在临床中误诊、漏诊的原因有很多，包括疾病症状不典型、未行相关的辅助检查或过度依赖辅助检查结果，未进行合理的鉴别诊断，诊断医师思维受限等。本文将小儿容易误诊、漏诊的常见疾病进行总结，并对误诊、漏诊原因进行分析，进而给出诊断建议。
在临床中误诊、漏诊的原因有很多，包括疾病症状不典型、未行相关的辅助检查或过度依赖辅助检查结果，未进行合理的鉴别诊断，诊断医师思维受限等。本文针对基层医生在临床中遇到的实际情况，将小儿容易误诊、漏诊的常见疾病进行总结，并对误诊、漏诊原因进行分析，进而给出诊断建议。
急性感染性喉炎
急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为主要临床特征。一般白天症状轻，夜间入睡后加重。喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。冬春季节发病较多，常见于婴幼儿。
误诊、漏诊原因分析
症状易被忽视
①有些家长只关心孩子是否发热，而对孩子已经很明显的呼吸困难却视而不见，不能给医生问诊提供正确答复。且喉炎早期（起病1—3天）咳嗽常常并不突出，以至于在接诊过程中医生没有机会听到患儿咳嗽，如果这时没有提示性提问（如孩子是否咳嗽？是否有呼吸困难等症状？），就可能错过早期诊断、早期治疗的机会。
②痉挛性喉梗阻者在夜间睡眠中可有呼吸困难、可憋醒，医院后症状却很轻，几乎无咳嗽及呼吸困难。如仅发现发热症状及查体咽部充血较突出，就容易忽视喉炎这一更危险的问题。
建议：
①对喉炎喉梗阻、会厌炎、咽后壁脓肿、支气管异物等呼吸道危险情况随时保持警惕，即使认为患儿不是以此来诊，也最好让能配合的患儿咳嗽一声，根据其声音特征为诊断提供依据。
②进行必要的提示性询问，即使找不到线索，也需告知家属疾病的可变性及重点观察症状。
③经验上，喉炎与很多病*感染性疾病一样，也常常在当地相对集中的发病，如果已经在近日接诊过喉炎患儿，更应警惕该病，并在近期做好筛查工作。
大叶性肺炎
是由肺炎双球菌等细菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。多发生于青壮年男性，在儿科多见于5岁以上儿童。
误诊、漏诊原因分析
以大叶性肺炎为代表的细菌性肺炎症状越来越不典型，可能与抗生素应用的广泛和患者就医的即时有关。
具体表现：
①发热常只有低热或39℃的中等度热，且较易控制。②感染中*症状相对较轻，化验血常规个别可正常（粗略估计约20%），患儿常精神较好。③咳嗽轻微，常常只是如清嗓子样的轻咳嗽；胸痛也常不明显。④肺部体征较轻（常见听诊几乎正常，但胸片却提示病情严重的患者，这可能与诊室环境吵杂、患儿哭闹，或查体水平等因素有关）。
建议：
①对较大的学龄期儿童出现的发热，应该常规建议其作血常规检查，必要时加上C-反应蛋白（CRP）及血细胞形态分析和胸片检查。
②大叶性肺炎患儿的咳嗽也可以很轻微，如在笔者接诊的患儿中有1例已经出现大量胸腔积液，问诊时却没能问出咳嗽病史，可见咳嗽之轻微。如果临床见到发热的学龄期患儿，有间发或阵发、被迫的清嗓样轻咳（更多见于上呼吸道感染、咽炎的患者），应警惕大叶性肺炎可能。
③经验上，大叶性肺炎与其他呼吸道感染性疾病一样，常有一定的小范围流行，如果已经接诊明确的大叶性肺炎，应在近期对其保持高度的警惕。
④对高危年龄发热的儿童应予必要的提示性问诊，要强调哪怕很轻微的咳嗽也属咳嗽症状，避免漏诊。
⑤不管血常规如何，如在接诊时未做胸片检查，要交代家属，如果现有治疗后不见好转，仍要完成胸片检查，必要时可行肺部CT进行核实。在治疗效果不好时要给予必要的复查。
传染性单核细胞增多症
是一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显着增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病*的抗体等。
误诊、漏诊原因分析
临床症状过多或多少时，最易误诊，但有典型临床表现的病例仍多于50%。另外，部分家属常难以接受另外采血做血细胞形态分析，医院，血细胞形态检查化验所需要的时间也较长，不像血常规只要几分钟就可拿到结果，也是阻碍医生与家属在初次不愿选择其检查的原因。
建议：
①对传染性单核细胞增多症应给予必要的警惕，对门诊诊断为“化脓性扁桃体炎”的患儿，如治疗3——5天效果不好，除了考虑细菌耐药以外，也要考虑门诊是否误诊，进一步扩大检查范围，传染性单核细胞增多症就应在重点考虑之列。
②对发热住院的患儿，因现在的机查血常规不能很好的发现白细胞形态，血细胞形态分析（如没有该机器时只能人工镜检）应该列为常规检查项目。
③传染性单核细胞增多症如其他感染性疾病一样，有一定的流行特性，常常集中发病，如果近期临床有诊断明确的传染性单核细胞增多症患者，则在近期更应提高对传染性单核细胞增多症的警惕。
④个别患者可能不发热，不能为此而放松对“传染性单核细胞增多症”的诊断。临床曾见1例10岁男童，持续1个月左右的疲乏、腹痛不适，化验血异形淋巴细胞0.30,抗病*治疗后不适消失。
⑤医院，对于传染性单核细胞增多症患者的EB病*抗体阳性率很低，这可能与技术水平有关。临床还是靠血异形淋巴细胞作为主要的诊断依据，虽然不能作为确诊依据，但在典型传染性单核细胞增多症患者较多的时间段里，化验血异形淋巴细胞0.10的患者还是明显增多。至少我们可以推定：这些血异形淋巴细胞异常的患儿可能是同种或同类病*流行感染引起。
化脓性扁桃体炎
主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌。化脓性扁桃体炎起病急，高热，咽痛明显，吞咽时尤甚，可导致患儿拒食。检查可见咽部充血，肿大的扁桃体上面有*白色脓点或脓苔。
误诊、漏诊原因分析
一些症状不典型的患者极易误诊或漏诊。如常见化脓性扁桃体炎患者有以下一组临床表现或不典型症状：
①大多数为5——12岁偏大的孩子，起病急，常常表现为“突然发病”。
②精神多较差，表情痛苦，第一眼就让接诊者感觉“孩子病得很重”,甚至常常想到败血症、脑炎、休克等严重问题。
③常伴随有很明显的消化道症状：如呕吐、腹痛，且常常是首发的和唯一的症状（可以不伴发热），我们在临床常称其为“胃肠型扁桃体炎”,此时临床也因此诊断为“急性胃炎”、“细菌性肠炎”、“肠痉挛”等。
④查体：阳性体征少，半数以上咽部检查可见到充血肿大的扁桃体，但有时充血也可不显著。对于不发热的患者，咽部查体常被忽略，尤其是那些只表现腹痛而无发热、呕吐的孩子，常见到只诊断为“肠痉挛”的。
⑤血常规多有明显的血象变化，其中中性粒细胞增高更应得到重视，但也可见到血常规正常者。
建议：
重视化脓性扁桃体炎的全身症状及胃肠道表现：虽然呕吐、腹痛的消化道症状要首先考虑消化道的感染，但我们也应该想到消化系统外疾病引起消化道症状的可能。
相比于3岁以下的婴幼儿，5岁以上的大龄儿童更容易配合医生的查体，扁桃体作为儿童感染、发热的重要部位应该引起基层医师的注意：急诊患儿可以先进行重点查体，如认真查看患儿的咽部、颈淋巴结；进行心肺听诊、腹部的触诊；查看下肢皮肤是否有出血点以及足底的巴氏征检查等，重点查体花费不了医生多少精力，如果有时间鼓励基层医师用系统的查体代替重点查体，会让我们减少很多误诊的机会。
个人认为，胃肠型扁桃体炎患者入院时应与脑炎、阑尾炎、细菌性肠炎/痢疾、食物中*、败血症、过敏性紫癜、大叶性肺炎、心肌炎、泌尿系结石并感染等鉴别。
急性阑尾炎
小儿急性阑尾炎是儿科常见的急腹症。6—12岁为发病高峰，1岁以下发病率低。其典型表现为腹痛、呕吐、发热等，腹部查体有固定的右下腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱；儿童发病率虽较成人低，但病势较成人严重。阑尾穿孔率及弥漫性腹膜炎的发生率高，甚至致死，应该引起基层医师的重视。
误诊、漏诊原因分析
①全身症状发生早且常较重：在学习书本有关阑尾炎章节时，有提到“先腹痛、后发热”要首先考虑阑尾炎；但在儿科明确的阑尾炎患者中，却常常先有“上感”的诊断，这可能为阑尾炎早期表现的误诊，也可能是上感诱发了阑尾炎，所以发热的症状有时会先于腹痛或者与腹痛相伴出现，年龄越小症状越容易不典型，这或许与小儿抵抗能力低，炎症不易局限，肠壁薄、易穿孔，腹膜面积相对大，吸收力强，阑尾穿孔后腹膜炎可出现严重全身感染中*症状的机会高等有关。
②腹部压痛的体征难以明确：尤其是对5岁以下的患儿，查体时常难得到其配合，以至于我们对患儿是否存在“固定的压痛、反跳痛”只能停留在临床经验的推测怀疑阶段而难以证实。
③消化道症状突出：在阑尾炎早期常有较突出的呕吐、腹泻，有时在接诊时还能听到稍活跃的肠鸣音，临床表现与内科常见的“胃肠炎”难以区分，但患儿痛苦时间更长、用内科对症治疗更难缓解。
④患儿自主表达能力差：在成人或者大龄儿童常见的“转移性右下腹痛”在儿科临床工作中常难以判定，甚至更小的孩子连“腹痛”与否都难明确表述。
⑤对发病年龄“高峰期”的错误理解：我们说6—12岁是儿科阑尾炎的发病高峰，但更小的年龄都有见到，对怀疑患儿有“腹痛”时，一定要注意与阑尾炎的鉴别。
建议：
①对阑尾炎保持高度的警惕，临床表现“发热、腹痛、呕吐”三项中占有两项以上时，应该高度警惕阑尾炎的诊断；如果再有细菌感染的证据，如血白细胞总数增高、中性粒细胞增高、CRP增高等时，且已经给予有效的抗感染、补液治疗，其转归用内科疾病难以解释时，则更应予以重视。
②对已经明确腹部疼痛或者“腹部不适”的患儿给予必要的留观，并进入“腹痛积极观察流程”：每1—2小时专业观察、评价、记录一次直到明确诊断，尽快请上级医师或者相关科室会诊，进行积极有效的医患沟通，尽快完善相关检查，并反复腹部有效触诊（如果患儿不配合，必要时可在征得家属同意的前提下予以镇静后再行腹部触诊）。
③阑尾炎早期腹部超声等检查也可正常，但各种检查结果正常不能作为排除阑尾炎的证据，如果临床症状存在，应作必要的复查。
作者：河南医院儿科郭祖峰
来源：《中国社区医师》杂志年第6期
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