呼吸系统考点
01 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染
一、病因
70%～80%由病*引起，包括鼻病*、腺病*、流感和副流感病*等。20%～30%的上呼吸道感染为细菌引起，以口腔定植菌溶血性链球菌为多见。
二、临床表现
（一）普通感冒
又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，5～7天痊愈。
（二）急性病*性咽炎：咽痒和灼热感。
（三）急性喉炎：明显声嘶、有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉痛加重。
（四）急性扁桃体炎：多为溶血性链球菌，咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有*色脓性分泌物。
三、实验室检查
（一）血液检查WBC正常或偏低，淋巴细胞↑
细菌感染——WBC与中性粒细胞↑核左移
（二）病原学检查
一般无需明确病原学检查
菌培＋药敏
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断（略）
（二）鉴别诊断
1.过敏性鼻炎：过敏因素＋突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕。如脱离过敏原，症状可消失。
2.流行性感冒：鼻咽部症状轻，全身症状重，可通过快速血清PCR方法检查病*。
（三）急性气管-支气管炎：表现咳嗽、咳痰＋X线胸片示肺纹理增强。
（四）急性传染病前驱症状：1W内呼吸道症状减轻出现新的症状。
五、治疗
1.对症治疗减轻鼻部卡他症状，解热镇痛。
2.普通感冒无需使用抗生素治疗。
3.抗病*药物治疗无发热，免疫功能正常，发病不超过2天无需应用。
4.中药治疗。
02 肺部感染肺炎球菌肺炎
一、发病机制与病理
（一）发病机制
肺炎球菌为革兰染色阳性球菌，致病力——高分子多糖体的荚膜。
（二）病理有充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。
二、临床表现
1.多有受凉、疲劳、醉酒、病*感染史。
2.高热、寒战，患侧胸痛，可呈铁锈色。实变期有典型体征（叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音）。
三、实验室及其他检查
1.血常规白细胞增加，中性粒细胞为主，核左移。
2.痰涂片见革兰染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌。
3.X线胸片大片实变阴影；消散期见假空洞征，起病3～4周后可完全消散。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断病原菌检测是确诊本病的主要依据。
（二）鉴别诊断与干酪性肺炎、其他病原体肺炎、肺栓塞、膈下脓肿等鉴别。
五、治疗
（一）抗生素治疗首选青霉素G；青霉素过敏者，或耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物；感染MDR菌株者——万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
（二）支持疗法卧床休息，补充营养。
（三）并发症的处理
抗生素治疗后，若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑合并肺外感染，若持续发热应寻找其他原因。
克雷伯杆菌肺炎
一、发病机制与病理
肺炎克雷伯杆菌为革兰阴性杆菌。多见于老年、营养不良患者。
二、临床表现
多见于老年、营养不良患者。起病急，高热、咳嗽、
胸痛，痰量较多，呈黏稠脓性，可带血，*绿色或砖红色胶冻样。
三、实验室及其他检查
1.血常规血白细胞计数增多，中性粒细胞核左移。
2.X线检查：为大叶实变，多见右肺上叶，有多发性蜂窝状脓肿，叶间裂下坠。
3.病原学。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断（略）
（二）鉴别诊断与链球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎、*团菌肺炎、肺脓肿等鉴别。
五、治疗
1.抗生素治疗头孢菌素类＋氨基糖苷类——首选药物，至少14天。
2.通气和支持治疗引流痰液，营养支持。
3.外科治疗。
（1～2共用题干）男性，30岁。因受凉后出现畏寒、发热，咯铁锈色痰，伴左侧胸痛。胸片左下肺大片密度高阴影。
1.最可能的诊断是
A.金*色葡萄球菌肺炎
B.肺炎链球菌肺炎
C.结核性胸膜炎
D.肺癌合并阻塞性肺炎
E.肺脓肿
『正确答案』B
2.该患者应用抗生素治疗后体温先接近正常后又升高，最可能的原因是
A.药物热
B.抗生素用量不足
C.加用退热药
D.出现并发症
E.细菌产生耐药
『正确答案』D
男性，35岁。3天前遇雨淋透衣衫。昨起畏寒高热，咳嗽，以干咳为主，偶见带铁锈色*痰，伴右侧胸痛就诊。体检：热性病容，体温38.9℃。右上肺叩实，闻及支气管呼吸音。心率次/min，律齐，心音强。
1.该病例最可能的诊断是
A.肺炎衣原体肺炎
B.肺炎支原体肺炎
C.肺炎链球菌肺炎
D.流感嗜血杆菌肺炎
E.肺炎克雷伯杆菌肺炎
『正确答案』C
2.该病例最可能的典型X线征象是
A.大叶实变
B.支气管周围炎
C.跨叶段的肺浸润
D.肺叶浸润伴空洞形成
E.散在多发性浸润
『正确答案』A
3.该病例经验性抗菌治疗应选择
A.青霉素联合链霉素
B.青霉素
C.庆大霉素
D.林可霉素
E.环丙沙星
『正确答案』B
4.该病例痰培养细菌对上述药物耐药或用药48小时未见效，此时抗菌治疗应选择
A.第一、二代头孢菌素或大环内酯类抗生素
B.林可霉素联合庆大霉素
C.碳青酶烯类抗生素
D.多肽类抗生素
E.具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素
『正确答案』A
5.如果患者出现循环衰竭，除加强抗菌治疗外，其他主要治疗应是
A.大量输液包括胶体
B.尽快应用升压药提高血压
C.补充足够血容量，必要时应用血管活性药物
D.短期大剂量激素的应用
E.补充足够碱性药物
『正确答案』C
6.如果该例X线上在浸润病灶中出现了空腔，其诊断应重点排除
A.肺真菌感染
B.肺癌伴阻塞性肺脓肿
C.肺梗死
D.肺结核
E.肺大疱继发感染
『正确答案』D
支气管哮喘
1.概念:气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。气道慢性炎症也被认为是哮喘的本质。
2.病因、发病机制
（一）病因哮喘是具有多基因遗传倾向的疾病，并受环境因素的影响较大。
（二）发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。
3.临床表现
1.症状：
（1）典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。常在夜间及凌晨发作和加重，可在数分钟内发作，经数小时至数天。用支气管舒张药后或自行缓解。
（2）咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一的症状。
（3）运动性哮喘，一些患者尤其是青少年，症状在运动时出现，称为运动性哮喘。
2.体征：发作时胸部叩诊呈过清音，可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。重度哮喘发作时，哮鸣音也可消失，被称为“沉默肺”，常提示病情危重。同时还可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。
例题:
女，45岁。间断干咳3年，无低热、咯血等，反复抗生素治疗无效。查体无明显阳性体征，胸部X线片未见明显异常。最可能的诊断是
A.支原体肺炎
B.支气管结核
C.支气管扩张
D.咳嗽变异性哮喘
E.慢性支气管炎
『正确答案』D
3.实验室及其他检查
检查项目
检测目的
哮喘发作时表现或阳性标准
1.通气功能检测
肺通气功能
FEV1、FEV1/FVC%、FVC、MMEF、PEF↓，RV、功能残气量、TLC、RV/TLC↑
2.支气管激发试验
气道高反应性
吸入激发剂乙酰甲胆碱后，FEV1下降≥20%
3.支气管舒张试验
气流受限的可逆性
吸入支气管舒张剂后，FEV1增加≥12%且绝对值≥ml
4.PEF及变异率测定
气道通气功能的变化
发作时PEF↓或昼夜PEF变异率≥20%
5.血气分析
酸碱平衡情况
①轻中度哮喘发作：PaO2正常或稍低，过度通气PaCO2下降—呼碱②病情进一步发展，重度哮喘，气道严重阻塞，出现缺氧＋CO2潴留—代酸＋呼酸
6.痰液检查
鉴别诊断
可见较多嗜酸性粒细胞
7.特异性变应原检测
①体外试验为检测特异性IgE，变应性哮喘患者血清特异性IgE增高；②体内试验为皮肤变应原和吸入变应原测试，用于指导避免变应原接触和脱敏治疗
4.哮喘的分期和严重度分级
1)急性发作期：哮喘突然发生或加剧，以呼气流量降低为特征，常因接触过敏原或治疗不当所致。其分级见下表。
临床特点
轻度
中度
重度
危重
症状
步行或上楼时气短、可有焦虑
稍事活动气短，讲话常中断，时有焦虑
休息时气短，端坐呼吸，单字表达常有焦虑烦躁
不能讲话，嗜睡或意识模糊
哮鸣音
散在，呼吸末期
响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱乃至无
脉率
＜次/分
～次/分
＞次/分
变慢或不规则
PaO2（吸空气）
正常
≥60mmHg
＜60mmHg
胸腹矛盾运动
PaCO2
＜45mmHg
≤45mmHg
＞45mmHg
SaO2（吸空气）
＞95%
91%～95%
≤90%
2)慢性持续期：在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地发生。
女40岁，间断喘息发作5年，无明显规律，发作间期无不适。此次因“气喘7小时”急诊。查体：T36.8℃，端坐呼吸，口唇发绀，双肺呼吸音低，呼气相显著延长，未闻及哮鸣音。血常规：WBC8.3×/L，中性0.75，该患者最可能的诊断是
A.慢性支气管炎
B.支气管哮喘
C.心源性哮喘
D.过敏性肺炎
E.肺栓塞
『正确答案』B
5.并发症
可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。
6.治疗
1)确定并减少危险因素接触立即脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。
2)平喘治疗
（1）缓解性药物也称解痉平喘药，应按需应用，从而缓解哮喘症状。这类药物包括短效β2受体激动剂（SABA）、短效吸入型抗胆碱药（SAMA）、短效茶碱类药、全身用糖皮质激素。
（2）控制性药物
需要长期使用，主要用于治疗气道慢性炎症，也称抗炎药。这类药物包括吸入型糖皮质激素（ICS）、白三烯（LT）调节剂、长效β2受体激动剂（LABA，不单独使用）、茶碱缓释剂、色甘酸钠、酮替芬等。
3.常用药物
代表药物
作用机理
备注
β2受体激动剂
沙丁胺醇沙美特罗
通过激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP↑、游离Ca2＋↓、松弛支气管平滑肌
SABA：治疗哮喘急性发作的首选药物；LABA；与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物。
倍氯米松布地奈德氢化可的松
多种途径发挥强大抗炎作用，抑制气道慢性炎症
①长期治疗首选激素吸入治疗；吸入激素无效或短期加强治疗选用口服激素②重度或严重或哮喘持续状态首选激素静脉治疗糖皮质激素：是目前控制哮喘最有效的药物
LT调节剂（孟鲁司特）
①通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用②舒张支气管平滑肌
可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林、运动性哮喘
色苷酸钠
部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质
用于预防发作
抗胆碱药
SAMA异丙托溴铵主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用LAMA噻托溴铵主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗
4.重度及危重度哮喘急性发作的治疗：
①尽早静脉应用激素；②当pH＜7.2且合并代谢性酸中*时，应适当补碱；③必要时给予机械通气治疗，指征包括呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、意识改变。
04 慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎
一、临床表现
主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息或气急。
二、诊断
每年咳嗽、咳痰持续3个月以上并连续2年者，排除其他心肺疾病就可以诊断。
三、辅助检查
1.X线检查早期无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状。
2.肺功能早期无异常。
3.血液检查细菌感染时偶出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。
4.痰液检查可培养出致病菌。
四、治疗
（一）急性加重期
1.控制感染。
2.镇咳祛痰可选用复方甘草合剂、盐酸氨溴索、右美沙芬等。
3.平喘支气管扩张剂。
（二）缓解期治疗
1.戒烟，避免吸入有害气体。
2.增强体质，预防感冒。
3.反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂。
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的疾病，其气流受限多呈进行性发展。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时（吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%），则诊断为COPD；如患者只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。
一、病因与发病机制
尚不完全清楚，可能是吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。
1.吸烟为最重要的发病因素。
2.感染是COPD发生发展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素。病*主要为流感病*、鼻病*等；常见细菌则以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。
3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡其中α1﹣抗胰蛋白酶（α1﹣AT）是活性最强的一种。
4.炎症机制参与炎症反应的主要炎症细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等。
5.其他如职业性粉尘、空气污染、机体的内在因素等。
二、病理生理
通气与血流比例失调
三、临床表现和病程分期
1.临床表现
（1）症状①慢性咳嗽、咳痰；②逐渐加重的气短或呼吸困难，是COPD的标志性症状；③喘息和胸闷。
（2）体征：肺气肿体征
视诊：桶状胸；
触诊：双侧触觉语颤减弱；
叩诊：肺部叩诊呈过清音；
听诊：双肺呼吸音减弱，呼吸相延长。
2.病程分期COPD可分为①急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；②稳定期。
四、并发症
1.自发性气胸—X线检查可确诊。
2.呼吸衰竭—血气分析3.慢性肺源性心脏病
五、辅助检查
COPD诊断最重要的辅助检查是肺功能检查
检查项目
临床意义
肺功能：FEV1/FVC
吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）简称一秒率，＜70%是诊断COPD的必要条件
肺功能：FEV1%预计值
是评价COPD严重程度的良好指标
肺功能：RV/TLC
残气量/肺总量＞40%——诊断阻塞性肺气肿有重要意义
肺部X线检查
对诊断COPD价值不大。对于自发性气胸、肺炎等常见并发症十分有用
血气分析
对判断有无呼吸衰竭、酸碱平衡失调及类型有重要价值
男，55岁。间断咳嗽、咳痰，反复发作30年，近2年来渐觉气短，发现高血压3年。吸烟36年，40支/日。查体：BP/90mmHg，心肺无明显阳性体征。心脏彩超未发现异常。为明确诊断首选的检查是
A.胸部CT
B.肺功能
C.运动心肺功能
D.冠状动脉造影
E.核素心肌显像
『参考答案』B
六、诊断与稳定期严重程度分级
分级
严重度
FEV1/FVC
FEV1%预计值
Ⅰ级
轻度
＜70%
≥80%预计值
Ⅱ级
中度
＜70%
50%≤FEV1＜80%预计值
Ⅲ级
重度
＜70%
30%≤FEV1＜50%预计值
Ⅳ级
极重度
＜70%
FEV1＜30%预计值
记忆技巧：
七、鉴别诊断
1.支气管哮喘2.支气管扩张3.肺结核4.肺癌等鉴别
八、治疗和预防
1.稳定期的治疗
（1）戒烟。
（2）支气管舒张剂、祛痰药、糖皮质激素。
（3）长期家庭氧疗（LTOT），其指征为：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%；PaO～60mmHg，或SaO2＜89%，一般用鼻导管吸氧，氧流量为1～2L/min，吸氧时间10～15h/d。目的是使静息状态下达PaO2≥60mmHg、SaO2≥90%。
2.急性加重期的治疗
（1）确定病情加重的诱因，抗感染治疗（首先）。
（2）支气管舒张药：①沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂；②异丙托溴铵气雾剂，属于抗胆碱药。
（3）低流量吸氧，给氧浓度（%）＝21＋4×氧流量（L/min）；一般吸入氧浓度为28%～30%，避免吸入氧气浓度过高，防止引起二氧化碳潴留。
（4）糖皮质激素主要对重度和极重度患者、反复加重患者。
（5）祛痰剂溴己新、盐酸氨溴索等酌情使用。
3.预防
戒烟、控制职业和环境污染，疫苗注射，加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，定期进行肺功能检测。
患者男性，55岁，间断咳嗽、咳痰10年、胸闷、活动后气短6年。
提问1.最可能的诊断
A.支气管哮喘
B.自发性气胸
C.肺部感染
D.肺心病
E.慢性阻塞性肺疾病
『参考答案』E
2.为了进一步明确诊断，首选下列哪项检查
A.纤维支气管镜
B.HRCT
C.肺功能
D.胸片
E.痰检
『参考答案』C
05 慢性肺源性心脏病
一、病因
1.慢性支气管、肺疾病：以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最多见。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、肺间质纤维化等。
2.胸廓运动障碍性疾病
3.肺血管疾病：如慢性血栓栓塞性肺动脉高压、特发性肺动脉高压等。
二、发病机制
1.肺动脉高压的形成①肺血管阻力增加的功能性因素：②肺血管阻力增加的解剖学因素：COPD可引起肺细小动脉痉挛狭窄、肺血管重塑、血栓形成等都可导致肺动脉高压。③血液黏稠度增加和血容量增多：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加。
2.心脏病变和心力衰竭：由于肺动脉高压→右心室肥大、右心衰。
三、临床表现
1.肺、心功能代偿期
（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难等。
（2）体征：肺气肿体征。三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏收缩期搏动，提示右心室肥大；可有颈静脉充盈。
2.肺、心功能失代偿期
（1）呼吸衰竭呼吸困难加重，夜间为甚，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病表现。
腱反射减弱或消失，出现病理反射。高碳酸血症——周围血管扩张——皮肤潮红、多汗。
（2）右心衰竭
呼吸困难加重，心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。常见体征有明显发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心侓失常，三尖瓣区收缩期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（最特异性体征），下肢水肿，重者可有腹水。
男，76岁，有慢性阻塞性肺疾病史。近2周咳嗽加重，脓痰伴气急。今晨起神志恍惚。体检：血压/95mmHg，嗜睡，球结膜充血水肿，口唇发绀，两肺可闻及喘鸣音和湿性啰音，心率次/分，律齐，腹部（-），双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。最可能的诊断是
A.脑血管意外
B.肺性脑病
C.急性左心衰竭
D.右心衰竭
E.高血压危象
『正确答案』B
四、并发症：
（1）肺性脑病：是慢性肺心病死亡的首要原因。
（2）心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
（3）酸碱失衡：呼吸性酸中*。
五、辅助检查
（一）X线检查
①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07；
②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；
③中央肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；
④右心室增大征。
（二）心电图检查
①额面平均电轴≥+90°；②V1R/S≥1；③重度顺钟向转位（V5R/S≤1）；④RV1+SV5≥1.05mV；⑤aVRR/S或R/Q≥1；⑥V1～V3呈QS、Qr或qr；⑦肺型P波。
具有一条即可诊断。
（三）超声心动图
（四）血气分析失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。
（五）血液化验合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。
六、治疗
1.肺、心功能失代偿期
控制感染
首选治疗，是急性加重期的关键治疗
氧疗
纠正缺氧和CO2潴留
利尿剂
用药原则
选用作用轻的利尿剂，小剂量使用，如氢氯噻嗪
副作用
易出现低钾、低氯性碱中*，使缺氧加重，痰液黏稠不易咳出和血液浓缩
洋地*
用药原则
宜选用作用快、排泄快的洋地*制剂，如毛花苷丙
用药剂量
剂量宜小，常规剂量的1/2或2/3
用药指征
感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂无效者；右心衰明显且无感染者；急性左心衰；室上性快速心律失常，如室上速、房颤
其他
扩血管、控制心律失常、抗凝治疗等
2.肺、心功能代偿期
增强患者免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。
06 胸腔积液胸腔积液概述
一、概念
正常人胸腔内有少量液体。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水。
二、病因和发病机制
（一）胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻，产生漏出液。
（二）胸膜通透性增加如胸膜炎症、风湿性疾病、胸膜肿瘤等，产生渗出液。
（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等产生漏出液。
（四）壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞等，产生渗出液。
（五）损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。
（六）医源性药物、放射治疗、消化内镜检查等。
三、渗出液与漏出液的鉴别
指标
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤或物理化学刺激
外观
透明或微浑
不定，可为血性、脓性、乳糜性等
比重
＜1.
＞1.
凝固
不自凝
自凝
黏蛋白定性
阴性
阳性
蛋白定量试验
＜30g/L
＞30g/L
LDH
＜IU
＞IU
细胞计数
＜×/L
＞×/L
细胞分类
淋巴细胞为主
以中性、淋巴为主
细菌学检查
阴性
可找到病原菌
四、良性与恶性胸水的鉴别（见后述）
（一）类肺炎性胸腔积液。
（二）恶性胸腔积液。
女，54岁。发热、咳嗽2天。查体（坐位）：T37.8℃，右侧胸廓略饱满，右下肺第4前肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱。该患者最可能出现的其他体征是
A.右下肺可闻及湿性啰音
B.右下肺可闻及胸膜摩擦音
C.气管向右侧移位
D.右下肺语音共振减弱
E.右下肺可闻及支气管呼吸音
『参考答案』D
结核性胸膜炎
一、病因
结核性胸膜炎的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌可从原发综合征的肺门及纵隔淋巴结经淋巴管逆流到达胸膜腔，或血行播散或临近胸膜的结核病灶直接破溃使病原菌及其代谢产物直接进入胸膜腔引起胸膜炎症。
二、临床表现
1.症状
①发热、盗汗、乏力、全身不适等结核中*症状；
②可有干咳、胸痛；大量胸腔积液时可有胸闷、气促。
③其他脓胸患者常感胸闷、气短，合并支气管胸膜瘘时有刺激性咳嗽、大量脓痰。
2.体征干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、积液量少可无体征。积液量多时可有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，气管及心脏向健侧移位、患侧语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断①有上述临床症状、体征；②胸水常规检查符合以淋巴细胞为主的渗出液、胸水ADA＞45U/L；③PPD强阳性；④胸水找到结核菌，胸膜活检或胸腔镜检查组织病理诊断结核病变；⑤诊断性抗结核治疗，体温迅速下降，胸水明显吸收。
2.鉴别诊断：略
四、治疗
1.一般治疗休息、加强营养支持。
2.抗结核治疗方案同肺结核。
3.为防止胸膜粘连，应当积极穿刺抽液，每周2～3次。对结核中*症状重、多发浆膜腔积液患者，可酌情使用糖皮质激素。
女，32岁。发热伴乏力、胸痛、气促1周。查体：体温38度，右下肺叩诊实音，淋巴0.82，总蛋白35g/L，LDHU/L。最可能的诊断是
A.肺结核
B.自发性气胸
C.结核性胸膜炎
D.肺炎
E.肺血栓栓塞
『参考答案』C
类肺炎性胸腔积液
一、病因和发病机制常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。
二、临床表现和分类
（一）临床表现
急性起病，发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰和血白细胞增高，有肺部炎症和积液的体征.
三、实验室检查
胸腔积液早期为无菌性浆液性渗出，pH＞7.30，葡萄糖＞3.3mmol/L，LDH＜U/L，细胞分类以多形核细胞为主。典型类肺炎性胸腔积液，表现为脓性渗出，pH＜7.10，LDH＞0U/L，中性粒细胞总数在10×/L以上，此时胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。
四、诊断与鉴别诊断
根据临床症状、体征和胸部X线检查诊断确定肺部炎症，对每一例肺炎患者最初的检查。都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在。该病须与胸膜疾病、肺脓肿、肺癌合并感染相鉴别。
五、治疗
（一）抗生素选择
所有类肺炎性胸腔积液患者均给予抗生素治疗。
（二）胸腔积液的处理
临床观察、治疗性胸腔穿刺、胸腔插管引流、胸腔内注入纤溶药物、电视辅助胸腔镜手术、胸膜剥脱术、开窗引流。
恶性胸腔积液
一、病因原发性恶性胸膜间皮瘤可直接引起恶性胸腔积液，其他多由肺癌、乳腺癌及其他部位恶性肿瘤胸膜转移所致。
二、临床表现
多有原发肿瘤的临床表现。其胸腔积液的主要特点为：
①胸水生长速度快；②积液量大，常因大量胸腔积液压迫出现呼吸困难；③胸液呈血性。
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断
①胸液中肿瘤细胞或胸膜活检组织学及原发肿瘤的发现均有确诊意义；
②胸液中各种肿瘤标志物，如CEA、CA、CA等显著升高有辅助诊断意义。
2.鉴别诊断主要与以上良性胸腔积液相鉴别。
四、治疗
1.原发病治疗。
2.反复胸腔穿刺抽液。
3.化学性胸膜固定术。
男，68岁。因发热、咳嗽、胸闷、气短2周收入院。查体：体温37.5℃，呼吸26次/分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起。叩诊移动性浊音。双侧胸液、腹水量乳糜样，苏丹染色阴性。胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH1U/L，CEA明显增高，PPD（＋）。最可能的诊断是
A.化脓性胸膜炎
B.结核性胸膜炎
C.乳糜样胸腔积液
D.恶性胸腔积液
E.漏出性胸腔积液
『参考答案』D
其他原因胸水
一、结缔组织病
（一）类风湿胸膜炎
类风湿关节炎有时会累及胸膜1.表现为胸痛和发热，合并胸腔积液时有呼吸困难2.胸腔积液的特征性是葡萄糖＜10～30mg/dl，高LDH＞U/L，pH＜7.20，且RF的效价＞1:。
（二）狼疮性胸腔积液
系统性红斑狼疮或药物性狼疮患者合并胸腔积液，表现为胸痛、发热，治疗与类风湿胸腔积液相反，SLE引发的胸腔积液对糖皮质激素很敏感。
二、乳糜胸
乳糜胸的特点为胸水中含有大量甘油三酯，淋巴细胞比例增加。最常见原因为创伤和淋巴瘤造成胸导管破裂。
治疗包括处理原发病，保守治疗，胸膜固定以及手术结扎胸导管等。
三、漏出液性质的胸腔积液
心源性疾病所致胸水是漏出液中最常见的病因。80%为双侧胸水，左心衰竭是胸水发生的主要原因。通过控制原发病可以对胸水进行有效的治疗。肾病综合征的胸腔积液发生率很高，通常是双侧性的胸腔积液。治疗主要是通过减少尿蛋白的排出而提高血浆蛋白的水平。
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