夏季到来，各类蚊虫活跃，外出游玩时，要做好个人防护。如果你遇到下面这个患儿，你能诊断出是什么疾病吗？
病例
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患儿，女，7岁，因「发热5天，皮疹3天，烦躁不安半天」入院。
入院查体：T：39℃，P：次/分，R：34次/分，BP：75/45mmHg，SPO2：94%，一般状态差，烦躁，呼之能应答；周身皮肤弥漫性粟粒疹，并弥漫潮红，按压后可见指痕，疹间无正常皮肤，左中腹部皮肤有3.5cm×3.0cm包块，质地硬，无波动感；咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，无脓苔；心音略低钝；腱反射减弱，病理反射(-)，末梢凉，脉搏细弱，毛细血管充盈时间延长约为4s，其他(-)。
辅助检查：血常规：WBC25×/L，中性粒细胞占87.3%，RBC3.68x/L，PLT82×/L，中性粒细胞可见中*颗粒，肝功：ALTIU/L，GGTIU/L，心肌酶CKIU/L，LDHIU/L，肾功能BUN11mmol/L，Crμmmol/L，CRPmg/L，VCA-IgM(-)，EB-EAIgM和IgG均(-)，出血热病*IgM(-)，ASOIU/ml。
追问病史，左中腹部炎症包块为蚊子叮咬后出现。
看到这里，你已经作出诊断了吧？
初步诊断：链球菌中*休克综合征
治疗：监测生命体征，积极液体复苏，大剂量青霉素加克林霉素静滴，丙种球蛋白辅助等治疗。
3天后体温正常，腹部包块变软，抽出5ml脓液，切开引流，复查炎症指标好转，皮疹消退出现糠屑样脱皮；4天后脓液培养回报A组链球菌生长，对青霉素、头孢曲松、克林霉素、万古霉素、利奈唑胺等均敏感，继续原方案治疗10天，患儿病情好转出院，仅遗留有脱皮。
1.什么是A组链球菌感染？
A组溶血性链球菌（GroupAstreptococcus，GAS）是一种需氧革兰氏染色阳性球菌，广泛存在于人体，尤其是口咽部和皮肤，12%的健康人群口咽部和皮肤有A组链球菌定植，引起的感染极为常见。
GAS感染后可导致感染性疾病和感染后免疫介导的疾病。
表1GAS感染导致的疾病分类
2.链球菌中*性休克综合征(Streptococcaltoxicshocksyndrome，STSS)的危险因素有哪些？
(1)STSS起病急，进展迅速，以发热、皮疹、脱屑、低血压以及2个以上器官受损为主要表现。这与链球菌超抗原导致的免疫反应有关，这种超抗原不通过抗原递呈细胞，直接激活MHCⅡ类分子，引起多克隆T细胞活化，造成细胞因子风暴，导致多器官损害。
(2)有研究表明，STSS的主要危险因素:感染水痘、皮肤损伤、非甾体类抗炎药的应用等。也有报道无上述危险因素，仅急性咽炎导致STSS的病例，考虑与感染的链球菌的不同亚型有关。
3.链球菌感染导致的中*性休克综合征诊断标准是什么？
诊断标准如下：
(1)低血压，收缩压比同龄儿血压数值降低五分之一或者更低；
(2)2个或以上的器官功能障碍：
肾功能受损，肌酐大于或等于同年龄上限的两倍；
血凝血功能障碍，血小板小于10万，或者是DIC；
肝功能异常，谷丙转氨酶谷草转氨酶氨基转移酶和胆红素高于正常值两倍；
急性呼吸窘迫综合征；
全身性红斑伴脱皮，软组织坏死包括坏死性筋膜炎肌炎和坏疽。
(3)实验室诊断标准：无菌取材的病灶组织培养出A组链球菌。
4.A组链球菌感染的治疗
(1)A组链球菌感染导致的咽炎、扁桃体炎等诊治策略见表2。
表2A组链球菌感染导致的咽炎、扁桃体炎等的治疗策略
(2)侵袭性A组链球菌的感染尤其是STSS会导致难治性休克和多脏器功能衰竭，病死率高。
处理原则为：早期识别、足量而有效的抗生素应用、辅助支持治疗、积极清理原发病灶等，是获得良好预后的关键。
抗生素应用，建议β-内酰胺类和克林霉素联合应用。深部组织有细菌大量繁殖时，青霉素应用效果有限，克林霉素却可以抑制细胞因子和外*素产生，联用克林霉素有助于控制炎症的扩散；
早期静脉应用丙种球蛋白，可中和细菌外*素、抑制细胞因子的合成与激活，是有效的辅助治疗措施；
积极对原发病灶进行外科干预，如本病例进行的脓肿切开引流及坏死组织的清除等。
编辑
周萌萌
题图：视觉中国
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参考文献：
[1]李绍英,刘钢A组乙型溶血性练球的咽炎的治疗.中华实用儿科杂志Vol.28.No.22
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[4]江载芳,申昆玲.诸福棠实用儿科学第八版上册-.
[5]樊节敏,董琳等.儿童侵袭性A组β溶血性链球菌感染的临床特点及细菌耐药性.中华儿科杂志,Vol,52,No1,46-50.
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