分享1例免疫缺陷患者双侧脓胸的诊治思维。
病史
一名19岁男性，既往有异维甲酸治疗痤疮史。主诉发热，咽痛，气气促，胸膜性胸痛于急诊就诊。20天前因咽痛及发热就诊。被诊断为传染性单核细胞增多症但未使用药物治疗。
体格检查
体温39℃，心率/min，呼吸频率30次/分，血压/60mmHg，使用非重复吸入面罩吸入%氧气，SpO%。临床查体发现颈部淋巴结肿大，下肺呼吸音消失，右侧明显，肝脾增大。收入ICU。
实验室检查
白细胞/mm3，红细胞比容38.4%，血小板/mm3，谷草转氨酶32单位/L，谷丙转氨酶16单位/L，碱性磷酸酶58单位/L，总胆红素0.99mg/dL，总蛋白5.6gm/dL，白蛋白4.1gm/dL，NamEq/L，K4.26mEq/L，尿素55mg/dL，肌酐0.97mg/dL，血糖mg/dL，C反应蛋白:32.49mg/dL。
心电图示窦性心动过速，V1-V6导联ST段抬高。最初胸片（图1）显示双侧浸润，双侧胸腔积液，右侧更严重。
图1
ICU住院诊疗
患者经验性使用抗生素（包括左氧氟沙星，哌拉西林／他唑巴坦及利奈唑胺）治疗肺炎。进、行双侧胸腔穿刺。右侧脓性胸腔积液检查显示，pH6.58，LDHU/L；左侧脓性胸腔积液检查显示，pH6.50，LDHU/L。革兰染色阴性。双侧胸腔留置胸导管。
虽然进行了以上治疗方法，但患者病情仍迅速恶化，需要进行气管内插管和机械通气。患者出现颈部肿痛，颈胸部CT（图2）显示多发颈部（白色箭头）和纵隔脓肿（黑色箭头）以及双侧脓胸（空心箭头），提示下行性坏死性纵隔炎。
图2
问题1：双侧脓胸最常见的原因是什么?
A.社区获得性肺炎
B.急性纵隔炎
C.类风湿性关节炎
D.胸腔穿刺
E.恶性肿瘤
答案：B
分析：双侧脓胸主要源于导致急性细菌性纵隔炎的疾病（如食管破裂，起源于颈部、牙齿或牙龈的外伤或感染），此时厌氧菌蔓延到纵隔。社区获得性肺炎，胸腔穿刺，恶性肿瘤或类风湿性关节炎是引起单侧脓胸的常见原因，很少引起双侧脓胸，尤其在免疫正常的患者中。
问题2：脓胸合适的治疗方式？
A.引流、抗生素治疗，无效时行手术治疗
B.抗生素治疗，无效时行手术治疗
C.直至得到培养结果时才开始治疗
D.胸膜腔内注射尿激酶/链激酶
E.胸腔穿刺引流胸腔积液
答案：A
分析：胸膜腔明显积脓称为脓胸，需要立即引流并给予抗生素治疗。如果胸腔积液并非脓性，当符合下列标准一项或一项以上时，应留置胸管：
1.pH7.2
2.革兰染色阳性或胸腔积液培养分离微生物
3.没有检测胸腔积液pH值时，胸腔积液葡萄糖40mg/dl和／或LDH0IU/L提示复杂性肺炎旁胸腔积液
延迟进行胸管引流伴随罹患率升高，住院时间延长，并可能导致病死率增加。
当培养未分离到致病微生物时，应选择能够覆盖可能导致胸腔感染微生物的抗生素，并根据胸腔积液培养及药敏结果进行调整。对于培养阴性的社区获得性感染胸腔感染患者，英国胸科协会(BTS)建议静脉抗生素方案如下：①头孢呋辛加甲硝唑；②青霉素加环丙沙星；③美罗培南加甲硝唑。
医院获得性胸腔感染患者需要使用更广谱的抗生素方案：①哌拉西林/他唑巴坦；②头孢他啶；③美罗培南加甲硝唑。
胸腔内使用纤溶药物仍存在争议。
该患者的治疗包括颈部和纵隔彻底手术清创引流，切除、切除坏死组织，灌洗。颈部清创手术重复进行3次。每日进行咽部及胸膜腔灌洗。
患者的其它实验室数据：
胸腔积液培养：麻疹孪生球菌，颈部脓培养：唾液链球菌，EB病*IgM+(1/40)。
问题3：关于传染性单核细胞增多症(IM)，下列哪种说法正确？
A.IM后脓胸及纵隔炎常见
B.IM通常见于免疫功能缺陷患者
C.针对EB病*衣壳抗原的IgM和IgG抗体具有特异性，但并非IM感染的敏感标记物
D.IM是一种严重疾病，需要住院治疗
E.IM可以从最初的咽部脓肿发展为双侧脓胸
答案：E
分析：传染性单核细胞增多症是一种自限性疾病，由EB病*引起，通常影响既往健康的年轻人。特点是发热，扁桃体咽炎和淋巴结肿大三联征。EBV是一种广泛分布的疱疹病*，通过易感患者及EBV携带者之间的亲密接触传播。当青少年或年轻成人主诉咽喉痛，发热及乏力，查体发现淋巴结肿大或咽炎时，应当怀疑EBV所致的IM。支持EBV感染的证据来自外周血涂片及异嗜白细胞抗体检测。有时需要检测EBV特异性抗体。对病*衣壳抗原的IgM和IgG抗体对诊断IM的敏感性及特异性较高（分别为97%和94%）。
传染性单核细胞增多的呼吸并发症不常见，包括扁桃体增大或咽脓肿导致的上呼吸道梗阻，双侧肺门淋巴结增大，渗出性胸腔积液，间质性肺炎，继发细菌性肺炎，感染性血栓性静脉炎及其并发症等。传染性单核细胞增多症患者可能通过两种机制发生厌氧菌引起的双侧脓胸，这两种机制都需要在初期发生咽脓肿。患者可以发生颈静脉感染性血栓性静脉炎，导致感染性血栓（LeMierre氏综合征），或者脓肿可以侵及颈部翼状韧带及椎前筋膜之间的间隙，从而进入”危险间隙”。一旦感染侵犯“危险间隙”，即可直接进入纵隔，导致纵隔炎。
由于患者罹患严重感染性休克并需要长时间机械通气，因此进行气管切开。2周后，患者血流动力学逐渐稳定，无需机械通气辅助。但由于一次误吸事件后，再次留置鼻胃管。
患者入院第30天从ICU转入耳鼻喉科，2月后出院，因持续吞咽困难仍留置鼻饲管给予肠内营养，数月后病情完全恢复。
1年后，患者完全康复，无任何上呼吸道或下呼吸道症状。
编译自：美国胸科学会
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