颅脑断层常用基线
1.Reid基线（REL）：为外耳道中点至眶下缘的连线。头部横断层标本的制作多以此线为准，冠状断层标本的制作基线与此线垂直。
2.眶耳线（OML）或眦耳线（CML）：为外耳道中点与外眦的连线。颅脑轴位扫描（横断层扫描）多以此线为基线。
3.上眶耳线（SML）：为外耳道中点与眶上缘中点的连线，经该线的平面约与颅底平面一致，有利于显示颅后窝结构及减少颅骨伪影。
CT窗口技术
人体各组织结构不同，对X线衰减各异，形成不同的CT值，因此可以利用不同CT值来鉴别组织的性质。
空气对X线的吸收为0，故空气的CT值为-；骨组织的X线衰减是水的2-4倍，CT值为+；水的CT值为0。
颅脑CT适应症
?颅内肿瘤：脑膜瘤，神经胶质瘤
?脑血管病：脑出血，脑梗死，蛛网膜下腔出血
?颅脑损伤：脑挫裂伤，血肿
?颅内炎性病变：脑炎，脑脓肿
?脑寄生虫病：脑囊虫病
?先天性畸形与新生儿病：新生儿缺血缺氧性脑病
以下是本次内容的关键所在，分别列举了颅脑CT各个层面正常的影像学表现，分清以下内容是读懂头颅CT的关键一步。
颅底层面眦耳线层面
①颅前窝底部：眼眶，眼球，筛窦，蝶窦，前床突等。
②颅中窝：前界---蝶骨；后界---颞骨岩部（岩骨）；内缘---海绵窦及垂体窝；外缘---颞骨，窝内为颞叶，其内侧为海马回。
③颅后窝：前缘---岩骨；后缘---枕骨；鞍背后方---脑桥前池，向两侧延伸为脑桥小脑角池。
④第四脑室：位于颅后窝中线上，后面紧邻小脑蚓部，其两侧为小脑扁桃体。
⑤延髓、脑桥：位于第四脑室前。
鞍上池层面
①颅前窝：颞叶。
②鞍上池：在垂体窝上方，位于两侧颅中窝之间，前界为颞叶直回，侧方位颞叶海马，呈五角星形或六角星形。其前角连于纵裂池，两外侧角连于外侧裂池，两后外侧角延续于环池，第六个角位于后缘中间，是角间池。鞍上池边缘为大脑动脉环，池内前部常可见“v”字型视交叉。
③颅后窝：四脑室或四叠体池。
第三脑室下部层面
①显示侧脑室前角的下部：前方---额叶；外侧---尾状核头部；后方中线处---第三脑室，其两侧连接丘脑。
②颅后窝：“Y”字形或“V”字形的小脑幕，幕下结构在内侧（小脑上蚓部），幕上结构在外侧（枕叶）。
③四叠体池：位于小脑蚓部前方。
第三脑室上部层面
①基底核、丘脑。
②内囊前脚（前肢）；尾状核和豆状核之间。
③内囊膝部和后脚（后肢）：位于豆状核（由外侧的壳核和内侧的苍白球组成）及丘脑之间。
④壳核的外侧：外囊、屏状核、最外囊、岛叶（脑岛）。
⑤四叠体池：两侧枕叶之间，池内有松果体，向前与第三脑室连接。
●基底节（基底核）：埋藏在两侧大脑半球深部的灰质核团，是组成锥体外系的主要结构。
基底节区：概念不清。
可能包括：基底节、黑质、红核、及其周围白质区域。
●内囊：位于丘脑、尾状核、豆状核之间的白质区，是由上、下行的传导束密集而成。分为三部分：前肢、膝部、后肢。膝部由皮质脑干束；后肢有皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射和视辐射。
●外囊：是位于屏状核和豆状核之间的白质带，主要由岛叶发出的皮质被盖纤维组成。
侧脑室体部层面
由额、颞、枕叶构成，两侧侧脑室体部之间为透明隔，外侧为尾状核和体部。侧脑室后角（枕角）可不对称，室内可见脉络丛钙化。中线处可见大脑纵裂池和大脑镰。
侧脑室上部层面
内侧壁侧脑室体部被胼胝体分开，侧脑室体部的外方为顶叶，顶枕沟及中央沟将大脑为为额、顶、枕叶。
大脑皮质下部层面（半卵圆中心层面）
在胼胝体和侧脑室上方，大脑镰自前向后贯穿中线。白质部分为半卵圆中心，额叶范围缩小，顶叶所占比例扩大，枕叶基本消失。
半卵圆中心：位于胼胝体上方，由左右大脑半球髓质形成的有髓纤维，对称位于大脑镰两侧区域。
大脑皮质上部层面（半卵圆区上部层面）
已近颅顶，大脑镰清晰可见，其旁的脑灰质和脑沟十分清楚。顶叶较小，额叶较小。
放射冠：是内囊到大脑皮质间的放射状纤维白质。
下面进入实战演练篇，熟练掌握脑出血及脑梗死的头颅CT表现，是脑科医生的必备技能哦。
脑出血
?A皮质动脉的穿通支-------脑叶出血
?B豆纹动脉---------------壳核出血
?C丘脑穿通动脉-----------丘脑出血
?D基底动脉脑桥支---------脑桥出血
?E小脑上或小脑前下动脉---小脑出血
硬膜外出血
分为急性期、亚急性期、慢性期。可见颅骨内板下梭形或双凸形高密度，根据血肿量不同，可有不同程度的占位效应，如脑沟消失、脑室受压变形、中线结构移位等。随着时间延长，其密度可由高变等密度、变低密度。
硬膜下血肿
急性硬膜下血肿：颅骨内板下新月形高密度，常伴脑挫伤，占位效应明显。
亚急性硬膜下血肿：呈新月形或半月形，血肿密度呈高密度或等密度。
慢性硬膜下血肿：高、低混杂密度，最后变为低密度直至消失。
脑梗死
按解剖部位可分为：
①大脑梗死：大梗死---超过一个脑叶，5cm以上；中梗死---小于一个脑叶3-5cm；小梗死1.6-3cm；腔隙性梗死---1.5cm以下；多发性梗死---多个中小及腔隙性梗死。
②小脑梗死
③脑干梗死
附1：误诊有风险，看图需谨慎。
根据美国国家科学、工程和医学院年的一份报告：多数人在一生中至少会经历一次误诊，这是一件令医生和患者都“细思恐极”的事情。在神经内、外科急诊中，面对时间紧、任务重以及快速诊断处理的压力，医生们需要练就一身高超武艺，比如对于急诊室的常客---颅内出血（intracranialhemorrhage,ICH），你能避开各类影像学“陷阱”吗？01
脑出血和它的“陷阱”们
我们逐一看一下影像学上容易和脑出血混淆的各类表现。
▎钙化
对于创伤患者，脑实质的小钙化灶可能较难和ICH鉴别。钙化的CT值可能与出血重叠，因此病灶的位置、形态和分布都十分重要。
基底节区小的高密度灶通常代表生理性钙化（尤其是50岁之后）。年轻患者，出血性剪切伤难以排除，强烈推荐6小时后再次检查，大约50%的创伤性出血将扩大或有所演进（出血演进过程常在最初12小时内发生）。如果仍然不能区别，进行双能CT或带有SWI序列的MRI将有所帮助（依据可及性进行选择）。
创伤性出血性剪切伤常表现为位于皮层下的线样形状，出血位置也包括胼胝体和脑干。上述位置和形状的脑实质钙化通常较为罕见。例如，感染性疾病如脑囊虫病，钙化将分布在皮层以及皮层下，并且呈圆形外观（图1）。其他病因如先天性巨细胞病*感染或结节性硬化均显示为钙化表现，主要分布于室管膜下，并且不太可能表现为线样形状。
图1.多发性钙化还是出血性剪切伤？
（A）轴位CT （B）轴位CT （C）SWI
（A）轴位CT显示皮层多发圆形高密度灶，多数与脑囊虫病钙化一致。
（B）另一层面的轴位CT显示左侧额叶皮层下白质和胼胝体的较小的线样形状的高密度灶（箭头）。
（C）与（B）同一层面的SWI显示更多线样低信号，双侧皮层下均可见多。因此更符合患者近期外伤引起的出血性剪切伤，而非钙化灶。对于小的出血灶，SWI较CT更为敏感。
脑回样（图2A）高密度灶通常是慢性改变：继发于远端脑梗死患者的含铁血*素染色或Sturge-Weber综合征相关钙化。通常，典型的圆形病灶或萎缩样外观应当注意是否是出血的“模拟者”（图2B）。
图2.脑实质内脑回样及萎缩样钙化（A）轴位CT （B）轴位CT
（A）轴位CT显示先前缺血损伤的区域脑回样分布的高密度灶。
（B）另一位患者的轴位CT显示左侧基底节区边界清晰的萎缩样高密度灶，该患者患有2型神经纤维瘤病。这两个病例CT值均大于HU，更倾向于钙化的表现。
钙化也可在低级别脑肿瘤中见到（如少突胶质瘤或脑膜瘤）。然而，出血改变可能同时出现，尤其是在高级别肿瘤中（如胶质母细胞瘤或转移瘤）。这些情况的鉴别诊断可能非常困难。异常的外观或不规则的边缘在肿瘤相关的高密度灶中较为多见。通常情况下，可疑的复杂钙化、出血或占位应当进行MRI评估。
▎碘化造影剂沉积
脑实质的碘化造影剂沉积在急性卒中动脉溶栓或或取栓后并不罕见。在治疗过程中与脑出血进行鉴别诊断十分重要。根据定义，24小时后脑实质高密度灶消失应当代表造影剂沉积，另一方面，脑出血转化被定义为高密度灶超过这一时间持续存在（图3）。
出现在非脑实质部位（见假性蛛网膜下腔出血部分）的碘化造影剂或脑实质强化也可能与出血混淆。此时，先前的对比剂使用史或观察到动脉或静脉内的对比剂效应十分重要。此外，缺乏明确的占位效应以及表现为解剖学结构是脑实质强化的重要线索（图3）。总之，双能CT及MRI将有助于鉴别这些疑难病例。
图3.碘化造影剂增强和（或）沉积。（A）轴位CT （B）轴位CT
此例患者近期出现大脑中动脉脑脑梗死，CT显示可能是脑出血转化。
（A）轴位CT显示右侧基底节区边界清楚的高密度灶。注意到此区域符合解剖学结构且没有明显占位效应。
（B）复查CT可见高密度灶消失，且显示为低密度灶。回顾患者病史，患者在进（A）CT成像前6小时曾行腹部强化CT，当时注射了碘化造影剂。因此（A）的高密度灶是造影剂强化而不是脑梗死出血转化。同时应当注意到，血管内的造影剂效应，直窦内可见高密度影，随后的检查中直窦内高密度影消失。
▎富于细胞肿瘤
肿瘤富含细胞可能导致CT高密度灶。可能表现为高CT值的新生物包括淋巴瘤、髓母细胞瘤（后颅窝）、脑膜瘤，以及少见的胶质母细胞瘤或转移性肿瘤（图4）。临床病史十分重要，很多病例有亚急性至慢性的临床表现。
图4.富于细胞的高级别胶质瘤。
（A）轴位CT （B）MRI轴位FLAIR （C）MRI轴位DWI
最开始患者的CT报告为脑出血。MRI显示丘脑附近弥散受限的高信号。此外，右侧大脑半球可见皮层下T2WI高信号。此例患者，CT高密度灶和MRI弥散受限均是富于细胞肿瘤导致的。
▎血管畸形
海绵状血管瘤以及动静脉畸形（arteriovenousmalformations,AVM）可表现为CT上的高密度灶（图5）。显著的急性出血在海绵状血管瘤中较少见，大约占26%。病灶内缓慢的血流或钙化是AVM在CT上表现出高密度灶的原因。病灶可能与蛛网膜下腔出血混淆。
然而，比脑沟位置深的锯齿状病灶，并且典型的皮层引流静脉是AVM重要的线索（图6）。通常来讲，高密度出现在外伤或出血性卒中的非典型位置，尤其是对于青年患者，应当注意是否存在脑血管畸形，并且应当进行附加的影像学检查，通常进行MRI或CTA检查。
图5.海绵状血管瘤。患者近期外伤史，最开始的CT检查报告为出血性剪切伤。
（A）轴位CT （B）MRI轴位T2WI （C）MRI轴位GRE
（A）轴位CT显示右额叶白质高密度灶，可见一层薄晕。
（B）和（C）显示T2WI典型的高低混杂信号，GRE序列“爆米花”样外观。
图6.动静脉畸形（AVM）。
（A）轴位CT （B）轴位CTA （C）MRI轴位T2WI
（A）轴位CT显示左侧枕顶区皮层及皮层下高信号，注意到锯齿状外形在脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血中不常见，建议行CTA或MRI检查。
（B）轴位CTA以及（C）MRI轴位T2WI显示为典型AVM病灶，并且有明显的引流静脉。
▎假性蛛网膜下腔出血
弥漫性脑水肿可出现在缺氧缺血性损伤、创伤、癫痫持续状态或代谢性脑病中。弥漫性脑水肿可导致基底池相对高密度影，可能与蛛网膜下腔出血难以区分（图7）。
其他导致蛛网膜下腔高密度影的原因包括化脓性脑膜炎、低颅压、红细胞增多症以及先前有静脉或鞘内碘化造影剂注射（图8）。
需注意的是碘化造影剂可在蛛网膜下腔泄露，造成蛛网膜下腔出血的假象或蛛网膜下腔出血加重的假象。如果没有创伤，脑脊液空间的高密度影应当仔细结合临床病史并且核查是否先前注射过碘化造影剂（高密度影在静脉注射造影剂后可持续出现至24小时）。
图7.假性蛛网膜下腔出血---弥漫性脑水肿。轴位CT显示基底池相对高密度影，这一病例最初被认为是弥漫的蛛网膜下腔出血以及动脉瘤破裂。患者CTA结果为阴性。病史资料显示患者曾跌倒经历过心跳骤停。弥漫的灰白质分界消失，影像学表现与继发于缺氧缺血性脑损伤的弥漫性脑水肿一致。
图8.脊髓造影后蛛网膜下腔中的碘化造影剂。
（A）轴位CT （B）脊髓造影
（A）轴位CT显示右侧额顶叶凸面类似蛛网膜下腔出血的影像学表现。
（B）48小时前患者曾行颈髓造影。
▎颅内静脉窦血栓形成
静脉窦的解剖位置可能会误诊为硬膜下血肿。高密度影可能是静脉窦血栓。例如，横窦血栓可能表现为小脑幕硬膜外血肿（图9）。
图9.静脉窦血栓形成。
（A）轴位CT （B）MRV
（A）轴位CT显示枕叶凸面的高密度影（箭头），最开始被认为是小脑幕蛛网膜下腔出血。
（B）随后的MRV检查显示右侧横窦信号中断，与静脉窦血栓形成结果一致。
▎射线束硬化伪影
X线是由不同能量的光子组合而成的射线束。当射线束穿过致密组织，如骨骼时，低能的光子被吸收，高能光子将通过。通过的高能光子得到“硬化”，当通过其它组织时可看到暗条状伪影或亮条状与暗条状组合的伪影。颅骨就可以造成射线束硬化伪影。在凸面和中颅窝前部经常可以见到这种现象。
不幸的是，这些部位也是ICH常见部位，尤其是创伤性出血。知晓这一现象很重要，仔细观察薄层扫描或多个方向平面的CT影像将有助于鉴别。伪影常常呈几何形分布，越过或使不同的解剖平面变形（图10）。
图10.射线束伪影。
（A）轴位CT （B）冠状位CTA （C）轴位CT（D）矢状位CT
（A）轴位CT显示右侧前额叶凸面高密度影（箭头）。
（B）冠状位CT重建未见明显出血。
（C）轴位CT显示前额叶凸面的高密度影（箭头），矢状位CT重建显示此区域射线束伪影造成“解剖结构变形”。
▎偏侧舞蹈症
伴有非酮症性高血糖的糖尿病患者可有偏侧舞蹈症表现，并且在影像学上有特殊的表现：CT上基底节区高密度影，MRI相应部位的T1加权像上高信号（图11）。
这种改变并不代表出血或钙化。出现这种影像学变化的机制仍有争议。积聚的反应性星形细胞可能导致短T1改变，因为在短暂缺血后这些细胞出现锰元素贮积。然而，CT高密度影却不能用这种理论解释，其他因素如血液黏度过高、低灌注或慢性血管病也可能参与其中。影像学改变通常是可逆的，尽管滞后于临床症状的改善。
图11.糖尿病偏侧舞蹈症。（A）轴位CT （B）轴位T1WI
（A）轴位CT显示左侧壳核高密度影（箭头），（B）相应的轴位T1WI显示同一区域高信号（箭头）。造成CT和T1WI改变的机制尚不明确，在进行血糖控制后上述影像学改变将消失。
未完待续，下期继续。
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