全身麻醉期间严重并发症的发生原因大致可归纳为两类:
其一,由于疾病本身的原因或病情突然发生变化,以及手术麻醉应激和药物作用所导致的后果,如对麻醉药的敏感,恶性高热和心脑血管的意外等。
另一类是由于麻醉实施中一些失误,如麻醉机装置的失灵或操作不当,用药不当或过量,病情观察或判断失于粗疏等,这一类的失误,通过提高麻醉医师的素质和责任感,绝大多数是可以预防或避免的。即便在拥有先进麻醉器械、麻醉监测设备、各种性能较好的麻醉药及辅助药的麻醉科,麻醉并发症仍时有发生,这是由于麻醉医师对各种麻醉药和辅助药的应用并非总是恰如其分,气管插管困难与操作失误,麻醉器械发生故障,术前、术中对病情判断错误,特别是对麻醉危险性丧失警惕,便可导致麻醉并发症发生。完全避免麻醉并发症发生是困难的,但如麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症,并制订出必要的防范措施,则可减少并发症发生。下面将与病人疾病情况、麻醉操作与管理不当、麻醉药影响及麻醉器械故障有关的并发症介绍如下。
1、呼吸道梗阻
2、呼吸抑制
3、低/高血压
4、心肌缺血
5、术中知晓、苏醒延迟、术后认知功能障碍
6、体温升高或降低
7、咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染
8、恶性高热
舌后坠是麻醉期间最常见的上呼吸道阻塞。由于镇静药、镇痛药、全麻药以及肌松药的应用,使下颌骨及舌肌松弛,当病人仰卧时由于重力作用,舌坠向咽部阻塞上呼吸道。舌体过大、身体矮胖、颈短、咽后壁淋巴组织增生以及扁桃体肥大者,更易发生舌后坠。当舌后坠阻塞咽部后,如为不完全阻塞,病人随呼吸发出强弱不等的鼾声;如为完全阻塞,即无鼾声,只见呼吸动作而无呼吸交换,SpO2呈进行性下降,用面罩行人工呼吸挤压呼吸囊时阻力很大。对舌后坠采用最有效的手法,是病人头后仰的同时,前提下颌骨,下门齿反咬于上门齿。据病人不同的体位进行适当的调整,以达到气道完全畅通。如果上述手法处理未能解除阻塞,则应置入鼻咽或口咽气道。但在置入口咽气道时,有可能诱发病人恶心、呕吐,甚至喉痉挛,故应需密切观察。极少数病人才需重行气管内插管。
内当可恢复,且对PaCO2和pH影响较小。
3.非酸性食物碎块﹐炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围,可呈斑状或融合成片,还可见到肺泡水肿和出血。实际上小气道梗阻,而低氧血症远比酸性胄液的谈吸更为严重,且呈升高PaCO2和pH下降。多存在有肺高压症。
4．酸性实物碎块此类食吻的误吸,病人的死亡率不但高,且早期就可发生死亡。引起肺纽织的严重损害,呈广泛的出血性肿水肿和肺泡隔坏死,肿组织结构完全被狡坏。病人呈严重的低氧血症、高碳酸血症和酸中*,多伴有低血压和胧高压症。
颈部或纵隔肿块,血肿、炎性水肿等均可使气管受压,致呼吸道梗阻,此类病人术前多有不同程度的呼吸困难,且可因头颈部位置改变使呼吸困难加重,X线片及CT检查能确定气管受压部位与气管内径大小,有助于选用气管导管型号及确定导管插入长度。此类病人的插管过程关系着病人生命安危,万一插管失败,常来不及行紧急气管切开术。因此,插管前应认真作好各项插管准备工作,即所选用导管口径(从导管外壁计算)应与气管最狭窄处相当,导管插入深度应能超过气管最狭窄部位。如为颈部肿块,当将两肩垫起后导管尖端仍应超越气管最狭窄部位,并应备妥吸引器,以便于及时吸痰。为确保一次插管成功,应指定经验丰富的麻醉医师操作麻醉,采用快速诱导行气管插管常能使插管一次成功。
对颈部肿块使气管长期受压者,受压局部气管软骨常软化,当将肿物切除后,由于气管周围组织所起的支架作用消失,可发生气管塌陷,造成气道阻塞,术后应依情况行气管造口术。
引起支气管痉挛的常见原因为:
①气道高反应性:患有呼吸道疾病的病人如支气管哮喘或慢性炎症,使气道对各种刺激反应较正常人更为敏感。
②与麻醉手术有关的神经反射:如牵拉反射、疼痛反射,乃至咳嗽反射和肺牵张反射都可成为诱发气道收缩的因素。
③气管插管等局部刺激是麻醉诱导期间发生气道痉挛最常见的原因。
④应用了具有兴奋迷走神经,增加气道分泌物促使组胺释放的麻醉药,肌松药或其他药物。
支气管痉挛表现为呼气性呼吸困难,呼气期延长,费力而缓慢,常伴哮鸣音,心率加快,甚至心律失常。
预防:①对既往有呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史的病人应仔细了解其过去发病的情况,分析可能存在的诱发因素。术前应禁吸烟2周以上。若近期有炎症急性发作,则应延缓手术
对任何原因造成的呼吸抑制,均应立即行有效人工通气,将SpO2PETCO2维持于正常范围。通气方式依呼吸抑制程度选用,如病人存有自主呼吸,但频率慢或潮气量不足,可行辅助呼吸予以适当补偿。实施辅助呼吸须与病人呼吸同步,否则可使自主呼吸消失。辅助呼吸用力一般不超过1.5kPa(15cmH20)。如病人无呼吸,须行控制呼吸,在成人呼吸颍率为10~15次/分,小儿20~30次/分,婴儿30~40次/分。潮气量8~12ml/kg。所施压力为0.7~1.5kPa(7~15cmH2O),呼气时完全放松,呼吸比值保持在1∶1.5或1∶2。
第三节低血压与高血压
动脉压高低取决于心排出量及外周血管阻力,麻醉、手术操作、麻醉药对心脏及血管的作
CVP不高(可依颈外静脉充盈情况估计),应加速输液,输人代血浆制剂更有利于血压回升,必要时可用麻*碱升压。对严重冠心病患者,如术中反复发生低血压,预示即将发生心肌梗死,应加强监测,并采取一切必要潜施支持心泵功能。
对手术牵拉内脏所致的低血压,应暂停手术操作,并静注少量麻*碱升高血压。对肾上腺皮质功能不全性低血压,应及时给予大剂量地塞米松等药物升高血压。术中一旦测不到血压,不管原因如何,均应立即行体外心脏按压,进行心肺复苏。
二、高血压及其防治
高血压是指血压升高超过麻醉前的20%或血压升高达/95mmHg以上,血压过高是指
胞瘤手术病人。
全麻期间血压一旦明显升高，如为麻醉过浅,应加深麻醉;如为明显应激反应,可根据情况
给予a、β受体阻滞药或血管平滑肌松弛药(如硝酸甘油)降低血压。如为缺氧及CO2蓄积性
高血压,应于加大通气量的同时提高吸人气体的氧浓度。
第四节心肌缺血
正常情况下心肌血流与心肌代谢需氧处于平衡状态;当冠状动脉狭窄或阻塞时,冠状动脉
血流则不能满足心肌代谢需氧,此种情况称为心肌缺血,也即心肌缺血性缺氧。毛汇
疾病,如存在外周血管狭窄或粥样硬化,则提示冠脉也有相同的病变;④高血压(收缩压≥21.3kPa(mmHg),舒张压≥12.4kPa(95mmHg)病人,其心肌梗死发生率为正常人的2倍;⑤手术期间有较长时间的低血压;⑥手术时间为1小时的发生率为1.6%,6小时以上则可达16.7%;⑦手术的大小,心血管手术的发生率为16%,胸部手术为13%,上腹部手术为8%;⑧手术后贫血。
麻醉期间引起心肌氧消耗量增加或心肌缺氧的原因有:
①病人精神紧张、恐惧和疼痛,引起体内儿茶酚胺释放增多,使心脏后负荷加大、心率加快,从而增加心肌耗氧;
②血压过低或过高均可影响心肌供血、供氧;
③麻醉药对心肌收缩力的抑制使心排血量减少及对血管的影响使回心血量减少;
④麻醉期间供氧不足或缺氧;
⑤各种京因引起的心率加快或心律失常。
术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunctior.,POCD)的定义:老年人手术后出现中枢神经系统并发症,表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格,社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍,表现为手术后记忆力和集中力下降的智力功能的退化。
一、术中知晓
知晓(awareness)相当于回忆(recall)。大脑皮质功能正常的主要客观标志是健全的意识状态,即对客观环境所发生的事情能记忆与回忆,对施加身体的疼痛性刺激知道疼,并能作出体动反应。术中知晓是指病人在术后能回忆起术中所发生的一切事,并能告知有无疼痛情况。
(一）苏醒延迟的原因
1.麻醉药影响可发生于以下几种情况:
(1）术前用药:如地西泮,其半衰期约12小时,镇静作用常延长至手术后,凡高龄、与其他药合用而相互增效者,肝肾功能不良病人,清醒延迟时间常难以估计,特别是手术时间短时,术后苏醒常延迟。
(2）吸入全麻药;极度肥胖病人吸人全麻药超过3小时,使大量麻醉药蓄积于脂肪内,停药后药物排除时间也相应延长。此外,当安氟醚或异氟醚与N2О合用时,由于N2О使安氟醚或异氟醚的MAC相应降低,若不减少安氟醚或异氟醚吸入浓度,常使病人术后苏醒延迟。
(3）麻醉性镇痛药:麻醉期间如使用大量芬太尼,由于呼吸抑制,常需用通气机通气,如
损害病人即使用正常剂量的吗啡,也会诱发昏迷之可能。还有甲状腺功能减退或肾上腺功能严重障碍病人,也将延迟病人的苏醒时间。
7.糖尿病人发生低血糖性昏迷,尽管在手术和麻醉的应激下易于发生高糖血症。但由于应用胰岛素和口服抗血糖药物作用时间的重叠,或由于禁食和术中过度限制含糖溶液的输人而造成低血糖,造成神志昏迷和代谢性酸中*。
(二)苏醒延迟的治疗
对术后苏醒延迟的病人,应常规监测ECG,Sp02,Pg-CO,,血气,血电解质及肌松弛情况,以帮助确定苏醒延迟的原因。
麻醉手术后出现认知障碍并不罕见,老年人更易发生。根据发病的时间和手术种类(心脏和非心脏手术)和年龄的不同,其发病率为10%~62%。
(一)临床表现
主要为精神症状,通常发生于术后4天,常于夜间首次发病表现病人定向障碍,焦虑,不少病人有相同的前驱症状:如:激动,孤独,迷惑,对识别试验逃避,发怒,注意力减退,精神高度涣散,不能相应集巾维持或转移,常需反复提问也难完成病房计数,瞬时记忆降低,时间定向力障碍,语言能力不连贯,缺乏逻辑性,判断力降低;如为妄想型,知觉障碍,幻觉失语等。临床上根据表现可分为:临焦虑型、安静型和混合型三种类型。焦虑型:主要表现,警觉和活动增强,过度兴奋;安静型:表情淡漠活动能力降低;混合型:主要表现为情绪不稳，上述两型兼而有之。
3．躁动时的体动挣扎将危及缝合线﹑整形固定、血管移植,引流管、气管导管以及各种血管内导管,造成伤口裂开、出血、窒息等意外或手术失败。
4、意外伤害:包括病人的自伤及对他人的伤害,如挫伤、骨折,角膜擦伤以及扭伤等。(二）影响因素
影响麻醉恢复的因素很多,包括:
1．年龄术后躁动多见于儿童和年轻人,老年病人较少见,这可能与老年病人对外界的反应能力下降有关。
2．术前脑功能障碍有脑疾患﹑精神病病史者是术后发生襜妄﹑躁动的危险因素。
3.种族、文化以及个体人格差异种族和文化背景不同,恢复期异常反应的发生率也不同,这可能与表达不适的方式不同及语言障碍有关。
加强护理尤为重要。若原因较为明确,应立即予以消除,如病人不能耐受气管导管,则应尽快拔管,有望消除或减轻躁动。对可能的原因去除后躁动仍持续或原因不明病人,若无呼吸循环紊乱和低氧血症时,可适当使用起效快,作用时间短的镇静催眠药(如咪达唑仑)及氟哌啶醇等,切忌在呼吸循环不稳定情况下使用上述药物,否则将导致严重并发症,甚至危及病人安全。
第六节体温升高或降低
体温是重要的生命体征之一,一般身体产热和散热呈动态平衡,当这一平衡因环境因素、麻醉影响或疾病本身等原因遭到破坏时,就会出现体温上升或降低,这种体温变化常可导致极为有害的后果。
手术室温度应维持于22~24℃(婴幼儿25℃),冷的输液剂及冲洗液在使用时应加温,采用吸入麻醉和控制呼吸时,应采用循环紧闭回路。
二、体温升高
当中心温度高干37.5℃即为体温升高(将探测电极置于食管中部心脏水平或将探测电极置于胸骨中部的皮肤表面,即可测得中心温度),体温升高也称为发热。临床常按发热程度将发热分为:①低热(口腔温度37.5~38℃);②高热(38-41℃);③超高热(41℃以上),亦称过高热。
根据病人表现可将咳嗽分为三种程度,即:
①轻度:阵发性腹肌紧张和屏气;
②中度:除阵发性腹肌紧张和屏气外,还有颈后仰、下颌僵硬和发绀;
③重度:腹肌、,颈肌和支气管平滑肌阵发性强力持续性痉挛,表现为上半身翘起、长时间屏气和严重发绀。
中度以上咳嗽可造成以下不良影响:①腹内压剧增,当行腹腔内手术时,可使内脏外膨,胃内容物反流,已经缝合的腹壁伤口发生缝线断裂及组织撕裂;②颅内压剧增,对原有颅内病变者可致脑出血或脑疝;③血压剧增,致伤口渗血增多,心脏做功增加,甚至诱发心力衰竭。
(二）咳嗽诱发原因及防治
1.巴比妥类药麻醉.由于交感神经抑制较强,使副交感神经紧张度增高,易诱发咳嗽。
2.冷的挥发性麻醉药或气管内分泌物刺激,也易引起咳嗽。
3.浅麻醉下插管、手术直接刺激气管及肺门,吸痰时吸痰管刺激气管黏膜,都可引起咳嗽。
3.水、电解质及酸碱失衡术后频繁呕吐,可使大量胃肠液丢失,有时可达2L之多,致使钾和HCO,大量丢失,可发生不同程度脱水,酸中*或碱中*(由于大量失钾所致),如不及时治疗,常可危及生命。
(三)术后呕吐的防治
1.对术前饱胃及幽门梗阻病人,应于麻醉前使胃排空,以消除围麻醉期呕吐误吸,因麻醉和手术都可使胃排空时间明显延迟,如病人处于满胃状态,随时都可发生呕吐误吸,这对病人始终是极大的隐患。如于麻醉前给催吐药(静注少量盐酸阿扑吗啡或哌替啶)或放置胃管使胃排空,则可使病人安全度过围麻醉期。
2．为防治麻醉药及胃肠手术术后呕吐,可根据情况单用或联合使用地塞米松、氟哌利多
1．症状和体征︰革兰阴性杆菌是院内肺感染的最常见病原菌,产生的症状常不典型。发热或不发热,脉率与体温不相呼应,咳嗽咳痰仅占50%,25%肺部听诊无啰音,50%无实变体征。在严重肺感染时,可发生低血压、神志异常、呼吸困难。病情变化可能迅速恶化,少数病人可并发肺脓肿﹑胸膜炎、败血症或感染性休克。沙雷菌属感染在临床可有特殊的“假咯血”症状,这是由于某些菌株所产生的红色素所致。
医院病*性肺感染为呼吸道合胞病*、副流感病*、流感病*,巨细胞病*。呼吸道合胞病*感染以发热和细支气管炎为特征.常伴有鼻炎和咽炎。副流感病*感染的常见症状为哮吼,原因是气管和支气管受累后可使黏膜分泌量增多,当黏液变稠后导致呼吸道阻塞。流感病*感染后,几乎均有短促的痉咳,一般无痰,5%~10%病例肺部有呼吸音增粗,并可听到捻发音,或胸膜摩擦音。巨细胞病*性肺炎的症状有发热、气短、于咳与心悸等,肺部检查有
7~10天。青霉素类药宜用大剂量。
对*团菌肺感染首选红霉素,剂量在成人至少2g/小,儿童至少10mg/kg每6小时一次,疗程持续3周。对不能耐受红霉素的病人,可静脉给多西环素mg,每12小时一次。
对真菌性肺感染的治疗以两性霉素B和氟尿密啶为主要药物。两性霉素B*性大,静脉给药宜从小量开始(1mg)。氟尿密啶抗菌谱窄,易产生耐药性,近年来已逐渐被酮康唑替代,口服为~-mg/d。
2．免疫治疗为肺感染病人提供特异性抗体,是一种比较理想的疗法,但因目前抗体治疗技术还不成熟,未能推广使用。
3.支持治疗﹑为病人提供足够的热量﹑氨基酸、人体白蛋白及维生素。并注意维持体液、
(三)治疗
1．立即停止麻醉和手术,并以纯氧行过度通气。2.迅速用物理降温法降温,直到体温38℃为止。
3.给NaHCO32~4mmol/kg纠正酸中*及缓解高钾血症。
4.立即静注丹曲林(dantrolene)2mg/kg,5~10分钟重复一次,总量可达10mg/kg,直到肌肉强烈收缩消失,高热下降为止。
5．尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测。
6．监测动脉血气,纠正酸中*及高血钾。
7．治疗心律失常。
链接：全身麻醉期间严重并发症的防治
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