骨与关节感染
第一节化脓性骨髓炎
★感染途径有3点：
①身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环散播至骨骼，称血源性骨髓炎；
②开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎；
③邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，称外来性骨髓炎。
(一)急性血源性骨髓炎
1、病因
溶血性金*色葡萄球菌是最常见的致病菌。本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或粘膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。
2、★临床表现：
儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。
起病急骤。有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的*血症症状。儿童可有烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。
早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。可以发生病理性骨折。
3、临床检查
⑴局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入。
⑵X线检查：起病后2周内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。
(二)慢性血源性骨髓炎
1、临床表现
皮肤可以出现经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。窦道口可排出死骨。
长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。
在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。
2、诊断
根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄x线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。
3、治疗
以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。
⑴手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。
⑵手术禁忌证
a.慢性骨髓炎急性发作时。
b.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者。
c.开放性骨折感染而骨折尚未愈合者。
⑶手术方法
手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。
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