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临床执业（助理）医师实践技能操作考试考前冲刺练习第一站：
病史采集：高血压十年，胸闷气短2天。
病例分析：直肠癌，高血压3级很高危，轻度贫血。
患者，男，66岁，腹痛发热3个月来院就诊。
患者半年余前开始出现下腹不适，应用一般肠道抗生素效果不明显。2天前受凉后出现发热、寒战，并出现憋气，影响夜间休息。本次发病以来下腹不适，疼痛，伴有里急后重，粪便呈条索样，睡眠差。2年前测血压mmhg/mmhg。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。
查体：T38.5℃，P次/分，R28次/分，BP：/mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。心肺检查阴性律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动浊音（—），双下肢无水肿。乏力、近期体重明显下降，是恶性肿瘤常有的症状。直肠指诊可及菜花样质硬肿物。
实验室检查：血常规：Hb：g/L，WBC：13.5×/L，N：0.86，Plt：×/L。
第二站：
操作：1、皮肤及双下肢水肿，女性乳房触诊，脑膜刺激征操作。
2、上肢骨折的现场包扎，用三角巾；
提问：开放性骨折现场急救的意义；为什么创面包扎先从远端开
始。心脏扣诊，脑膜刺激征，穿脱手术衣和手套。
第三站：
心电图是窦性心动过速和房颤；胸片是气胸；CT是肝癌。
答案：
第一站：
病史采集：高血压、胸闷、气短
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳力、情绪激动等。
（2）呼吸困难的特征：吸气性、呼气性或混合性，与劳力的关系。
（3）伴随症状：是否有咳嗽、咳痰、咯血等表现，体位等的关系，有无放射，加重或缓解的因素。
2.诊疗经过
（1）是否做过胸片、ECG、血气分析等检查。
（2）是否服用过药物，疗效如何。
3.一般情况
近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史：有无下肢水肿，有无心脏病，高血脂、糖尿病等症，有无慢性呼吸系统疾病史。家族亲属有无高血压病史，是否有传染病接触病史。
病历分析：直肠癌
1.初步诊断
（1）直肠癌；高血压三级很高危;轻度贫血
诊断依据：
(1)病史：
①排便性状改变（长期带血），同时伴有里急后重，考虑是直肠刺激征的表现，考虑直肠癌
②乏力、近期体重明显下降，是恶性肿瘤常有的症状。
(2)体征：直肠指诊可及菜花样质硬肿物。
(3)实验室检查：血红蛋白下降，继发贫血的旁证。
高血压三级很高危
（1）mmhg/mmhg
（2）66岁，吸烟20年
轻度贫血g/L
2.鉴别诊断
(1)内痔：均便鲜血，本例直肠指诊不符合，肛门镜检即可确诊。
(2)直肠息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。
(3)慢性细菌性痢疾：可有黏液血便，粪便检查和培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。
(4)溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和黏液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎性息肉，结肠镜检查及病理活检可鉴别。
3.进一步检查
(1)纤维肠镜检查，并取活体组织病理检查，为确诊所必需。
(2)钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。
(3)腹部及盆腔B超及CT检查：观察肿瘤周边情况及有无肝或淋巴结转移。
(4)肿瘤标记物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。
4.治疗方法
(1)手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。
(2)不能切除时，行乙状结肠造瘘。
(3)辅助治疗：放化疗和免疫治疗等。
（4）降压药物治疗
第二站：
乳房触诊
检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分别触诊四个象限，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。
脑膜刺激征
为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。包括以下三个检查：
1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。
2.Kernig征被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。
3.Brudzinski征基本检查动作同颈强直检查，被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲
三角巾骨折固定
方法：骨折外用夹板固定后，将三角巾平展于胸前，顶角与伤肢肘关节平行，屈曲伤肢，提起三角巾下端，两端在颈后打结，顶尖向胸前外折，用别针固定。再用另一条三角巾沿上臂绕至对侧腋下打结，起到防止伤侧上肢向外侧移动的作用。
开放性骨折现场急救的意义
1.止血；
2.初步包扎，将伤口与外界污染环境稍加隔离；
3.固定：防止骨折断端进一步移位，伤及周围血管神经。
为什么创面包扎先从远端开始
包扎从伤部远端开始,松紧适中，能减少伤侧肢体淤血、水肿，同时不影响血供。
穿脱手术衣
1．穿无菌手术衣穿衣前先洗手、消*。一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口。身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣，双手交叉提起左右腰带略向后递，由护士在身后接去后系紧。
全覆盖式手术衣的穿法：穿衣方法基本与后开襟式手术衣相同，不同之处在于当穿上手术衣、戴好手套后，由巡回护士用无菌持物钳或由器械护士将腰带自术者身后绕到前面传递给术者，术者自己将腰带系扎于腰部前方。无菌手术衣可．遮盖手术者背部使其成为无菌区。
2．脱无菌手术衣手术完毕，如有接台手术，先脱手术衣，后脱手套。由护士解开腰带后将手术衣自背部向前反折脱掉，小心使手套的腕口随之翻转于手上。先用右手将左手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去．右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全过程防止手部皮肤接触到手套的外面。脱下的手套如未破，则不必重新刷手，只需要手臂浸泡70%酒精或1：苯扎嗅铵溶液5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。如前一次手术为污染手术，不管手套是否已破，接台手术要重新洗手。
第三站：
窦性心动过速
（1）P波窦性心动过速时的P波由窦房结发出，PⅡ直立，PavR倒置，窦性心动过速时的P波较正常窦性心律时的P波振幅稍高。在Ⅱ-Ⅲ导联中更明显。这是因为窦性心动过速时，激动多发生于窦房结的头部，此部位系心房前结间束的起始部位，窦性激动多沿着前结间束下传所致。
（2）P-R间期在0.12～0.20秒。
（3）P-P间期常受自主神经的影响，可有轻度不规则，但P-P间期间差异应。
（4）QRS波形态、时限正常、心房率与心室率相等。
（5）频率成人P波频率～次/分钟，多在次/分钟左右，个别可达～/分钟。婴幼儿的心率较成人略高，不同年龄窦性心动过速的诊断标准不同，如1岁以内应次/分钟，1～6岁应次/分钟，6岁以上与成人相同，应大于次/分钟，通常不超过次/分钟。个别婴幼儿的窦性心动过速频率可达次/分钟左右。
房颤心电图特点
1.P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约～次/min；
2.心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在～次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地*延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率；
3.QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。
（左侧气胸）
(右叶肝癌)
第一站：
病史采集：胆石症。
病例分析：
女性，33岁。车祸后胸痛、呼吸困难、咯血2小时。
患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到右前胸痛难忍，呼吸困难，咯血数口，后呼吸困难逐渐加重，医院。既往体健。无手术、外伤史及药物过敏史。无传染病患者接触史。
查体：T36.7℃，P次/分R30次/分，BP86/56mmHg。神志清楚，口唇发绀。气管明显向右偏移，颈、胸部可闻及广泛握雪感。左胸廓膨隆，触痛明显，无骨擦感，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，Babinski征阴性。
胸部X线片：胸部皮下气肿明显，左肺被压缩于肺门，纵膈明显右移，左侧肋骨多处连续性受损，左侧肋膈角变钝。
第二站：
体格检查：呼吸运动、扁桃体、肝脏触诊。
基本操作：腹部消*、铺巾。
第三站:
湿罗音，大叶性肺炎，胸膜摩擦音，横结肠癌。
答案：
第一站：
病史采集：胆囊结石
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无进食油腻食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动。
（2）腹痛：性质、程度，有无放射及转移，加重或缓解因素。
（3）腹胀：程度，加重或缓解因素。是否停止排气、排便。
（4）伴随症状：有无寒战、发热、胸闷、胸痛，有无反酸、烧心、恶心、呕吐、腹泻，有无头晕、心悸。
（部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。）
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规，心电图，腹部B超或X线片。
（2）治疗情况：是否禁饮食、用过止痛药物治疗，疗效如何。
3.一般情况
近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史。有无心血管疾病、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石病史，有无外伤、手术史。
病例分析：血胸、气胸、肋骨骨折、失血性休克。（举例说明）
一、初步诊断
1.左侧多根肋骨骨折
2.左侧张力性气胸
3.左侧血胸
4.失血性休克
二、诊断依据
1.左侧多根肋骨骨折：左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显
2.左侧张力性气胸：严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，
广泛皮下气肿，左侧气胸体征
3.左侧血胸：左下胸叩诊实音，左肺呼吸音消失
4.失血性休克：胸部外伤史，BP86／56mmHg
三、鉴别诊断
1.心脏压塞
2.闭合性气胸
3.多根多处肋骨骨折（连枷胸）
四、进一步检查
1.胸腔穿刺
2.胸部正侧位X线片
3.血常规、血生化
五、治疗原则
1.抗休克治疗、输血、输液
2.胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查
3.固定胸壁、镇痛
4.使用抗生素预防感染
5.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症
第二站:
呼吸运动检查（类型，频率，节律），
呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。
(1)呼吸运动
1)正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
2)呼吸运动类型变化及其临床意义：
①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；
②腹式呼吸减弱或消失：见于．腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。
3)呼吸运动强弱变化的临床意义：
①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（月扁肌瘫痪、肠胀气、大量腹水）.；
②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussrnaul呼吸。4)两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。
(2)呼吸运动的频率和节律
1)正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率12-~20次／分，与脉搏之比约为1:4。节律均匀而整齐。
2)呼吸运动频率变化：①呼吸过快：24次／分，见于缺氧、代谢旺盛（如高热）；②呼吸过缓：12次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。
3)呼吸运动节律异常的类型：①潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。呼吸暂停持续15～60秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）;②间停呼吸（Biots呼吸）呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平）；③Kussmaul呼吸：呼吸深快。见于代谢性酸中*；④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑郁症等。
扁桃体检查
观察时应注意：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体是否肿大，咽后壁是否有滤泡增生，悬雍垂是否居中等。
发现扁桃体肿大时，应注意其分度，一般将扁桃体肿大分为三度
Ⅰ度为：扁桃体肿大不超过咽腭弓
Ⅱ度为：肿大后超过咽腭弓
Ⅲ度肿大为：达到或超过咽后壁中线
若发现扁桃体有炎症时，应注意是否有*白色分泌物，或有无容易剥离的苔片状假膜。肝脏的触诊检查
腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。单手触诊肝脏时，右手与肋缘平行，放置在脐水平线上，当检查者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作，直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。
双手触诊肝脏时，检查者右手位置同单手法，左手托住被检查者右侧腰部，拇指张开置于季肋部，并向上抬起，使肝下缘紧贴前腹壁，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效率。
注意事项：
肝脏触诊前，应注意右手掌放置位置是在脐水平，手指方向与肋弓下缘平行，触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。
当触诊到肝脏后，应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。
勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。
若发现肝脏肿大，应测量各经线数值：
1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
2）第二测量：右锁骨中线上，肿大的肝下缘距肋弓的距离。
3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤lcm，剑突下≤3～5cm，上下径9～11cm.
肝脏弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
腹部手术消*、铺巾
1.上腹部手术消*范围应达到：上至两乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线的区域。常见手术有：胃癌、胃大部切除术等。
2.下腹部手术消*范围应达到：上自剑突水平或两乳头连线水平，下至大腿上、中1/3交界处，两侧达腋中线的区域。常见手术有：急性阑尾炎、肠梗阻等。
以“上腹部手术”、碘伏消*法为例
操作者站立于患者的右侧，先将消*液倒入肚脐少许，由腹部中线开始，至上而下，由内向外进行涂擦，涂擦至脐部时注意绕过脐部；
涂擦过程中应当注意：上到下只涂擦一遍，不能反复来回涂擦；“由内向外”是由腹部中线向腋中线沿纵轴方向进行涂擦，左右交换进行，直到涂擦完整个消*区；第一遍消*完毕后，更换消*棉球或纱布，做第二和三遍消*，第二和第三遍消*时，都不能超出上一遍的范围；三遍消*完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消*液蘸干。
覆盖手术区的无菌巾一共有三种类型；第一种：是沿切口四周覆盖的四块小方巾；第二种：是在切口的上方和下方分别覆盖的两块中单；最后一种：是覆盖患者全身的大单。其中，覆盖小方巾时最容易出错，这里作为关键步骤重点讲解：
在覆盖小方巾前，需要先将小方巾沿虚线长轴方向反折，形成如右侧的长方形结构；反折面在覆盖时，要朝向下方，直接覆盖在患者的皮肤上；同时，反折端必须放置在切口侧。铺巾的顺序是：
若操作者穿的是洗手衣：铺小方巾时，先铺患者的会阴侧，再铺对侧、然后铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧。
若操作者已穿好手术衣，在铺小方巾时，则先铺靠近铺巾者一侧，然后铺会阴侧、再铺对侧，最后铺患者头侧。
沿切口四周铺好小方巾后，在拟定切口的上方和下方各覆盖一块中单，最后覆盖大单。
第三站：湿罗音见听诊音声音粗大
大叶性肺炎
胸膜摩擦音见听诊音擦纸样
横结肠癌
第一站：
病史采集：男，23岁，神志不清，既往有糖尿病。
病例分析：高血压；
男性，55岁。反复头痛、头晕5年，加重2天。
患者5年前开始常在劳累或情绪波动时出现头痛、头晕，休息后能缓解，未诊治。2年前体检时发现血压/mmHg，自行购“复方降压片”间断服用，血压控制不理想。近2天无诱因出现头痛，伴有恶心，无呕吐，无意识改变及肢体活动障碍。发病以来睡眠差，食欲及大小便正常。吸烟35年，每天20—30支，饮少量*酒。母亲有糖尿病。
查体：T36℃，P86次/分R18次/分，BP/mmHg。体型肥胖，神志清楚，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率86次/分，律齐，A2＞P2，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：空腹血糖6.1mmol/L，K3.8mmol/L，Nammol/L
第二站：体格检查：扁桃体，前正中线，腋窝，肩胛上区，肝脏触诊。
基本操作：洗手；
第三站：梨心，奔马律，湿啰，窦缓，房早，病人手术发现来月经
谁的责任。
第一站：
病史采集：男，23岁，神志不清，既往有糖尿病。
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
（1）病因、诱因：有无外伤、感染，剧烈运动、咳嗽、情绪激动。
（2）神志不清：程度及其演变过程
（3）伴随症状：有无伴有抽搐、恶心、呕吐、有无语言障碍、呼吸困难
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、血糖
（2）治疗用药情况：是否用过降糖药物，疗效如何
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、相关病史
1.有无药物食物过敏史
2.糖尿病血糖控制情况。
2.与该病相关的病史：有无高血压、心肝肾和肺部疾病，有无脑血管意外。
病例分析：
（现在考试一般不单独考高血压，是和其他疾病放在一起考的。考试时要注意。）
一、初步诊断
高血压三级很高危
二、诊断依据
血压/mmHg
吸烟35年，每天20—30支，饮少量*酒。母亲有糖尿病。
三、鉴别诊断
继发性高血压
嗜铬细胞瘤
四、进一步检查
1.血脂、血糖
2.肝肾功能、电解质
3.检查血压，头颅CT
4.超声心动图。
五、治疗原则：
（1）控制血压、维持生命体征稳定
（2）减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗
扁桃体检查
观察时应注意：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体是否肿大，咽后壁是否有滤泡增生，悬雍垂是否居中等。
发现扁桃体肿大时，应注意其分度，一般将扁桃体肿大分为三度：
Ⅰ度为：扁桃体肿大不超过咽腭弓
Ⅱ度为：肿大后超过咽腭弓
Ⅲ度肿大为：达到或超过咽后壁中线
若发现扁桃体有炎症时，应注意是否有*白色分泌物，或有无容易剥离的苔片状假膜。前正中线：为通过胸骨正中的垂直线；
肩胛上区
指的是肩胛岗以上的区域，用手摸肩胛骨时可以摸到的一条向内下倾斜的横行骨梁，那就是肩胛岗，其上就是我们所说的肩部。
肝脏的触诊检查
腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。单手触诊肝脏时，右手与肋缘平行，放置在脐水平线上，当检查者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作，直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。
双手触诊肝脏时，检查者右手位置同单手法，左手托住被检查者右侧腰部，拇指张开置于季肋部，并向上抬起，使肝下缘紧贴前腹壁，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效率。
注意事项：
肝脏触诊前，应注意右手掌放置位置是在脐水平，手指方向与肋弓下缘平行，触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。
当触诊到肝脏后，应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。
勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。
若发现肝脏肿大，应测量各经线数值：
1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
2）第二测量：右锁骨中线上，肿大的肝下缘距肋弓的距离。
3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤lcm，剑突下≤3～5cm，上下径9～11cm.
肝脏弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
洗手
一、刷手前准备
刷手前要求：
①更换手术室专用拖鞋、并穿好“刷手衣”，将衣袖挽至肘上10cm；
②戴好帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）
③操作前必须修剪指甲，除去甲缘下污垢；以上准备工作在考场中不一定能够体现，但需要向考官做好口述。
二、手术刷手的顺序
1.在刷洗整个上肢过程中，应注意采用分段刷手法进行，分段刷手是将手术者上肢分为：双手、双侧前臂和双侧上臂三个部位，刷洗时应注意先后顺序不能颠倒，只有在刷洗完手部后，才能刷洗前臂，最后刷洗上臂。
2.在刷洗手部过程中，也应注意刷洗的顺序：先刷指尖，包括甲缘、甲沟、然后刷洗指蹼、手掌、最后刷洗手背和手腕。
操作演示——碘伏刷手法
首先，用清水冲洗双手及手臂；冲洗后，用洗手液清洗双手和前臂，整个洗手的过程要遵照七步洗手法的步骤进行：先洗手掌，手指并拢相互揉搓，然后手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；随后清洗手指和指间，一手握另一手大拇指旋转揉搓，清洗指尖时，弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓；最后洗手腕、手臂，双手交换进行。用清水冲洗洗手液时要注意：动作要缓慢，冲洗的水流不能由手臂逆流到双手，应保持手高肘低位；洗净双手后，用无菌毛巾擦干双手。擦净双手后，用无菌毛刷配以0.5%碘尔康溶液刷洗双手，一共刷三遍。
刷手的顺序为：先刷指尖，刷洗时注意不要遗漏手指甲缘和两侧甲沟；
再刷指蹼，此时需要注意刷洗时，是由指尖向下刷洗；
然后刷洗手掌，最后刷洗手背和手腕；双手交换进行。
整个刷手的过程需要遵照分段刷手法来进行，一共分为三段，即：“双手、双侧前臂和双侧上臂”，考试中需要注意：上述三个部位必须依次进行，刷完“双手”后，才可以刷洗“双侧前臂”，最后再刷“双侧上臂”。
刷洗手臂时，刷洗的范围要达到肘关节上6cm。然后再以上述方法，刷手两遍。
刷手后，两手分别用两条无菌毛巾擦净，先擦双手，再将毛巾对折成三角形，握住两端擦干手臂，注意顺序是由远端向近心端擦拭。擦干一侧手臂后，更换毛巾，再用同样的方法擦干另一侧手臂。
最后双手抬高做准备姿势，步入手术室穿手术衣。
肥皂水刷手法
首先，用清水冲洗双手及手臂，然后用已无菌消*的毛刷，取适量消*肥皂液，从指尖至肘上10cm处，由远及近，顺序刷洗；其方法沿用分段刷手法，先从双手指尖开始，刷洗时应特别注意甲缘、甲沟等处；然后刷洗手掌及手背，在刷洗手背时，由于手背皮肤纹理较深，应注意避免遗漏；接着刷洗指蹼，在整个刷洗过程中，用力要适中，均匀一致，按双手、前臂和肘上的顺序，双手交替逐渐上行，不留空白，直至肘上10cm；整个刷手的过程一共刷三遍，每一遍都要比上一遍低2cm,分别为肘上10cm、8cm和6cm。
刷洗后再用清水冲洗，注意水流不能逆流到双手，必须保持手高肘低位；
冲洗后，取无菌毛巾由手向前臂、肘部至肘上6cm的顺序擦干，先擦干一侧，然后更换毛巾再擦净另一侧，擦过肘部的毛巾不能再接触手和前臂。
最后，将手至肘上6cm的区域，浸泡在70%的酒精中5分钟，浸泡后保持拱手姿势，待其自然晾干。
第三站：梨心，
奔马律听诊似马蹄声，
湿啰（似大水泡的声音），
窦缓，
房早，
病人手术发现来月经
谁的责任。主管医生、护士
第一站：病史采集：尿频、尿痛，急性膀胱炎。
病例分析：再生障碍性贫血。
女性，28岁。头晕、乏力、面色苍白半年伴有牙龈出血，有感染发热表现，加重伴活动后心悸半个月。
患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力，家人发现面色不如以前红
润，一直未予诊治，近半个月来加重，伴活动后心悸，医院检查示
血红蛋白减低（具体不详）。查体：T36.5℃，P次/分R18次/分
BP/80mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿
大，巩膜未见*染，睑结膜和口唇苍白，双肺未见异常，心界不大，心
率次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb：65g/L，WBC：3.5×/L，N0.40，M0.03，
Plt：×/L，尿蛋白（—），尿镜检（—），血清铁、铁蛋白增高，
总铁结合力降低网织红细胞减低
第二站：锁骨上淋巴结触诊，呼吸运动，肝脏触诊，操作吸氧。
第三站：房颤，湿罗音，正常心电图，梨形心，三度房室传导阻滞。CT：肝癌。
病史采集
一、问诊内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、受凉或憋尿，有无接受导尿、尿道器械检查。
（2）尿频：排尿频率，每次排尿量。
（3）尿痛：性质、程度和出现的时间。加重或缓解因素。
（4）血尿：尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。
（5）伴随症状：有无尿急、排尿困难，有无发热、盗汗，有无腰痛、腹痛及放射痛，有无其他部位出血。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、尿培养、腹部及泌尿系统B超。
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.有无尿路感染反复发作史。
3.与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、尿路结石、出血性疾病、盆腔疾病病史。有无外伤、手术史。月经与婚育史。
病例分析
一、初步诊断
1.再生障碍性贫血
二、诊断依据
1.再生障碍性贫血
（1）病史：有贫血（头晕、乏力）、出血（牙龈出血、四肢皮肤出血点）和感染（发热、咳嗽）表现。
（2）查体：贫血貌，双下肢皮肤出血点，口唇苍白，肝脾不大。
（3）正细胞正色素性贫血，网织红细胞减低，白细胞和血小板减少，白细胞分类淋巴细胞比例增高。
（4）血清铁、铁蛋白增高，总铁结合力降低。
三、鉴别诊断
1.巨幼细胞贫血
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿
3.骨髓增生异常综合征
4.免疫相关性全血细胞减少
四、进一步检查
1.骨髓细胞学检查+铁染色。
2.淋巴细胞亚群。
3.骨髓干细胞培养。
4.必要时骨髓活检。
5.Ham试验和血细胞CD55、CD59阴性率测定。
6.胸部X线片检查。
7.肝、肾功能检查。
五、治疗原则
1.成分输血以纠正贫血和出血。
2.雄性激素、造血生长因子促进造血。
3.环孢素等免疫抑制治疗。
4.造血干细胞移植。
5.抗菌药物控制感染。
锁骨上淋巴结触诊
锁骨上窝被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。
呼吸运动
1)正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
2)呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于．腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。
3)呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（月扁肌瘫痪、肠胀气、大量腹水）.；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussrnaul呼吸。4)两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。
肝脏触诊
肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：
1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。
2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤lcm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。
局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
操作吸氧：（以中心供氧的鼻塞法、面罩法操作为例）
操作前，要带好帽子、口罩、向考官口述洗手。
操作者将所用物品携至床旁，向病人解释操作目的，取得病人同意后，取手电筒检查患者双侧鼻腔，观察鼻腔粘膜有无感染、出血等异常情况；确认无异常情况后，取无菌棉签放入生理盐水中浸润，用于清洁病人鼻腔，注意，每侧鼻腔只用一个棉签。
清洁病人鼻腔后，安装氧气湿化瓶，先将湿化瓶上的氧气输入接口与中心供氧装置连接，然后用无菌纱布持“湿化管”进行连接，连接以后，再将无菌生理盐水缓缓倒入湿化瓶中，只需倒满瓶身的1/3～1/2即可，同时安装好瓶身待用。注意此时不要打开氧流量开关。连接鼻塞式吸氧管：
安装好氧气湿化瓶后，打开一次性吸氧管包装袋，找到吸氧管末端的接口，与湿化瓶左侧的氧气输出口连接，然后打开氧流量开关，调节流量（每分钟2～4L）；完成上述步骤后，检查吸氧管是否通畅，将吸氧管放入装有无菌生理盐水的治疗碗中，若有气泡溢出，表示吸氧管通畅，若无气泡溢出则表示吸氧管阻塞，需要及时更换吸氧管。确认无误后，再将吸氧管的鼻塞缓缓插入病人鼻腔，调整吸氧管的松紧度，协助病人整理好衣物，询问病人感受，交代注意事项。
连接面罩式吸氧管：
安装好氧气湿化瓶后，将面罩吸氧管末端连接在湿化瓶左侧的氧气输出接口处，调节好氧气流量（每分钟6～8L），连接面罩，最后将氧气面罩置于患者口鼻部，调整好位置，松紧适度。向病人交代注意事项，询问病人感受。
最后，在给氧记录单上，填写给氧的时间及氧流量，并将记录单悬挂在中心供氧装置上。其他吸氧方法：
1.鼻导管式吸氧法，鼻导管吸氧与上述介绍的吸氧方法步骤相同，只是插入鼻腔的深度不同，需要注意的是鼻导管插入的估算长度为：鼻尖至耳垂或外耳道口距离的2/3，这个深度，位置达到了病人的鼻咽部，而其他吸氧法只需插入到鼻前庭即可；相比而言，鼻导管式吸氧法由于插入位置过深，病人耐受性要相对差一些。
2.氧气枕式吸氧法：主要用于短途、便携供氧使用；氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角连接有橡胶管，管上设有调节夹，用于临时调节氧流量；使用时，将氧气枕上的橡胶管，连接湿化瓶的“进气口”，输出口则与吸氧管连接，供病人使用。
第三站：
房颤，
湿罗音，似水泡声音
正常心电图
梨形心
三度房室传导阻滞
肝癌
第一站：
病史采集：男58岁，间断腹痛3年，黑便1天急诊就诊。
病例分析：男57岁，发现血压增高10年，劳累后胸闷1年，加重2天。
患者10年前因发医院，查体测血压/mmHg，无颜面水肿，无多尿、乏力，无心悸，无体重增加。间断服用左旋氨氯地平治疗，血压波动在～/76～mmHg，能胜任日常工作。1年来常因工作繁忙而感胸闷，休息后能缓解。2天来胸闷加重。吸烟30年，20支/日，偶饮少量红酒。其母亲及大姐患高血压。第二站：查体：T36.4℃，P96次/分，R18次/分，BP/90mmHg神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心尖搏动点位于第6肋间左锁骨中线外侧25px，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。第三站：心电图检查：窦性心律，RV53.0mV，RV5+SV1=4.5mV，伴有ST-T改变。
第二站：体格检查甲状腺触诊，
为女患者导尿
第三站：胆囊结石，靴型心，心肌梗死心电图
病史采集
（一）现病史
1.针对腹痛本身的问诊
（1）腹痛起病情况：有无饮食、手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，应仔细询问、寻找诊断线索。
（2）腹痛的性质和程度：腹痛的性质与病变性质密切相关。
（3）腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。
（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，已如前述。
（5）黑便的特点：颜色、量、次数，排便有无伴有疼痛。
2.伴随症状：有无腹痛伴休克、贫血、腹痛伴反酸、呕吐、腹泻提示食管、胃肠病变，呕吐
3.诊疗经过问诊
（1）医院就诊？做过哪些检查？体格检查有哪些阳性发现？有否行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能及生化检查、腹部B超或CT检查、内镜检查、病理检查等，结果如何？
（2）治疗和用药情况，结果如何？包括各种抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长抑素等药物的疗效。
4.患病以来一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。
（二）相关既往及其他病史的问诊
1.既往史有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物和食物过敏史，有无外伤手术史
2.个人史有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶游史，爱人健康状况，月经婚育情况等。3.有无相关遗传家族史。
病例分析
（一）初步诊断：
高血压病2级（很高危），心功能NYHA分级：Ⅱ级
（二）诊断依据：
1、高血压病2级（很高危）
（1）中年男性，慢性病程，头晕，BP/mmHg。
（2）危险因素：吸烟，高血压病家族史。
（3）靶器官损害：心界向左下扩大。
2、心功能NYHA分级：Ⅱ级
一般活动有胸闷，休息后能缓解。
（三）鉴别诊断：冠心病
（四）进一步检查：
1、肾脏功能检查了解高血压肾脏损伤情况。
2、心电图了解心脏供血及结构改变。
（五）治疗原则：
1、非药物治疗吸氧，限钠盐、脂肪摄入，减体重，注意休息
2、药物治疗
（1）降压药物治疗：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等长期维持用药。
（2）纠正心功能：ACEI、利尿剂。
第二站：
甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。（2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手示指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
导尿：
1、携用物至床旁，向病员说明导尿目的，以取得合作。
2、能自理者嘱病员清洗外阴，不能起床者，护士协助洗净。
3、操作者站在病员右侧，病员取仰卧位，屈髋屈膝，双腿略向外展，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧大腿用盖被遮盖，露出会阴。
4、将小橡胶单及治疗巾垫于病人臀下，弯盘置于近会阴处，换药碗与弯盘放于病员两腿之间，用一无菌纱布“8”字形缠绕左手拇指、食指，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球擦洗外阴（阴阜及大阴唇），再以左手拇、食指分开大阴唇，擦洗小阴唇及尿道口，自外向内，由上而下，每个棉球限用一次，擦洗尿道口时，在尿道口轻轻旋转向下擦洗，共擦洗两次，第二次的棉球向下擦洗至肛门，将污棉球放于弯盘内，取下左手指纱布置于换药碗内，撤去换药碗，弯盘置于床尾。
5、取下无菌导尿包置于病员两腿之间，打开导尿包，倒0.1%新洁尔灭于装干棉球小杯内戴无菌手套，铺孔巾，使孔巾与导尿包包布形成一无菌区。
6、取一弯盘置于病员左侧孔巾口旁，用石蜡油棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁的弯盘内，以左手分开并固定小阴唇，右手用止血钳夹新洁尔灭棉球自上而下，由内向外分别消*尿道口（在尿道口轻轻旋转消*后向下擦洗，共两次）及小阴唇，每个棉球限用一次。擦洗完毕将止血钳丢于污弯盘内。
7、用另一止血钳持导尿管对准尿道口累累插入尿道约4-6厘米，见尿液流出，再插入1厘米左右，松开左手，固定导尿管，将尿液引入无菌盘内。
8、若需做尿培养，用无菌标本瓶接取，盖好瓶盖。
9、导尿毕，拔出导尿管，脱去手套，放于弯盘内，撤下孔巾，擦洗外阴，协助病员穿裤。整理床铺，清理用物，作好记录后送验标本。
临近技能考试一筹莫展？技能考试内容太多，心底空虚？脱离临床岗位好久，操作久考不过？这些都不是问题！来临汾文都参加技能集训课程！
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（医师）(护药卫)