任文林（/07）
职业是人们参与社会生活、从事社会活动、进行人生实践的最主要场所，是实现个人生存需要、获得个人安全感并为社会作出贡献的重要途径。我们那一代人的职业选择不像现在的人这么自由和丰富，并且许多都是由“组织”决定和安排的。我这个“理想很丰满、现实很骨感”的医生职业也是被决定的，不过我依然热爱它并至此无悔。
一、起步
走进医学的初始感觉比较沉重。这除了与医学专业本身的特点有关外，那个特殊年代所形成的氛围也是重要原因。走进校园后，77级学子们对知识的渴求在让人感动的同时，也给这个虽然胸无大志但也不愿太落后的我带来了无形的巨大压力。相比那些早晨三四点钟起床，凌晨一点还不睡觉，走路、排队买饭甚至上厕所都要看书或背单词的勤奋学子，我这个扛不住而不得不在11点半前睡觉的人除了感受到了催人奋进的力量外还常常会有深深的不安与自责。尽管后来学校为了学生的健康不得不在十点半后对教室、图书馆和宿舍实行灯火管制，但是，马路路灯下、医院的门诊大厅里以及其它类似的还有灯光的地方又开始涌动起了学而不厌的身影。那时正值文艺复苏和伤痕文学兴起的年代，历经十余年的文化荒漠后，令人耳目一新的文学和影视作品如雨后春笋，颇具诱惑力。然而这些与专业学习无关的绚烂带给我们更多的是遗憾，有时在操场电视机的人群后面多站一会儿都会感到不安。记得有一个周末去电影院看了一场“庐山恋”，不务正业的罪恶感在随后的一个星期都挥之不去。
当然，医学院校沉重的课业负担、枯燥的学习内容更让人压抑。一开始就是解剖学、组织学、生物学等等，整天的隆突、结节、陷窝，神经、血管、淋巴之类的，摸着骨头、翻着尸体死记硬背。睡眠不足，食欲全无，每天看到菜里面不论什么样的肉都觉得像是从解剖室弄来的。有同学不堪忍受就直接退学了。与考入文科院校的同学见面时可以看到他们显而易见的优越感。欣赏性阅读是他们重要的学习内容，天天徜徉于中外名著的海洋中，时时与浪漫和快乐相伴，相比之下我们的失落不言而喻。
好在还有临床见习。医院，带教老师是一位身材颀长举止优雅的中年大夫，他带我们到病房看了一位50多岁的男性患者，因为突发偏瘫伴失语入院。既往有高血压病史，入院时血压依然很高。老师在系统而简洁的病史介绍后，认真做了示范性查体，然后让我们回答患者是什么情况。刚上基础课而没有接触过临床的我们当时是一头雾水。
接着，老师根据患者的相关病史，为我们做了临床及定位和定性诊断分析：该患者表现为右侧偏瘫且伴失语，其病变部位应在中枢而非外周；既有肢体瘫痪又有同侧面瘫，表明病变应在脑干以上、锥体交叉之前；如此大面积的运动障碍伴感觉异常但暂无明显意识障碍和颅内高压征，暗示病变应在运动及感觉神经纤维高度集中的区域而非广泛性皮层损伤，符合这一特征的部位只能是内囊。因为外周神经功能在中枢的定位特点是上下颠倒、左右交叉，所以导致该患者右侧偏瘫的中枢病变定位应该是左侧内囊。右手优势者的语言中枢在左侧，因此，患者也同时伴失语。那么，是什原因导致了该患者的左侧内囊部损害呢？患者既往无神经系统的任何异常表现，本次工作时急性起病，这种情况多为脑出血或脑栓塞。患者没有产生动脉性栓塞栓子来源的基础疾病证据，但有高血压史，入院时血压依然很高，所以应该是高血压的严重并发症-脑出血。入院后腰穿抽出了均匀的血性脑脊液，证实了脑出血的诊断。综上所述，患者本次入院是因为卒中，性质为出血性，部位在左侧内囊，基础疾病高血压。
WOW，如此渊博的学识，严密的逻辑思维，无懈可击的推理过程，清晰而自信的诊断结论，顿时让我肃然起敬。原来医生的风采也可以如此迷人！我也应该做这样的好医生！
目标是无形的动力，兴趣是最好的老师。有了做好医生的理想，此后面对的虽然是同样枯燥的内容，承受的是同样沉重的负担，却感觉痛苦指数大减。从此不仅认真对待要求掌握的知识，连那些教材上以小字排版仅供参考和了解的内容也力求能掌握，尽量不留知识盲区和缺陷。同时开始思考各门课程的特点、功能和相互联系。首先要学好解剖学、组织学、生物化学和生理学，从宏观及微观结构、代谢以及生理功能的角度去完整的认识和理解“正常人”，这是比较、区分和识别“病人”的基础。学好微生物、寄生虫、病理解剖和病理生理学，认识和理解重要的致病因素、致病过程以及患病后人体器官、组织的形态结构和功能改变。掌握问诊、物诊，学好检验、心电、超声、放射和核医学，正确选择和应用相关技术手段，寻找线索，评价相关系统的结构、代谢和功能状态，正确的进行诊断和鉴别诊断，为疾病治疗提供正确方向。重视临床各个学科，即使无志于从事的专业也不偏废，这既为将来的专科发展奠定良好的基础，也可避免视野狭小、专科局限和忽略整体所带来的风险。寒暑假没有上课的干扰，是可以自由选择、系统复习、比较归纳和消化所学内容的宝贵时间，在我完成学业任务中发挥了重要作用。
二、成长
（一）我最初的临床实践。临床医学是实战性要求极强的学科。会读书不等于会看病，比如明确什么情况下需要手术。能否将所学知识与技能顺利转化为解决临床实际问题的能力，同时培养出良好的职业习惯，在进入临床初始阶段的训练，即临床实习和住院医阶段，显得极其重要，也可以说，临床实习和住院医生阶段是医生成长最重要的时期。
医院开始实习时，自认为已经系统完成了理论知识的学习，应对临床工作应该没有问题。等到了跟着老师来到患者病床前时，才发现满不是那么回事。
我在外科遇到的第一位患者是20多岁的男性，腹部枪伤，低血压，病情危重，当时我能想到的就是需要赶紧手术治疗。而老师在迅速、简短的病史询问和查体后，果断下达口头医嘱：1、立即建立上肢静脉通路，若有困难即行头静脉切开；2、快速扩容抗休克；3、立即作血型鉴定、交叉配血；4、通知手术室准备，马上行剖腹探查和相应脏器修复术。老师的处理让我开始明白了手术和手术方案有多大的不同，可我不理解建静脉通路为什么不选股静脉穿刺，既容易又迅速，失血性休克患者的上肢静脉塌陷，到哪儿去找血管，静脉切开费事还耽误抢救。老师解释，腹部枪伤的患者可能伤及腹内大血管如下腔静脉，经下肢静脉通路输注的血液或液体都将灌入腹腔，根本不可能进入全身循环。
后来在上夜班时曾收治一位发热、腹痛伴休克的50多岁女性患者，外科主任查看后迅速做出了“急性梗阻性化脓性胆管炎”的诊断并吩咐在抗感染抗休克的基础上立即手术治疗。急诊手术中，主任在复杂的解剖结构中迅速找到了我们觉得难以辨认的与局解图谱清晰度完全不是一回事的扩张的胆道，解除梗阻后在梗阻近端植入T型引流管，快速结束了手术。手术结束后，我请教主任为什么能够那么快速而肯定的做出“急性梗阻性化脓性胆管炎”的诊断？并在休克未能充分纠正的情况下即做急诊手术治疗，是否让患者承担了更高的风险？主任解释说接诊过太多这样的患者，凭借典型的Charcot三联征加上腹部体征，并且已经触到了肿大的胆囊，这个诊断错不了。急性梗阻性化脓性胆管炎的死亡率很高，如果不消除梗阻所导致的带菌胆汁逆流，抗感染和抗休克治疗难以奏效，延误手术会大大增加死亡和其它并发症的风险，遇到这样的危重患者，不仅手术决策要果断，手术过程也需快速简洁。患者术后真的很快得以稳定和康复。我折服于主任长期积累的丰富的临床经验、准确的病情判断、果断的决策处置、精准的解剖知识和精湛的手术技巧。
在骨科实习期间跟着老师查房看一个股骨骨折开放复位内固定的术后患者，老师示意让我先查。在询问了有无伤处疼痛症状后，我征得老师同意打开敷料，仔细查看后汇报手术切口干燥，无明显肿胀，切缘轻度发红，无出血和脓性分泌物，建议消*更换敷料。接下来是老师的检查过程，看过体温单上的生命体征后，接着了解患者的进食、睡眠以及排尿排便情况、有无发热，尤其是认真检查了远离手术野的小腿和足部的皮肤颜色及张力变化，感觉和运动功能测试以及足背动脉搏动。差距啊！老师的查房让我意识到，要做一个好的骨科医生，只管损伤、手术和手术区域是远远不够的，还需对损伤和手术过程可能造成的远端肢体动脉血供、静脉回流和神经功能以及全身情况负责任。
内科实习轮转期间曾经收治一例30多岁的急性重度酒精中*、昏迷的患者。经过洗胃、综合支持以及促醒治疗等病情仍不缓解，意识障碍进行性加重，严重呼吸困难和紫绀，并开始出现呼吸减弱、心率显著加快和血压下降，感觉患者的生命随时都可能终止。请主任看过患者后决定立即气管插管。戏剧性的是完成插管后约十余分钟患者的呼吸困难和紫绀消失，心率和血压恢复正常。我本以为是酒精中*导致的神经系统和生命中枢损害、不可能抢救成功的病例，却没做其它特殊处理竟然在半个小时后完全清醒并出院。一眼识破天机、出手即可制胜的神奇不是一天炼成的！我在后来的工作中发现，许多急性酒精中*患者的危重表现并非严重的神经系统或肝脏或心脏损害而只是中枢抑制导致的舌根后坠和气道梗阻，推测有些在院外死亡的酒精中*患者中，气道梗阻或呕吐窒息者所占的比例应该不会太小。
（二）我的执业心得。我如今已经退休了，但回想当初依然历历在目。在几十年的职业生涯中，我个人深刻的体会到，除了经验的价值外，以下几个方面对于医生的成长格外重要。1.锤炼临床思维是医生成长最重要的任务。
开阔、敏锐、深刻和严谨的临床思维是医生最重要的能力之一，是医生在纷繁复杂的临床问题面前识真伪、辨方向、分主次、断缓急的利器，以系统、扎实、合理的知识储备和不断的选择性知识更新作基础，以科学的思维方法为指导，并在反复的临床实践和勤奋的独立思考中锤炼而成。
(1)疾病诊断事关患者的治疗干预方向和预后，因此确定患者的疾病诊断是医生的首要任务。但是患者常常不是以具体疾病而是以症状或突出体征就诊，引起同一症状或体征的疾病众多，所以仔细鉴别排除其它病因从而得出正确的诊断结论尤为重要，尤其在复杂疑难患者，这是对医生能力的严峻考验。
我做住院医生时最喜爱的书是《内科疾病鉴别诊断学》，对患者的症状或体征会按照该书提供的思路，在教科书上分别找到可能涉及的各个疾病，有时同一症状或体征涉及的病因可达数十甚至上百个，经过仔细分析比较，充分了解这些疾病的各自特点和细微差异后再与自己遇到的情况做比较，有时还需要查阅基础课教材，力求从结构、代谢和功能的角度，从宏观和微观直至细胞或分子层次进一步理解产生这些差异的机制，这些事情虽然繁琐但并不觉枯燥，这种由临床问题牵引的探索性学习和学习中的工作可以激发对专业工作的兴趣。这不仅有助于解决患者的临床诊疗问题，其查阅、思考、归纳和总结的过程还可以大大加快个人的成长速度。多次的反复可以使自己鉴别诊断的思路变得开阔、敏捷和清晰，产生举一反三、一通多通的效果。
(2)病历书写也是培养医生临床思维能力的重要实践，同时也是同事之间交流学习、互相了解的有效途径。
临床实习时，老师对我们病历书写的肯定影响了自己对待病历书写的态度，并且发现收集疾病相关线索，分析和归纳进行诊断与鉴别诊断的过程对于临床思维能力的培养非常重要，所以我对病历书写一直比较认真。实习期间在卫生局组织的质量检查中，我书写的病历受到好评，带教老师也为此感到十分欣慰。参加工作后无论自己分管的患者再多、工作再忙，也不放松对病历书写的要求，字迹可以潦草但内容不打折扣，在充分收集客观证据的同时，力求通过阳性或阴性表现的记录和分析，清晰显示自己想肯定什么或否定什么的诊断与鉴别诊断思路。
年，我刚参加工作两年就被派出进修，进修期间我收住院的第一例患者是一位14岁的男性心力衰竭患者。通过病史询问和体格检查，发现他的心力衰竭应该是源自于进行性肌营养不良、继发性心肌病。在病历书写中除了仔细描述该例心力衰竭的症状体征特点外，还把他所具备的进行性肌营养不良的特点如生长发育、既往运动能力、舅舅有肌营养不良的家族史以及查体中能表明该病存在以及有助于分型的特征性体征做了系统描述，同时对青少年心力衰竭的常见病因如病*性心肌炎、风湿性心脏病以及先心病等应该具备但本例没有的特征性病史和症状体征作为阴性表现予以记录，最后做出了继发性心肌病、心功能衰竭及其分级、进行性肌营养不良及类型（假性肥大型）的诊断，并据此提出了进一步检查评估和治疗方案。本小组主治医师在对病历进行的审查批阅认为“诊断和鉴别诊断思路清晰，依据充分，诊疗方案合理”，并在其他大夫面前做了“任大夫不错”的评价。
接下来的两个夜班参与处理了两个比较重的患者。第一例是一位50多岁、患休克性肺炎的男性。除了在夜间所做的病程记录外，早交班前还记录了本夜班的病情小结，包括接班时的病情要点，夜班的处理原则，目前呼吸系统咳嗽、咯血痰等局部症状减轻，发热等全身中*症状得以控制，休克已经纠正和病情稳定的指标如尿量、体温、呼吸、血压、心率、神志表情、皮肤黏膜颜色、肢端温度等，并简要提出了后续观察和处理建议。这一篇简短的病程竟意外得到了带教老师的充分肯定，认为用不长的记录已经把对这位患者应有