导读：如何诊断和处理感染性心内膜炎/心肌炎/心包炎？哪些人群在做哪些操作检查时才需要预防性抗生素？哪些感染性心内膜炎需要经验性抗生素？什么抗生素？多长时间？如何决定心肌炎患者是否需要抗凝治疗？心肌炎可以服用布洛芬？何时恢复正常活动？哪些心包炎可以门诊治疗？如何使用NSAIDS和秋水仙碱和激素？心包填塞诊断和处理？CHA2DS2-VASc抗凝评分？Duke和Dallas标准？Beck三联征？
感染性心内膜炎/心肌炎/心包炎临床决策思维导图（MDMA）：
感染性心内膜炎Duke诊断标准：
感染性心内膜炎典型末梢体征：
急性心肌炎抗凝指征评估（CHA2DS2-VASc）：
急性感染性心内膜炎经验抗生素方案：
急性心包炎治疗方案：
具有感染性心内膜炎危险因素患者在做操作前预防性抗生素方案：
感染性心内膜炎/心肌炎/心包炎常见问题及解答（QA）：
Dr.Xiao-MDMAD-1
感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis，IE）
什么样的人群发生感染性心内膜炎的可能性大？
1)人工瓣膜
2)有心内膜炎的病史
3)心脏移植后出现瓣膜病
4)先天性心脏病：
a)没有手术修复的紫绀型先心病
b)用人工合成材料或装置修复后6个月内
c)修复后仍然有缺陷
5)二尖瓣下垂伴杂音或返流
6)静脉吸*者
感染性心内膜炎最常见的症状是什么？
发烧（90%）
感染性心内膜炎最常见的体征是什么？
心脏杂音（85%）
50%以上感染性心内膜炎患者会有一项或几项末梢征，它们包括哪些？
1)指甲下出血征（splinter）
2)Roth点：视网膜出血点
3)Osler结节：疼痛，远端手指或脚趾垫
4)Janeway斑点：无痛，手掌心或脚掌心
感染性心内膜炎Duke诊断标准是什么？
1)见表2/5
对疑似感染性心内膜炎患者给予经验抗生素前必须完成什么检查？（AHA/ISDA）
1)3套血培养
2)不同部位
3)不同时间（第1套和第3套要间隔60分钟）
疑似感染性心内膜炎没有人工瓣膜患者都需要立即给经验抗生素吗？
1)不需要
2)如病情不严重，可以等血培养结果
什么情况下疑似感染性心内膜炎没有人工瓣膜患者需要立即给经验抗生素？
1)病情重
疑似感染性心内膜炎有人工瓣膜患者都需要立即给经验抗生素吗？
1)需要
感染性心内膜炎经验性抗生素治疗方案？
1)正常心脏瓣膜
a)万古霉素
2)正常心脏瓣膜，静脉吸*：
a)万古霉素
3)人工瓣膜：
a)万古霉素+庆大霉素+头孢吡肟（或美罗培南）
感染性心内膜炎经验性抗生素治疗方案？
1)正常心脏瓣膜
a)6周
2)正常心脏瓣膜，静脉吸*：
a)4周
3)人工瓣膜：
a)6周
感染性心内膜炎患者什么时间要复查血培养？
1)治疗开始后每24-48小时
2)直到阴性
感染性心内膜炎需要抗凝治疗吗？
1)不需要
2)没有证据减少栓塞发生率
感染性心内膜炎需要抗血小板治疗吗？
1)不需要
2)没有证据减少栓塞发生率
感染性心内膜炎手术指征有哪些？
1)急性心衰
2)真菌性心内膜炎
3)疣状赘生物10mm
4)持续性菌血症（3天内无效）
5)感染性栓塞复发（2周后）
6)间隔脓肿导致心脏传导异常
7)瘘管
8)心瓣膜旁脓肿
对具有感染性心内膜炎危险因素患者进行哪些操作时需要给预防性抗生素？
1)任何破环牙龈的口腔科操作（牙周手术，植牙，根管治疗）
2)任何导致呼吸道粘膜破损的操作（如扁桃体切除，扁桃体旁脓肿引流）
3)在感染的皮肤，骨骼或肌肉上进行的操作，包括脓肿切开引流
对具有感染性心内膜炎危险因素患者进行常规胃肠道操作需要预防性抗生素吗？
1)不需要（美国心脏病学会，）
对具有感染性心内膜炎危险因素患者进行常规泌尿道操作需要预防性抗生素吗？
1)不需要（美国心脏病学会，）
对具有感染性心内膜炎危险因素患者进行常规支气管镜操作需要预防性抗生素吗？
1)不需要（美国心脏病学会，）
2)除非是为了治疗已知的感染
有人工关节的患者在拔牙时需要给预防感染性心内膜炎抗生素吗？
1)不需要（美国骨科和牙科学会，）
对具有感染性心内膜炎危险因素患者进行什么牙科操作不需要给予预防性的抗生素？
1)常规口腔内局麻（不经过感染部位）
2)放置可取下的小装置（如牙套）
3)调节牙套
4)正畸托架
5)口唇或口腔粘膜出血
6)乳牙脱落
二尖瓣脱垂患者需要感染性心内膜炎预防抗生素的指证是什么？
1)心脏杂音
2)超声显示二尖瓣返流
什么时间内要对感染性心内膜炎高危险人群给予预防性抗生素？
1)在操作开始前30-60分钟
如何对感染性心内膜炎高危险人群给予预防性抗生素？
1)见表7/7
心肌炎（myocarditis）
多数心肌炎患者在发病前2(1-4)周内有什么症状？
a)60%心肌炎患者在发病前2周内有呼吸道或胃肠道病*感染症状
有哪些心肌损伤证据时要怀疑心肌炎？
a)心肌酶升高
b)心肌损伤心电图改变
c)心律失常
d)心脏功能异常
临床上怀疑心肌炎的患者要做哪些检查？
a)CBC，电解质，肾功能，BNP，PT/PTT,ESR,CRP,trop，RF
b)心电图，胸片，超声心动图，心脏核磁共振
什么是诊断心肌炎的金标准？
a)心肌活检
心肌活检的指证是什么？
a)伴血液动力学改变的急性心衰（2周内）
b)伴左室扩张，室性心律失常或2-3度房室传导阻滞的新出现的心衰（2周-3个月内）
c)1-2周内治疗效果不明显
Dallas心肌炎心肌活检诊断标准是什么吗？
a)心肌炎症细胞侵润
b)周围心肌细胞坏死和变性
提示严重急性心肌炎有哪些指标？
a)心肌射血分数50%
b)持续室性心律失常
c)需要应用强心剂的心衰
急性心肌炎患者可以用非激素类消炎药吗？
a)不建议
b)无效，还有可能加重症状和增加死亡率
急性心肌炎患者可以喝酒吗？
a)不能酗酒
b)使病情加重
急性心肌炎患者可以锻炼吗？
a)6个月内不要进行剧烈运动或体育运动。
b)在恢复正常运动前，要进行一次运动试验
心肌炎对症支持疗法包括哪些？
a)心衰的治疗
b)控制心律失常
c)抗凝：严格掌握指征，因其可导致出心包出血
心肌炎患者对症治疗48小时后无效，怎么办？
a)激素
b)免疫抑制
c)心导管排除冠心病
d)心肌活检
什么是CHA2DS2-VASc抗凝指征评分？
a)见表4/7
急性心肌炎抗凝治疗指征是什么？
a)CHA2DS2-VASc评分31
心包炎（pericarditis）
急性心包炎常见原因有哪些？
a)特异性的（病*，55%）
b)细菌性的
c)肿瘤性的
d)自身免疫性的
急性心包炎主要临床表现有哪些？
a)胸痛（95%）
b)心包摩擦音
c)心动图改变
d)心包积液
急性心包积液胸痛的特点？
a)锐性痛
b)吸气加重
c)咳嗽加重
d)平卧加重
e)座位减轻
f)前倾减轻
心包大量积液的标准是什么？
a)心动超声显示收缩期心包腔积液厚度超过20mm
急性心包炎诊断标准（至少2项，ESC）
a)典型胸痛
b)心包摩擦音
c)心电图特异性改变
d)新出现或心包积液加重
急性心包炎典型胸片改变是什么？
a)通常是正常的
b)如有心包积液，将出现水瓶征（waterbottle）
急性心包炎典型心动图改变是什么？
a)弥漫性ST段凹型抬高
b)肢体导联和胸导联PR段压低
心包积液典型心动图变化是什么？
a)低电压（肢体导联QRS高度5毫米，胸导联10毫米）
b）弥漫性ST段凹型抬高（如问题7的图）
c）电交替
9.急性心包炎住院指证有哪些？
a)发烧38?C
b)免疫低下
c)抗凝治疗中
d)大量积液
e)门诊治疗几天无好转
f)肌钙蛋白异常
g)外伤
h)长期应用激素
10.急性特发性心包炎患者如何应用非激素类抗炎药？
a)布洛芬-mg，每天3次
b)阿司匹林-mg，每天3次
c)吲哚美辛25-50mg，每天3次
11.急性特发性心包炎患者停用非激素类抗炎药指证是什么？
a)症状缓解24小时后和
b)CRP转为正常
12.急性特发性心包炎患者如何停用非激素类抗炎药？
a)逐渐减量可以减少复发率
b)每周减量
c)4周内停药
13.长期使用非激素类抗炎药导致胃副作用的危险人群有哪些？
a)胃溃疡病史
b)年龄高于65岁
c)同时使用阿司匹林，激素，或抗凝药
14.如何减少长期使用非激素类抗炎药的胃副作用？
a)同时服用质子泵抑制剂
15.急性特发性心包炎患者如何应用秋水仙碱？
a)首剂：1mg
b)维持剂量：
体重370kg，0.5mg，每天2次
体重70kg，0.5mg，每天1次
16.急性特发性心包炎患者应用秋水仙碱多长时间？
a)3个月
17.激素在治疗急性特发性心包炎中的指证是什么？
a)具有非激素类抗炎药禁忌症患者
b)初期治疗效果不佳
18.什么是复发性心包炎？
a)前一次心包炎完全缓解后6周内症状再次出现
19.复发性心包炎治疗方法？
a)非激素类抗炎药：1个月
b)秋水仙碱：6个月
c)激素：1个月
20.心包穿刺的指证是什么？
a)心包填塞（紧急）
b)心脏舒张期心包积液大于20mm
c)临床上怀疑化脓性，结核性，或肿瘤性
d)对抗炎治疗效果不佳，并伴有中度以上积液时
21.心包穿刺心包积液检查项目有哪些？
a)革兰氏染色
b)细胞计数
c)生化（蛋白，LDH，血糖）
d)细菌和真菌培养
e)肿瘤细胞学
f)AFB染色，分枝杆菌培养，腺苷脱氨酶，干扰素或溶菌酶，PCR
22.心包炎患者什么时候可以开始正常活动？
a)非强烈体育运动：症状完全缓解，C反应蛋白正常
b)强烈体育活动或比赛：
i.症状完全缓解，C反应蛋白正常3个月后
ii.要经过医生评估后
c）如同时有心肌炎，应6个月后
23.感染性心包炎经验性抗生素是什么？
a）万古霉素+罗氏芬（4周）
24.感染性心包炎需要心包内注射抗生素吗？
a）不需要，因为抗生素容易达到心包内
25.结核性心包炎需要心包内注射抗生素吗？
a）不需要，因为抗结核药容易达到心包内
26.尿*症性心包炎首要治疗方法是什么？
a）紧急血液透析
27.肿瘤性心包炎治疗方法有哪些？
a）心包硬化
b）心包内化疗
c）局部放射
d）心包造瘘
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