男性，50岁。主诉：腹部疼痛16小时于年12月30日入院。患者昨天晚上6点无明显诱因突发剧烈腹部疼痛，呈持续性刀割样疼痛，以下腹部为重，逐渐加剧，无明显的放射痛，无转移性腹痛，并伴有排尿困难，于昨晚6时到门诊就诊，腹部平片提示：腹部未见明显异常。行持续导尿，导出粉红色浑浊的脓性尿液，给予克林霉素抗炎治疗，疼痛无明显缓解，无畏寒、发热，无心慌、胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐等，今日上午10点以“弥漫性腹膜炎、阑尾穿孔？”收入院。既往身体健康，无特殊疾病病史。
体检：T:36.5℃P:80次/分R:22次/分BP:98/62mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，急性面容，检查合作。全身皮肤色泽正常，毛发生长分布正常。全身各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔直径0.2cm大小，等大等圆，对光反射存在。双眼结膜无充血，巩膜无*染。双耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔内无异常分泌物，鼻窦无压痛。口腔粘膜完整，口腔内无异常分泌物，唇红润。双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，无颈强直，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流症阴性，无颈动脉异常搏动。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸壁无静脉曲张，呼吸运动对称，双侧乳房正常，未触及明显包块，胸部触诊无胸膜摩擦音，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，肺下界移动度正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音；心尖搏动范围强度正常，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。板状腹，全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛阴性，肠鸣音存在，尿管内引流出粉红色混浊的尿液。脊柱及四肢无畸形、活动自如。脊柱及四肢无畸形、活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：年12月29日门诊查白细胞14.52×/L，中性89.6%。腹部平片提示：腹部未见明显异常；腹部CT提示：腹部未见明显异常、前列腺增生症；年12月30日我院门诊腹部彩超提示：腹部彩超提示：肝胆脾胰双肾未见明显异常，腹腔少量积液、腹腔肠管广泛粘连。白细胞5.82×/L，中性94.6%。尿液分析：潜血+，蛋白++，白细胞6个/HPT，红细胞28个/HPT。胸片提示：双下肺感染。
诊断考虑为：急性弥漫性腹膜炎、胃穿孔？阑尾穿孔？泌尿系感染、双下肺感染。术前讨论意见，患者有急诊手术指征，拟行手术探查，但术前还有如下疑点：
1病人究竟是什么部位穿孔？
2粉红色尿液如何解释？
3病人腹痛会不会是肺部感染引起的？
4病人还需要做什么检查？
5手术切口如何选择？
《突发剧烈腹痛16小时》总结：
在讨论中，我们认真分析了病情，如果病人是胃穿孔，多数病人在腹部平片中，应该有膈下游离气体；体检可以发现肝浊音界消失；而临床上阑尾穿孔则多发生在3天左右，显然，这两个诊断都是有一定疑问的，为了明确诊断，中午11点，我们给病人上胃管，在胃内注入毫升气体，再次拍腹部平片，仍无异常发现。与家属谈话，准备手术探查，但家属要求确诊，于中午12点行腹部增强CT检查，发现肝前缘有少量空气影，诊断为空腔脏器穿孔，急诊行手术探查，术中见距回盲部厘米处靠近系膜处，可见直径约2厘米的穿孔，回肠距离回盲部80-厘米处，可见肠管壁增厚，呈节段性改变，部分肠管明显狭窄，周围肠管可见大量的脓苔，腹腔内可见大量粪样液体约0毫升，穿孔处肠管和腹腔内可见大量腌菜样物质，肠系膜明显增厚，水肿，可触及肿大的淋巴结，探查腹腔内其他脏器未见其他异常。术中诊断为回肠克罗恩病并穿孔、弥漫性腹膜炎。术后患者恢复可，术后第三天肛门排气，恢复饮食；出现发热，最高达到39.2度，并有腹泻，每日3-4次，考虑为陶氏腔脓肿，行腹部CT检查，提示脾脏后方和直肠左侧可见少量的积液，给予温盐水保留灌肠和中药治疗后好转；术后第11天发生切口感染，经过换药后获愈。
术后病理报告：小肠克罗恩病。
点评：克罗恩病，以前称为克隆氏病，又称节段性肠炎、局限性肠炎、局限性回肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，常引起肠管狭窄、慢性肠穿孔和形成肠瘘，它可以发生在胃肠道的任何部位，但最常见于回肠末端和右半结肠。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。
一病因：本病确切的病因尚不清楚，可能与感染、遗传、体液免疫和细胞免疫有一定关系。
二病理：克罗恩病为贯穿肠壁各层的增殖性病变，可侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变常局限于肠管的一处或多处，常呈非特异性肉芽肿，最多见于回肠末端，病变也可累及盲肠和升结肠。本病的病变呈节段分布，在有多发性病变的肠管上，可以看到正常肠管与病变肠管的分界线很明显，呈跳跃区（skiparea）的特征。病变的肠壁明显充血、增厚，使肠管变为僵直，且覆盖着炎性渗出物。
主要病变位于肠壁的黏膜下层，表现为水肿、炎性细胞浸润、淋巴组织增殖，及结缔组织明显增生；黏膜面粗糙不平，并有多发性溃疡形成；溃疡间肠黏膜呈息肉样增生，这些病变导致肠管的管腔不同程度的狭窄。肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大。
病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期（穿孔期）。急性期以肠壁水肿、炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。
三临床表现：本病好发年龄多为20岁左右，病史多较长。常有间歇好转和加剧阶段，最初的表现为腹痛、腹泻，腹泻呈绞痛，但不剧烈；腹泻每日3-4次，为不成形的粪便，但无脓血，有时为正常大便。病人有低热、营养不良、贫血和乏力等表现，当病人有慢性穿孔、肠瘘形成和粘连发生时，可出现腹部包块、肠梗阻的表现。
四辅助检查
1.血液检查：可见白细胞计数增高，红细胞及血红蛋白降低，与失血、骨髓抑制及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。
2.结肠镜检查：是诊断克罗恩病最敏感的检查方法。主要风险为肠穿孔和出血。
3.钡剂灌肠检查：钡影呈跳跃征象。用于不宜做结肠镜检查者。
4.CT检查：可同时观察整个肠道及其周围组织的病变，对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。
五并发症：本病的并发症常见肠梗阻，偶见腹腔内脓肿、吸收不良综合征、急性穿孔大量便血，罕见中*性结肠扩张。
六诊断和鉴别诊断：在出现并发症前常当作慢性肠炎诊治，因此，对于年轻的肠炎病人，长期治疗效果不好时，要考虑本病。在本病急性阶段常误诊为阑尾炎，阑尾炎没有长期腹泻和低热病史，在手术中发现阑尾病变与症状不符的时候，要探查末端回肠。此病也需肠结核相鉴别，本病的肠壁肉芽肿一般无干酪样坏死。
七治疗：本病尚无根本的治愈方法，内科治疗可用硫唑嘌呤，效果不满意；许多病人出现并发症，需手术治疗，而术后复发率很高。
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