3年以上可停药。
2.适当延长疗程，初始治疗多在4周左右发挥药效，临床症状缓解后开始减量治疗，3~4个月后病情控制良好，可转入维持治疗，维持治疗阶段至少1.5~2年，部分患者则需要3年，根据患者制订个体化治疗方案；
3.治疗过程中，医生需提醒患者注意定期监测TRAb，规律给予ATD治疗后抗体滴度若不下降，不着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。
五
难治性甲亢如何预防
想要甲亢治疗足够疗程后不再复发，我们就要做好相关的预防工作，预防难治性甲亢的方法有：
?注意调节情绪，维持愉悦心情；
?注意适当休息，一定要避免过度运动；
?一定要戒烟戒酒！戒烟戒酒！戒烟戒酒！（重要事情说3遍！）慎喝或不喝咖啡、浓茶等刺激性饮品。建议多吃高蛋白、高维生素、高热量的食品，以保证所需营养物质供应；
?眼球突出是甲亢最直接、最易看出的症状，患者很容易出现眼目干涩、凝视等症状。因此，应注意爱护双眼，防止眼部出现严重并发症。
小结甲亢是影响全身的复杂性疾病，从新生儿到七八十岁老人都可发病，患者病情悬殊，其治疗需要个体化，没有最好方案，只有最适合的方案。
?抗甲状腺药物的作用主要是抑制甲状腺合成甲状腺激素。若想甲亢不复发，必须铲除滋生甲亢的土壤，断除各种引发难治性甲亢的相关因素。
?对于延长ATD疗程后仍反复发作的甲亢，建议采用I和手术治疗。因各种原因不愿接受I或者手术治疗的患者，长期应用低剂量MMI也是一个可行选择。
?对于反复发作的甲亢，必须果断采取有效措施，甲亢治愈并不困难。
?选取何种治疗方案要依患者病情、病史、文化背景、意愿和所处环境条件，尤医院及医生的技术与治疗习惯等综合因素决定。
注解：
[1]粒细胞缺乏症又称白细胞减少症，患者多数有头昏、疲乏、两下肢沉重、失眠和多梦等症状，有的易感染，如感冒、肺炎和气管炎等；少数则无症状，也无感染，仅在检验时发现。因此，反复感染伴乏力、头昏的患者应检查血白细胞计数和分类计数。然而，粒细胞减少症和缺乏症，尤其是急性，起病急骤、病情凶险，伴有畏寒、高热、头痛、多汗，常有咽峡炎、扁桃体脓肿和肛周溃疡等，常见原因是患者对药物或化学品（某些化妆品等）过敏所引起。此时检查白细胞和分类计数即可确诊，并作有效的治疗。
从指南出发，谈谈甲亢的合理用药甲状腺*症（Thyrotoxicosis）是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺*症称为甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism），简称甲亢。
针对甲亢的治疗主要包括：（1）抗甲状腺药物、（2）I、（3）手术。医生应与患者讨论每一项治疗方案，包括易行性、获益、预期恢复速度、缺点、潜在的不良反应以及费用等。医师的临床判断和患者的个人偏好均可能影响治疗策略的选择。从临床评估角度，更适合抗甲状腺药物的治疗情况如下：甲亢缓解可能性较大（尤其是病情较轻的女性患者、甲状腺体积较小和TRAb阴性或低滴度）；妊娠妇女；老年患者因合并症导致手术风险增加或预期寿命有限；居住在养老院或其他卫生机构的预期寿命有限且不能遵循放射安全规范的患者；既往经历颈部手术或外照射治疗者；无法行甲状腺大部分切除术者；中到重度活动性Graves眼病的患者；需要更快控制病情者。
笔者主要结合了7年《中国甲状腺疾病诊治指南》及年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺*症诊治指南》谈一谈甲亢药物治疗中合理用药问题，希望对广大患者有所帮助。
1.甲亢治疗药物包括：甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）两种。除了妊娠早期(前3个月)、甲状腺危象或患者对MMI反应差但拒绝I治疗或外科手术的情况，指南推荐首选甲巯咪唑，而非丙硫氧嘧啶。
指南推荐甲亢药物治疗的常规疗程为12～18个月，抗甲状腺药物主要不良反应包括：粒细胞缺乏、肝脏*性和皮疹，还可能出现某些罕见的不良反应，如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎和胰岛素自身免疫综合征。在甲亢起始药物治疗前，应向患者告知药物不良反应，并告知出现不良反应时应及时就医，告知最好有书面证明。
2.关于β受体阻滞剂
心悸明显者给予β受体阻滞剂，其中非选择性阻滞剂普萘洛尔应用最多，高剂量下该药物可阻止T4向T3转化，因此也是甲状腺危象的重要抢救药物之一。该类药物应用于有症状的甲状腺*症患者，特别是老年患者，以及静息心率超过90次/分，或者伴发心血管疾病的甲状腺*症。合并支气管哮喘的患者禁用普萘洛尔；妊娠和哺乳期间首选普萘洛尔而应避免阿替洛尔。
3.关于保肝药物
甲亢患者可能会出现肝功能异常，随着甲亢的控制多可恢复正常，治疗前如果转氨酶水平超过正常上限3倍以上，1周内重复检测不见好转，不宜使用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物存在肝脏*性，治疗过程中应定期监测肝功能，如果转氨酶水平超过正常上限3倍以上，1周内重复检测不见好转，应停用PTU；超过正常上限5倍以上，应停用MMI：之后每周监测肝功能，直至恢复正常，无明显恢复者应建议患者转诊到消化科或肝脏病科进行专科治疗。对于治疗前肝功能正常或轻度异常的患者预防性使用保肝药物没有循证医学证据。
4.关于升白细胞药
甲亢本身及抗甲状腺药物都会导致粒细胞减少，在治疗开始前，建议患者检测血常规(需包括白细胞分类计数)，结果基本正常可启用抗甲状腺药物治疗。如果血常规中性粒细胞绝对计数／L，不宜行药物治疗。
治疗过程中建议每周监测血常规，如出现轻度粒细胞减少一般不需要停药，通过减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物多数可纠正。而严重的粒细胞缺乏则可危及生命，若白细胞少于2.5×/L，中性粒细胞少于1.5×/L应考虑停药。对于白细胞正常的甲亢患者预防性使用升白细胞药物显然也没有循证医学证据。
5.关于维生素
目前中外指南中都未提及将维生素用于甲亢的治疗。
6.其他辅助用药
锂制剂，目前没有足够理由表明锂制剂适用于甲亢的治疗。
碘化钾，推荐强度很低，而且没有被推及至妊娠患者。
最后，对于甲亢的治疗希望广大的医务工作者能立足指南，秉承以患者为中心的原则，合理使用药物，为人类的健康服务。
来源医生汇、医脉通内分泌科、医学界内分泌频道
科室简介
河北医院内分泌科创立于年，在贾淑琴主任带领下成立，与消化科共用门诊和病房（内二科），3年独立内分泌科门诊，艰难发展。6年独立内分泌科病房，与消化科共用护理单元（十病区）；医院任命任卫东担任内分泌科主任，内分泌科确立了以建成医德高尚、医术精湛、团结协作的学习型团队为目标，开展了胰岛素泵治疗、糖化血红蛋白检测、糖尿病神经血管病变筛查，动态血糖监测等以糖尿病诊治为主的医疗技术，不断发展。
年内分泌科独立成立24病区，在任卫东主任带领下快速发展，先后开展了甲亢碘治疗、骨质疏松症、矮小、内分泌高血压、垂体疾病、性发育异常、多囊卵巢综合征、更年期综合征等内分泌专业疾病诊疗，成为一个兼有医疗、科研、教学为一体的，以治疗内分泌疾病为特色的专业科室。
内分泌科现有医生14人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师2人。硕士生导师1人，博士生(在读博士)2人，医生均为研究生学历。有护士17人，其中副主任护师1人，主管护师3人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌科年门诊量4.3万人次，目前门诊开设了生长发育（矮小）门诊、内分泌高血压门诊、糖尿病宣教（免费）门诊、肥胖专病门诊、甲状腺专病门诊，内分泌专家门诊和普通门诊。
内分泌科病房床位65张，年住院人次。科室是国家卫计委授予的住院医师规范化（内分泌专业）培训基地，是中华医学会授予的糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，共青团河北省青年文明号。曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。
内分泌科于年7月9日创立了一附院内分泌科