健康评估：是系统的收集和分析护理对象的健康资料，以明确其健康状况、所存在的健康问题及其可能的原因，确定其护理需要，进而做出护理诊断的过程。护理评估是实施整体护理的基础和保证。
问诊：是护士通过对护理对象或知情者进行有目的，有计划的系统询问，从而获得护理对象健康时等相关资料交谈过程。
体格检查：是护士运用自己的感官或借助听诊器、电筒、体温表、血压计、叩诊锤等简单的辅助工具，对被评估者进行细致的观察和系统的检查，了解其身体状况的最基本的检查方法
主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，给病人此次就诊的主要原因
现病史：围绕主诉详细描述病人自患病以来健康问题的发生、发展、演变和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分
患病时间：自起病至就诊或入院的时间
主要症状的特点：询问的要点包括症状出现的部位性质、持续时间和发作频率，严重程度及有无使其加重或减轻的因素等。
既往史：患者疾病的时间主要表现、诊疗经过和转归时间;有无外伤史、手术史以及住院经历等
问诊的基本原则：环境需安静舒适，具有私密性;尊重关心和爱护问诊对象;恰当的运用沟通技巧，以确保资料的全面性、真实性和准确性
问诊最基本的原则是尊重和爱护问诊对象
发热：是指机体在致热源的作用下，或各种原因所致的体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高，超出正常范围
在各种致病因素的条件下，体温调控点升高，体温上升
外源性致热源不能直接通过血，脑脊液屏障作用于体液调节中枢
内源性致热源可以通过血脑脊液屏障直接作用于下丘脑的企业中枢，使体温调节点上移
发热的分度，按发热高低口腔温度为准：低热：37.3～38℃;②中等度热：38.1～39℃;③高热：39.1～41℃;④超高热：41℃以上
热程：按发热期的长短急性发热发热病程少于两周的患者;见于各种急性感染和长期发热发热病程持续两周以上的患者;见于伤寒、结核、结缔组织疾病、淋巴瘤等
发热的临床过程及特点一般分为三个阶段
体温上升期：主要表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，体温上升。特点，产热大于散热
②高热期：主要表现为皮肤燥热，呼吸深快。寒战消失，开始出汗并逐渐增多。特点，产热与散热保持相对平衡
③体温下降期：主要表现为出汗多，皮肤燥湿。特点，散热大于产热
相关护理诊断：体温过高，与病原体感染和体温调节中枢功能障碍有关;②体液不足，与体温下降期出汗过多和液体量摄入不足有关;③营养失调低于机体需要量;④口腔黏膜受损;⑤焦虑;⑥潜在并发症：意识障碍惊厥
皮肤黏膜出血：是指由于机体止血与凝血功能障碍所引起的自发性或轻微外伤后出血，血液淤积于皮肤或黏膜下组织。
出血点：直径不超过2mm的皮肤黏膜出血，又称瘀点，常见于血小板减少或功能异常
紫癜：直径3-5mm的皮下出血，其特点与出血点基本相同，常见于血小板减少血小板功能异常或血管壁缺陷
瘀斑：直径5mm以上的皮肤片状出血，提示血管壁缺陷和凝血障碍大片一般见于严重凝血障碍性疾病纤维蛋白溶解亢进以及严重血小板减少或功能异常
皮下血肿：片状出血并伴有局部皮肤明显隆起，常见于严重凝血障碍性疾病，如血友病
水肿：是指人体组织间隙过量积液而引起的组织肿胀，根据波及的范围分为全身性水肿与局部性水肿。
液体在组织间隙内弥漫性分布时，称全身性水肿
液体积聚在局部组织间隙时，称局部性水肿
血管内外液体交换失衡：血管内外液体交换的平衡，有促使液体滤出毛细血管的毛细血管内静水压和组织液渗透压：毛细血管静水压升高，如充血性心力衰竭等;②毛细血管壁通透性增高，如局部炎症或过敏;③血浆胶体渗透压降低，通常继发于低蛋白血症，如肾病综合症等;④淋巴液或静脉回流受阻，如丝虫病或静脉栓塞等
体内外液体交换失衡：正常人主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收来维持体内外液体的平衡
心源性水肿全身性水肿：首先出现于身体下垂部位，常见于右心衰竭。如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，严重者可出现腹水，胸水心包积液等，缩窄性心包炎。水肿为对称性、凹陷性
肾源性水肿全身性水肿：常见于各型肾炎和肾病
肝源性水肿：常见于失代偿期肝硬化
营养不良性水肿
黏液性水肿
经前期紧张综合症
药物性水肿
特发性水肿
高渗性脱水：失水多于失钠，血清钠浓度大于mmol/L
低渗性脱水：失钠多于失水，血清钠浓度小于mmol/L，每升血浆渗透压小于mOsm/L
等渗性脱水：水与钠成比例的丧失，细胞外液呈等渗状态，血清钠浓度保持在～mmol/L，血浆渗透压保持在～mOsm/L———轻度脱水：病人不口渴，有尿少厌食，恶心乏力，舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥松弛等表现;②中度脱水：体验上是量达体重的5%以上，病人出现脉搏，细数，肢端湿冷，血压不稳定或下降等血容量不足的症状;③重度脱水：体液继续丧失达体重6%---7%，此刻休克已很严重，伴有代谢性酸中*，若丧失为体液为胃液，可伴有代谢性碱中*
肺源性呼吸困难根据呼吸困难出现在吸气相还是呼气相可分为三种类型
三凹症吸气性呼吸困难：因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙出现明显凹陷
心源性呼吸困难，主要由心力衰竭引起，其中左心衰竭所致，更为严重和多见
劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难
中*性呼吸困难：表现为深长而规则的呼吸
血源性呼吸困难：呼吸加快气短
神经精神性呼吸困难：呼吸节律异常
痰的颜色：铁锈色和褐色为典型肺炎球菌肺炎;*色或*绿色为含大量脓性为化脓感染;红色和粉红色见于支气管肺癌、肺结核、肺淤血;绿色痰鉴于铜绿假单细胞菌感染;粉红色泡沫痰是肺水肿的特征
咳嗽与咳痰的症状：发热胸痛，呼吸困难，咯血，哮鸣音，柱状趾
问诊要点：咳痰与咳嗽的特点、病因与诱因、对病人的影响、诊疗与护理经过
咯血量：小量咯血：ml以内，仅表现为痰中带血;②中等量咯血：～ml，咯血前多有喉部痒感、胸闷、咳嗽等先兆症状，出血多为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱性;③大量咯血：ml以上或一次咯血量ml以上
颜色和性状：因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病所致，其颜色为鲜红状
伴随症状咯血：发热胸痛、呛咳、慢性咳嗽、浓痰、皮肤黏膜出血、柱状趾、*疸
咯血的特点：起病情况、持续时间、每日咯血次数、咯血量、颜色与性状以及伴随症状
发绀：又称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫与皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、鼻尖、脸颊、甲床等处较明显，休克者发干较轻易被忽视。
发生机制：当毛细血管内的脱氧血红蛋白绝对量超过50g/L时，即可出现发绀;通常动脉血氧饱和度SaO2小于85%时，舌面和口腔粘膜的发绀明确可见，血液中存在异常血红蛋白衍生物
恶心：一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐吐的感觉
呕吐：是胃或部分小肠内容物及食管口腔排出体外的现象
呕吐发生时间：晨间呕吐见于育龄妇女的早孕反应，也可见于尿*症，慢性乙醇中*或功能性消化不良等;鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔流出，刺激咽部，亦可治其晨起恶心、干呕;幽门梗阻常常在餐后较久或数餐之后才出现呕吐，多发生在夜间。
与进食的关系：餐后一小时以上呕吐称延迟性呕吐;餐后较久或数餐后呕吐呕吐物，可有隔夜食，鉴于幽门梗阻;餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多有食物中*导致。
呕吐的特点：喷射状呕吐多为颅内高压性疾病，有剧烈头痛和不同程度的意识障碍
伴随症状：腹痛与腹泻，右上腹痛及发热、寒战或*疸，头痛或意识障碍，眩晕眼球震颤
呕血：是上消化道疾病】指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、胃、12指肠、肝、胆、胰的疾病或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出的现象
黑便：是指上消化道出血时，部分血液经肠道排出血红蛋白，在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之，由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称为柏油样，便一般偶是伴有黑便，而黑便不一定有呕血
便血：是指消化道出血，血液自肛门排出的现象。少量出血位置分辨颜色改变，必须隐血实验才能确定者，称为隐血便
*疸：是由于胆色素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高，致巩膜、皮肤及黏膜*染的症状和体征/
呕血的临床表现
呕血与黑便的表现与出血部位、量、速度等有关。出血量大、速度快，多表现为呕血与黑便。出血量小，出血速度缓慢，可仅有黑便而无呕血。
通常胃内潴留血量达～ml时，可引起呕血;每日出血量50～70ml时，可有黑便每日出血量5ml以上时，可有粪便隐血试验阳性
轻度出血：出血量不超过ml，病人出现畏寒头晕等，但无血压与脉搏变化
中度出血：出血量-0ml，病人伴有头昏乏力、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、心悸、脉搏增快，血压下降等急性失血症状
重度出血：出血量超过0ml，病人可出现脉搏细速、尿量减少，呼吸急促等休克表现。此外大量呕血与黑便可出现氮质血症、发热等表现
物质滥用：是指反复、大量地使用与医疗目的具有依赖性的一类有害物质，已改变自己的精神状态。
体征作为客观资料的重要组成部分，可为确认护理诊断提供客观证据
体格检查的目的是进一步验证问诊中所获得的有临床意义的症状，发现病人的体征;体征作为客观资料的重要组成部分，可为确定护理诊断提供客观依据。
体格检查：是指护士运用自己的感官，或借助体温表、血压计、听诊器、电筒和叩诊锤等检查器具，客观的了解和评估病人身体状况，最基本的检查方法一般采集完健康史后开始
体格检查的基本方法包括视诊、叩诊、听诊和嗅诊
深压触诊法：以右手并拢的2～3个手指逐渐深压腹壁被检部位达4～5cm，以探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。
检查反跳痛，则是在手指深压的基础上稍停约2～3s，迅速将手抬起，同时询问病人有无疼痛加剧或观察其面部有无痛苦表情
生命征：体温、脉搏、呼吸、血压
发育：正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态及其相互间的关系进行综合
按照我国标准，成人BMI的正常范围，18.5—24，小于18.5为消瘦;24.0—27.9为超重;大于等于28为肥胖
营养状态：为健康评估和疾病严重程度的指标之一。营养过度或不良均可导致营养状态改变，前者引起肥胖，后者引起消瘦
面容与表情：是评价个体情绪状态和身体状况的重要指标。正常人表情自然、神态安怡
急性病容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红，有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹等多见于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎的病人
强迫坐位体位：为减轻疾病的痛苦而被迫采取的某种特殊体位。中凹卧位增加回心血量
强迫停立位：步行时心前区疼痛，突然发作被迫立刻站立，缓解后才继续行走。见于心绞痛
共济失调状态步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，双脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病。
蹒跚步态，酒醉步态，共济失调步态，慌张步态，跨域步态，剪刀步态，间歇性跛行
口唇颜色异常：口唇苍白见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全;口唇发绀见于心肺功能不全;口唇颜色深红见于急性发热性疾病;口唇呈樱桃红色见于一氧化碳中*。
扁桃体肿大分为三度：扁桃体肿大，不超过咽腭弓者为度;超过咽腭弓者为②度;达到超过咽后壁中线者为③度
胸廓由12对肋骨、锁骨和胸骨及12个胸椎组成
胸廓与肺脏的视诊内容包括胸廓外形、胸壁、呼吸运动、呼吸频率与深度和呼吸节律
桶状胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚至超过左右径，呈圆筒状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45度。肋间隙增宽且饱满，腹上角增大。常见于严重慢性阳塞性肺疾病病人，也可发生于老年或呆胖体形者。
佝偻病串珠：沿胸骨两侧各类软骨与肋骨交界处呈串珠状的异常隆起
潮式呼吸，又称陈-施呼吸
间停呼吸，又称比奥呼吸，表现为经过一段规律，呼吸后突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始规则呼吸，如此周而复始，其发生机制与潮式呼吸大致相同，但呼吸中枢抑制更为严重，病情更为严重场发生在临终前
抑制性呼吸
叹气样呼吸
语音震颤减弱或消失：主要见于肺泡内含气量过多，如慢性阳塞性肺疾病;支气管阻塞，如阻塞性肺不张;大量胸腔积液或气胸;胸膜显著增厚粘连;胸壁皮下气肿或水肿
肺上界：即肺尖的宽度，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带
肺前界：左肺前界大约在胸骨旁线第4～6肋间隙，右肺前界相当于胸骨线的位置
肺下界：位于锁骨中线、腋中线和胸骨线的第六八十肋间隙。
肺下界上移，见于肺不张膈肌麻痹、股肠、腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等
肺下界下移，见于腹腔内脏下垂、慢性阻塞性肺疾病等
正常呼吸音分为三种
干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分直塞，气流通过时发生湍流产生的声音。
听诊是肺脏最重要的检查方法。听诊时，病人取卧位或坐位，微张口做均匀呼吸。
喘鸣音：是一种高调的、粗糙的、响亮的干啰音，有时不用听诊器也闻及，多出现于吸气相，因高速气流通过狭窄的气道所致，主要见于主支气管以上的大气道狭窄，如气管异物、新生物、邻近组织的压迫、喉头水肿、喉痉挛等。
胸膜摩擦音：由于前下侧胸壁呼吸度较大，所以胸膜摩擦音在该部位最易闻及，其音调特征与用一手
查查乳腺癌信息
活动度：注意触诊的包块是否可以自由移动
乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有无肿大或其他异常，因其为乳房炎症或恶性肿瘤扩散和转移所在
心脏本身病变，左心房增大与肺动脉段扩大。
左心房显著增大时，胸骨左缘第三肋间心浊音界扩大，使心腰消失
左心房与肺动脉断均增大时，胸骨左缘第二三肋间心浊音界向外扩大，使心腰部饱满或膨出，心浊音呈梨形。
常见于二尖瓣狭窄，又称为二尖瓣型心或梨形心
心脏瓣膜听诊区：心脏各瓣膜开放与关闭时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，在体表听诊最清楚的部位即为该瓣膜听诊区。通常有五个心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区，位于心尖搏动最强点，心脏大小正常时，多位于第五肋间左锁骨中线稍内侧
②肺动脉瓣区，位于胸骨左缘第2肋间
③主动脉瓣区，位于胸骨右缘第2肋间
④主动脉瓣第二听诊区，位于胸骨左缘第3、4肋间
⑤三尖瓣区，位于胸骨体下端左缘，即锁骨左缘第4、5肋间
听诊内容：心律、心率、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音
期前收缩心率特点规则的节律中心应提前出现，其中有一个较长的间歇，②期前收缩第一心音增强，第二心音减弱，③长间歇后出现的第一个心跳的第一心音减弱，第二心音增强
第一心音出现于心室收缩早期，标志着心室收缩期的开始
每一次正常心跳后出现一次期前收缩称为二联律
每两次正常心跳后出现一次期前收缩或每一次正常心跳后出现两次期间收缩称为三联律
二联律和三联律多为病理性，常见于器质性心脏病，洋地*中*及低血钾等
心房颤动心率特点心律绝对不规则，②第一心音强弱不等，③脉率少于心率，这种脉搏脱漏的现象称为脉搏短绌
脉搏短绌：在某些心律失常，如心房颤动、频发室性期前收缩等时，由于部分心搏的心排出血量显著减少，不能使周围血管产生搏动，以至脉率少于心率安静状态下60-
细脉见于心力衰竭、休克、主动脉瓣狭窄等
水冲脉：护士用手紧握病人手腕，掌面桡动脉处将病人前臂高举过头，感受桡动脉的搏动。若感知脉搏骤起骤降，急促而有力，如潮水冲涌，即为水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症严重、贫血等为脉压增大的表现
腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的平面。可分为全腹凹陷和局部凹陷
全腹凹陷，见于消瘦和脱水者及消耗性疾病。严重者前壁腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹外形呈舟状，称为舟状腹。
局部凹陷，较少见，多因腹部手术或外伤后瘢痕收缩引起，病人立体或增加腹压时，凹陷更加明显
听诊的内容主要有肠鸣音，振水音及血管杂音
妊娠5个月以上的妇女可在脐下方听见胎儿心音
肠鸣音：当肠道蠕动时，肠馆内气体和液体随之流动，互相冲撞，产生柔和的、多变的水泡音
反跳痛：触诊腹部出现压痛后，压于原处稍停片刻，带压痛感觉趋于稳定后迅速将手抬起，若病人感觉疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟
腹膜刺激征腹膜炎三联征，腹膜炎病人腹肌紧张，压痛常与反跳痛并存
病人吸气过程中，有炎症的胆囊下移，碰到用力按压的拇指时，因剧烈疼痛而导致吸气终止，称为murphy征阳性
杵状指趾：表现为手指或足趾末端指节明显增宽增厚，指趾甲从根部到末端拱形隆起呈杵状，常见于发绀性先天性心脏病
肌力的记录常用0到5级的六级分级法
0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩
1级：仅见肌肉收缩，但无肢体运动
2级：肢体能在床上水平移动，但不能抬离床面
3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力
4级：能作抗阻力动作，但较不完全
5级：正常肌力
深反射，刺激骨膜肌腱所引起的反射。检查时，要求病人完全放松受检的肢体，护士叩击的力量，要均匀注意两侧对比
肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射
Babinskit征：检查方法同拓反射，检查阳性反应，为拇指背伸，其余四趾呈扇形展开
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