消化道出血是急诊科常见的严重的疾病之一，是以呕血和便血为主要临床表现的一种疾病。消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。绝大多数学者认为屈氏（Teritz）韧带以上的食管、胃、十二指肠部位出血称为上消化道出血，Teritz韧带以下的空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠部位出血称为下消化道出血。但也有人将食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道的出血统称为上消化道出血。消化道急性出血的死亡率约10%，其中60岁以上者占30%~50%。
（一）上消化道出血病因
上消化道出血的病因随不同国家和地区而有所不同，在我国主要有以下几种
1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂症、器械检查或异物引起的损伤等。
2.胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、出血性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌等。
3.胃肠吻合术后的胃肠溃疡和吻合口溃疡。
4.门静脉高压症：食管、胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化门静脉高压患者上消化道出血的最主要原因，约占该类患者上消化道出血原因的50%~70%。据文献报道，食管曲张静脉破裂出血约占全部上消化道大出血的10%，在儿童患有肝外型门静脉高压症引起的食管曲张静脉破裂出血约占全部上消化道出血病因的95%。应该注意的是，门静脉高压症时的曲张静脉虽多见于食管和胃底，但也可见于消化道的其他部位，尤其是十二指肠及上部小肠的异位曲张静脉破裂，这种类型的曲张静脉一旦破裂出血，可造成临床诊断及治疗上的极大困难。门静脉高压症曲张静脉破裂出血常很突然，且量大而凶猛，临床表现为大量呕吐鲜血，是危及生命的上消化道出血中最常见原因。
5.上消化道邻近脏器或组织的疾病
（1）胆道出血：胆道感染、创伤、胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆管或胆囊癌、肝癌等。
（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺癌等。
（3）胸或腹主动脉瘤破入消化道。
（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
6.全身性疾病：血液病、尿*症、结缔组织病等。
（二）下消化道出血病因
1.肛管疾病：痔、肛裂、肛痿。
2.小肠疾病：急性出血坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、空肠憩室炎、肠套叠、血管瘤、血管畸形等。
3.结肠疾病：细菌性痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉等。
4.直肠疾病：直肠损伤、肿瘤、邻近恶性瘤或脓肿侵入直肠。
5.血管性疾病：近年来，随着纤维内镜及选择性腹腔动脉造影技术的应用，血管疾患所引起的下消化道出血逐新增多，包括肠系膜动脉栓塞、肠血管畸形、肠壁血管瘤、动静脉瘘、缺血性结肠炎及先天性毛细血管扩张症等。
（一）先驱症状和既往史
详细询问患者出血前的症状及既往史，对作出消化道出血的正确诊断有一定帮助。如呕血前有溃疡病的上腹部疼痛或不适史，应考虑消化道溃疡病出血可能；有酗酒、肝炎病史者需注意有无肝硬化门静脉高压所致食管、胃底曲张静脉破裂出血：若出血前患者有严重创伤、感染、大面积烧伤、脑血管意外等疾病，应考虑由应激性溃疡引起的出血；以往有腹部大血管手术者应考虑主动脉肠瘘等。
（二）临床表现
消化道出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低、出血的原因则是次要的。
1.呕血：急性上消化道大量出血多表现为呕血，呕血颜色可呈鲜红或黑色，此取决于出血速度和血液在胃内停留时间，在胃内停留时间短，表现为呕鲜红血液，在胃内停留的时间长，经胃液、肠液的作用则呕出的血为咖啡色或棕褐色。
2.黑粪或柏油样便：尽管出血部位在上消化道，但如果肠蠕动快，出血量较大时，也可为紫红色血便。在右半结肠出血则粪便为暗红色；左半结肠及直肠出血时，粪便颜色为鲜红色。空肠和右半结肠小量慢性出血也可为黑粪。极小量的慢性出血也可仅表现为粪潜血阳性。
3.出血性周围循环衰竭表现：消化道大量出血可引起急性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、恶心、口渴、黑曚或晕厥，皮肤苍白、湿冷，病人可出现烦躁不安、反应迟钝、意识模糊等休克样表现，若处理不当或不及时可出现一系列休克后的并发症。
4.氮质血症：可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症，其中肠源性是由于血红蛋白分解产物在肠道被吸收所致；肾前性则是由于周围循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率低引起氮质潴留；如出血性休克持续时间较长，可出现肾小管坏死，造成性肾性氮质血症。
5.发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热，与循环衰竭、贫血、血红蛋白分解吸收等有关。
（三）出血量的估计
上消化道出血量达20ml时，粪便潜血试验可呈阳性；出血达30~50ml时可表现为黑粪。严重性出血（指3小时内输血ml才能纠正其休克）又可分为大量出血（massivebleeding），即指每小时需输血ml才能稳定其血压者；最大量出血（majorhemorrhage）即指经输血ml后血红蛋白仍低于g/L者。
持续性出血指在24小时内2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，输血0ml才能稳定其循环者；再发性出血指2次出血时间相距至少1~7天者。
（四）出血部位
临床上消化道不同部位的出血各有其特点，对消化道出血的诊断有所帮助。①食管胃底曲张静脉破裂出血的病情急，出血凶猛，出血量可达~ml，临床主要表现为呕血，色暗红，短期内可反复呕血，同时常伴有便血，常可导致失血性休克；②溃疡病、出血性胃炎引起的胃、十二指肠出血主要也是呕血，色较鲜红，一般较少超过ml，也可伴有血便；③球部以下的出血，如胆道出血，出血量在ml以下者，以便血为主，较少发生休克，且在1~2周后再出血。
（五）实验室检查
血常规、出凝血、血尿素氮、肝功能等的监测有助于消化道出血的诊断，以及对出血量的估计。
（六）特殊检查
1.X线钡剂检查：仅适用于出血停止后36~48时及病情稳定者。原因是在急性出血期做此类检查可促使出血和休克的发生。这种检查包括食管吞钡、钡餐、钡灌肠X线检查及气钡双重造影等。
2.内鏡检查：纤维胃镜检査是诊断上消化道出血的重要手段，并可直接观察到出血病变，准确率可高达90%。结肠镜查也可在出血时进行，适用于鉴别下消化道出血的诊断，如溃疡性结肠炎、结肠癌等。
3.血管造影：选择性血管造影对急、慢性消化道出血的诊断和治疗具有重要意义，一般在有活动性出血情况下进行。可根据脏器不同选择腹腔动脉、肠系膜动脉或门静脉造影。
4.放射性核素显像：静脉注射99mTc胶体后作腹部扫描，出血者可见标记物从血管溢出。
根据病史，如消化性溃疡长期规律性腹上区疼痛史、肝硬化史、服用抗炎止痛类药物史等，以及相应的体征，必要时辅助适当的检查方法，诊断一般不难确立。
1.其他原因引起的休克：如果上消化道出血引起急性周围循环衰竭的征象先于呕血和黑粪出现，就要与中*性休克、过敏性休克、心源性休克、腹腔脏器破裂出血所致出血性休克等相鉴别，有时甚至需要进行急诊内镜检查或行直肠指检。
2.上消化道出血引起的呕血、黑粪应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除后出血被咽下引起的呕血、黑粪等相区别，还应与各种原因引起的咯血相鉴别。
3.口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时要与上消化道出血引起的黑粪鉴别。
随着各种止血疗法的进展，有不少患者可通过非手术治疗达到止血的目的。但在行非手术治疗的同时必须严密观察病情，待出血稳定后要及时作相关辅助检查，明确诊断和作出根本性治疗。
（一）一般治疗
卧床休息，记录血压、脉搏、出血量、每小时尿量；保持呼吸道通畅，避免呕血时引起室息。大量出血者应禁食。
（二）补充血容量
血红蛋白90g/L、收缩压低于12kPa（90mmHg）者，应立即输入足够的平衡盐液，老年患者应注意输液量和速度，以免引起肺水肿。及时补充浓缩红细胞并根据患者检验结果适当补充血浆、血小板等。
（三）上消化道大出血的止血处理
1.胃灌洗：有呕血者应安放胃管，连续用生理盐水灌洗，直到胃液清亮为止，这种方法本身虽无止血作用，但可清除胃内血凝块及残渣，使胃恢复张力，间接起到止血作用。有人主用冰盐水加去甲肾上腺素灌洗，使血管收缩、血流减少、抑制胃酸分泌、降低出血部位纤维蛋白溶解酶活力而达到止血目的，但患者特别是老年患者用过多的冷盐水灌洗可造成体温下降、上腹部疼痛不适，甚至有诱发心律失常的危险，应予注意。
2.口服止血剂：去甲肾上腺素8mg加入冰盐水ml分次口服，但不适于老年人，原因上述。还可口服凝血酶、立止血、孟氏液等。
3.中和及抑制胃酸分泌：制酸剂及H2受体拮抗剂的联合应用，对预防和治疗溃疡病及急性胃黏膜糜烂引起的出血有明显的临床效果，如氢氧化铝凝胶30~50ml经胃管注入，甲氰咪胍mg加入生理盐水溶液ml中静脉滴注，或奥美拉唑（omeprazole）40mg静脉推注等。
4.内镜直视下止血：①在内镜直视下局部用药，如纤维蛋白酶3U溶于30ml生理盐水中，局部喷洒，此种方法对出血量在ml以下者的有效率可达93.3%；②直视下高频电灼血管止血等。
5.食管曲张静脉破裂出血的急诊非外科手术治疗
（1）气囊压迫：是一种有效的止血方法，近期止血率达90%。但有呼吸道阻塞、食管壁缺血坏死、吸入性肺炎等并发应尽量避免使用。
（2）药物治疗：以降低门静脉压力为目的，减少出血量。①血管加压素及其衍生物，如垂体后叶素以0.4U/min速度静脉滴注，可降低门静脉压力85%，止血有效率为50%~70%；②生长抑素及其衍生物，如奥曲肽（善得定，sandostatin）可降低门静脉压12.5~16.7%，止血成功率70%~87%；先用ug静脉缓馒推注，继以2.5ug/h静脉滴注；③血管扩张剂，一般与血管加压素合用，常用的有硝酸甘油（nitroglycerin）5mg加入10%葡萄糖溶液ml中静脉滴注。近年来还有人在胃膜病变出血的治疗中应用前列腺素，可收到抑制胃酸分泌和保护黏膜细胞活性的作用。
（3）内镜下硬化剂注射和圈扎术：此法既可控制急性出血，又可治疗食管静脉曲张。
（4）经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞止血：此法操作复杂，较少采用。适用于食管胃底曲张静脉破裂出血用加压素或气囊填塞止血失败者。
6.维持水电解质的平衡。
（四）下消化道出血的处理
下消化道出血一般不像上消化道出血那么凶险，可先进行详细的检查，可确定诊断后再决定治疗方案。由此可见，下消化道出血关键是诊断。
1.卧床休息，禁食，监测血压、脉博、出血量、每小时尿量。
2.止血治疗和血管加压素应用：见上消化道出血治疗。
3.内镜下止血治疗：是下消化道出血的首选疗法，可在局部应用5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶等，也可行电凝术或激光治疗。
4.选择性血管造影并行栓塞治疗：适用于药物治疗无效者。
（五）手术治疗
1.食管胃底曲张静脉破裂出血：采用非手术治疗仍不能控制出血者，应行紧急曲张静脉结扎术等手术治疗。
2.溃疡病出血：上消化道出血持续超过48小时仍不能停止，24小时内输血ml仍不能纠正血容量、血压不稳定，保守治疗期间发生再出血者，内镜下发现有活动性出血情况等应尽早外科手术治疗。
（宋先舟）
（文章来源：《急诊临床诊疗指南》第3版，科学出版社）
（图片来源：觅知网）
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