儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点,故在要求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧,是开展儿科临床诊疗工作的基础。
医学的进步以及整体诊疗水平的提高,对医师运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求，熟练而规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历,对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新,为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段,但准确的病史、资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础,病历记录则是最重要的医疗证据。
值得注意的是,如遇急诊或危重患者,应在简要评估病情的前提下先抢救,待患者病情稳定后再进行完整的病史采集和全面的体格检查。
一、病史采集和记录
病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂,要注重与家长的沟通,要让家长感觉到医护人员对孩子的关爱,以取得家长和孩子的信任,同时要尊重家长和孩子的隐私,并为其保密。切不可先入为主,尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的回答,这样会给诊断造成困难。病史采集的内容包括:
1.一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿记录天数,婴儿记录月数,1岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名职业年龄、文化程度.家庭住址和(或)其他联系方式(如电话)、病史叙述者与患儿的关系以及病史的可靠程度。
2.主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如“间歇腹痛3天”、“持续发热5天”。
3.现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况,包括主要症状，病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点:①主要症状要仔细询问,要注意问出症状的特征,如咳嗽的询问应包括:持续性还是间断性;剧烈还是轻咳;单声或连续性、阵发性咳嗽;有无鸡鸣样吼声;有无痰及其性状;咳嗽在一日中何时较重;有无伴随症状及诱因等;②有鉴别意义的有关症状,包括阴性症状,也要询问并记录在病史中;③病后小儿的一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况.大小便.睡眠等以及其他系统的症状;④已经做过的检查和结果;⑤已经进行治疗的患者要询问用药情况,如药物名称,剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史,根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略
(1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产,出生体重;分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式,出生时有无室息或产伤,Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等,更应详细了解围生期的有关情况。
(2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或混合喂养、以何种乳品为主、配制方法、喂哺次数及量、断奶时间、添加辅食的时间、品种及数量,进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食.偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
(3)生长发育史:常用的生长发育指标有体重和身高以及增长情况.前囟关闭及乳牙萌出时间等;发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。
5.既往史包括既往患病史和预防接种史。
(1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿,在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例,应对各系统进行系统回顾。
(2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时进行过何种预防接种，具体次数、有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。
6.家族史家族中有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者;如有.则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康状况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。
7.传染病接触史疑为传染性疾病者.应详细了解可疑的接触史.包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料,在采集病史时要创造一种自然轻松的氛围,以尽可能取得患儿的合作,而医师的表现是决定父母和孩子合作程度的主要因素。
(一)体格检查的注意事项
1.询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、乳名,用表扬语言鼓励患儿或用手轻轻抚摸他,可以使患儿消除紧张心理;也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍.以消除或减少患儿的恐惧,取得患儿的信任和合作;并同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。
2.为增加患儿的安全感,检查时应尽量让患儿与亲人在一起,婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿的体位。
3.检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短.因此在体格检查时应特别记住以下要点:安静时先检查心肺、听诊心率、呼吸次数或腹部触诊等易受哭闹影响的项目,一般在患儿开始接受检查时进行;容易观察的部位随时检查,如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等;对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查.如口腔、咽部等.有疼痛的部位也应放在最后检查。
4.检查时态度和蔼,动作轻柔.冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖。检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖.不要过多暴露身体部位以免着凉。对年长儿还要照顾他(她)们的害羞心理和自尊心;
5.对急症或危重抢救病例.应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位.全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。
6.小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应先清洗双手，使用一次性或消*后的压舌板，检查者的工作衣和听诊器要常消*。
(二)检查方法
1.一般状况在询问病史的过程中,留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情.对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等,由此得到的资料较为真实，可供正确判断一般情况。
2.一般测量包括体温呼吸、脉搏、血压,还有身长、体重、头围、胸围等。
(1)体温:可根据小儿的年龄和病情选用测温方法:①腋下测温法:最常用,也最安全、方便，但测量的时间偏长。将消*的体温表水银头放在小儿腋窝中,将上臂紧压腋窝,保持5~10分钟，36~37°C为正常。②口腔测温法:准确、方便,保持3分钟,37°C为正常,用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法:测温时间短,准确。小儿取侧卧位，下肢屈曲,将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内3~4cm,测温3~5分钟.36.5-37.5°C为正常,1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克的患儿可采用此方法。④耳内测温法:准确、快速,不会造成交叉感染,但仪器贵。目前临床上比较少用。
(2)呼吸、脉搏:应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得,也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘,观察棉花纤维的摆动而得。要同时观察呼吸的节律和深浅。对年长儿一般选择较浅的动脉,如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律.强弱及紧张度。各年龄组小儿呼吸脉搏正常值见表4-1。
(3)血压:测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带,袖带的宽度通常应为.上臂长度的1/2~2/3。袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低,过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压,也可用简易潮红法测量:测量时使患婴仰卧位.将气带包裹于腕部(或踝部)以上,然后用加压绑带从肢体远端指(趾)尖向上,连续包裹至气带处,打气使压力达mmHg或收缩压正常高限以上,将压力绑带去除,只见手或足的皮肤均泛白,然后以每秒钟降低5mmHg的速度放气，当气带远端手(或足)的皮肤刚出现潮红时.即为平均压;若有严重贫血.水肿及明显低温,则可影响观察结果。年龄越小,血压越低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算:收缩压(mmHg)=80+(年龄x2);舒张压应该为收缩压的2/3。mmHg与kPa的换算为:mmHg测定值+7.5=kPa值。
3.皮肤和皮下组织应在自然光线下观察才准确。在保暖的前提下仔细观察身体各部位皮肤的颜色,有无苍白、*染、发绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着,毛发有无异常,触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。
4.淋巴结包括淋巴结的大小.数目、活动度.质地有无粘连和(或)压痛等。颈部、耳后、枕部腹股沟等部位尤其要认真检查,正常情况下在这些部位可触及单个质软的*豆大小的淋巴结,活动，无压痛。
5.头部
(1)头颅:观察大小、形状，必要时测量头围;前囟大小及紧张度，有无凹陷或隆起;小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化,血肿或颅骨缺损等。
(2)面部:有无特殊面容,眼距宽窄，鼻梁高低,注意双耳的位置和形状等。
(3)眼、耳、鼻:有无眼睑水肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊及瞳孔大小、形状、对光反射。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛;若怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察鼻形.注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。
(4)口腔:口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭有无.充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮;腮腺开口处有无红肿及分泌物,牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格检查的最后进行，医师一手固定小儿头部使其面对光源,一手持压舌板，在小儿张口时进入口腔，压住舌后根部,利用小儿反射性将口张大暴露咽部的短暂时间,迅速观察双侧扁桃体是否肿大,有无充血、分泌物、脓点、假膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生咽后壁脓肿等情况。
6.颈部颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形.颈椎活动情况;甲状腺有无肿大,气管位置颈静脉充盈及搏动情况,有无颈肌张力增高或弛缓等。
7.胸部
(1)胸廓:注意有无鸡胸、肋骨串珠肋膈沟.肋缘外翻等佝偻病的体征;胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起,有无桶状胸、漏斗胸.肋间隙饱满、凹陷增宽或变窄等。
(2)肺:视诊应注意呼吸频率和节律有无异常,有无呼吸困难和呼吸深浅改变;吸气性呼吸困难时可出现吸气性凹陷,即锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和剑突下在吸气时向内凹陷;呼气性呼吸困难时可出现呼气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。因小儿胸壁薄,叩诊反响比成人轻，故叩诊时用力要轻或可用直接叩诊法,用两个手指直接叩击胸壁。听诊时正常小儿呼吸音较成人响,呈支气管肺泡呼吸音.应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常,因肺炎时这些部位较易听到湿性罗音。听诊时尽量保持小儿安静,小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿罗音。
(3)心:视诊时观察心前区是否隆起,心尖搏动强弱和搏动范围,正常小儿心尖搏动范围在2~3cm2之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动。触诊主要检查心尖搏动的位置及有无震颤.并应注意出现的部位和性质(收缩期舒张期或连续性)。通过叩心界可估计心脏大小、形状及其在胸腔的位置,叩诊心界时用力要轻才易分辨清浊音界线.3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右界;叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界,记录为第几肋间左乳线外或内几厘米;叩右界时先叩出肝浊音界,然后在其上一肋间自右向左叩,有浊音改变时即为右界,以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。各年龄小儿心界参考表4-2。小儿心脏听诊应在安静环境中进行，听诊器的胸件要小。小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等;随年龄的增长,心尖部第一心音较第二心音响，而心底部第二心音超过第一心音。小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二心音响(P2A2),有时可出现吸气性第二心音分裂。学龄前期及学龄期儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。
8.腹部视诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波,新生儿应注意脐部有无分泌物、出血，炎症、脐疝大小。触诊应尽量争取小儿的合作,可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行，检查者的手应温暖、动作轻柔，如小儿哭闹不止,可利用其吸气时进行快速扪诊检查有无压痛时主要观察小儿的表情反应，不能完全依靠小儿的回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1~2cm
处扪及,柔软无压痛;6~7岁后在肋下不可触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊可采用直接叩诊法或间接叩诊法,其检查内容与成人相同。小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进,如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。
9.脊柱和四肢注意有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征,如“O"形腿或"X"形腿、手镯、脚镯样变,脊柱侧弯等;观察手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。
10.会阴、肛门和外生殖器观察有无畸形(如先天性无肛、尿道下裂,两性畸形)、肛裂:女孩有无阴道分泌物、畸形;男孩有无隐睾,包皮过长、过紧,鞘膜积液和腹股沟痛等:
11.神经系统根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。
(1)一般检查:观察小儿的神志、精神状态.面部表情、反应灵敏度、动作、语言能力，有无异常行为等。
(2)神经反射:新生儿期特有的反射,如吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存在。有些神经反射有其年龄特点,如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出.但跟腱反射亢进,并可出现踝阵挛;2岁以下的小儿巴宾斯基征(Babinski征)可呈阳性,但一侧阳性.另一侧阴性则有临床意义。
(3)脑膜刺激征:如颈部有无抵抗、Kernig征和Brudzinski征是否阳性.检查方法同成人,由于小儿不配合,要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势故生后头几个月Kermig征和Brudzinski征也可阳性。因此，在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。
(三)体格检查记录方法
体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写，不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。
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