“医生，我家孩子经常扁桃体发炎，这两个月都第三次了，每次吃两三天药好了，停药后没多久又复发，该怎么办啊？有没有好的治疗方法啊”。
扁桃体发炎是门诊经常会遇到的疾病，以咽喉肿痛为主诉，非常容易反复发作，那扁桃体发炎究竟如何规范治疗，合理用药呢？
一
什么是扁桃体炎？
急性扁桃体炎是腭扁桃体实质的急性感染。虽然扁桃体炎可以单独出现，但也可以作为普通咽炎的一部分而出现。扁桃体炎与咽炎之间的临床区分并不明确，经常将这种疾病简单地称为“急性咽喉痛”。
据流行病学调查显示，在英国的全科医疗中，每年每人中有例是反复性咽喉痛。在美国，咽喉痛占门诊就诊原因的2.1%。
急性扁桃体炎在5-15岁的儿童中更常见。在出现咽喉痛的儿童中，细菌性扁桃体炎（尤其是A族β溶血性链球菌[groupAbeta-haemolyticstreptococci,GABHS]）的患病率为15%-30%。而在出现咽喉痛的成人中，这一患病率仅为5%-15%。
急性扁桃体炎在一年中的任何时候都可能发生，不过在温带气候中，以冬季及早春发病更为常见。
二
扁桃体的病因有哪些？
1.病*性病原体
扁桃体炎大多是病*性的。最常见的病原体是鼻病*，其次是冠状病*及腺病*。流感病*、副流感病*、肠道病*及疱疹病*相对少见。在传染性单核细胞增多症相关的扁桃体炎中，最常见的病原体是EB病*。
2.细菌性病原体
10%-30%的扁桃体炎病例是由细菌引起。常见的细菌病原体包括β溶血性链球菌和其他链球菌，其中最常见的是A族β溶血性链球菌(GABHS)。
在所有5-15岁急性扁桃体炎儿童患者中，有15%-30%病例的病因是GABHS。在所有扁桃体炎成人患者中，有5%-10%病例的病因是GABHS。约5%的患者的病因是C族β溶血性链球菌。更罕见的细菌性病因包括肺炎支原体和淋病奈瑟菌，后者可成为有性行为青少年（尤其是有口交性行为的人群）的病因。
三
临床表现和体格检查
1.临床表现
全身表现：起病急，有畏寒、高热、头疼、食欲下降、疲乏无力、全身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐和昏睡，婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累出现腹痛、腹泻。
局部表现：通常以剧烈的咽部疼痛为主要症状，常反射至耳部，多伴有吞咽痛。婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分患者可出现下颌和颈部淋巴结肿痛或转头受限。炎症波及咽鼓管可出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降等。扁桃体肿大明显时，可引起呼吸困难。
2.体格检查
常呈急性病容，咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为严重，扁桃体肿大，部分病例可见*白色脓点或隐窝处有*白色或者灰白色豆腐渣样渗出物。下颌或者颈部淋巴结常伴有肿大伴压痛。
四
如何判断是细菌感染还是病*感染？
大多数急性扁桃体炎患者是病*感染，但有15%-30%的儿童患者和5%-10%的成年患者的急性扁桃体炎由A族β溶血性链球菌引起。
单个体征和症状不能用于区分A族β溶血性链球菌引起的扁桃体炎和其他类型的咽喉痛。也没有足够权威的临床预测规(clinicalpredictionrule,CPR)可用来确诊或除外儿童的链球菌性咽炎。
然而，Centor评分≥3是被精心校准的CPR评分，提示14岁且有急性扁桃体炎的患者出现A族β溶血性链球菌引起的感染的可能性高。
Centor评分标准：
·发热超过38°C(.5°F)
·扁桃体渗出物
·无咳嗽
·轻度颈前淋巴结肿大
如果符合Centor标准中的3或4项，链球菌感染阳性概率约为40%-60%。如果有3或4项不符合，链球菌感染的阴性概率高达80%，如果患者有少于2项符合，那么基本可以判断其不太可能患有A族β溶血性链球菌引起的扁桃体炎。
由于不可能对所有的患者都行微生物检查，合理的做法是针对患A族β溶血性链球菌引起的扁桃体炎可能性高的患者进行微生物检查，即Centor评分为3-4分的患者。
对于成人，可以通过快速链球菌抗原检测来确诊，对于儿童，则需要将快速链球菌抗原检测与咽拭子联用。怀疑风湿热时，进行链球菌血清学检测也是可行的。
五
扁桃体炎需要和哪些疾病鉴别？
1.传染性单核细胞增多症
临床综合征通常由EB病*(EBV)引起。特征为发热、咽炎、淋巴结肿大、肝脾肿大和非典型淋巴细胞增多，常发病于年龄较大的儿童和青年人。
在幼儿中常表现为亚临床症状。EBV抗体的异嗜性抗体监测和血清学检测呈阳性通常具有诊断学意义。
2.会咽炎
患有会厌炎的儿童会出现说话声音沉闷伴有流涎，严重时还可能出现喘鸣及呼吸困难。
3.扁桃体周围脓肿
它能引起的症状包括张口困难、声音沉闷、悬雍垂偏移、扁桃体肿大移位以及扁桃体周围肿胀。
六
扁桃体炎如何治疗？
1.一般治疗
注意休息，清淡饮食，多饮水，加强营养，咽痛剧烈或高热时刻口服退烧药及镇痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚。
由病*引起的扁桃体炎，通常为自限性，无需使用抗菌药物进行治疗。患者在家里可通过局部用药来缓解咽喉痛：包括局部应用镇痛剂，或者使用作用温和的抗菌含片、口腔喷雾、凝胶和漱口水（包括温盐水含漱）。
对于有细菌感染证据的患者，推荐β内酰胺类抗生素（如青霉素类：抗之峰青霉素V钾片）为一线治疗，抗菌治疗以清除病灶致病菌为目的，疗程至少10天。
对于细菌混合病*感染者，咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，咽痛不明显，单用中药抗之峰穿*清热胶囊；吞咽疼痛，咽部明显充血水肿，表面有*色脓性分泌物或高热用：中药抗之峰穿*清热胶囊+西药抗之峰青霉素V钾片。
2.手术治疗
在急性期2周后，符合以下条件者可考虑扁桃体切除手术，根据扁桃体炎的发作次数决定是否手术：
a.发作的频率超过一年7次及以上；
b.两年内每年5次及以上；
c.3年内每年3次及以上。
其他指征：
1.扁桃体炎引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿；
2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或者发声，或者引起睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征；
3.白喉带菌者金保守治疗无效；
4.不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病，如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎等；
5.其他扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性肿瘤等。
文章来源：杏林树
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参考文献
[1]BMJBestpractice,扁桃体炎