扁桃体手术在公元1世纪就有记录,从最初粗暴切除到20世纪的精细剥离,并发症和出血大为减少。而最早的腺样体手术则为19世纪60年代由丹麦医生HansWilhelmMeyer实施的。20世纪90年代开启了直视下腺样体手术新时期。进入21世纪,基于剥离原理的电刀、激光、等离子射频消融等扁桃体和腺样体切除方式得到了推广和普及。低温等离子射频消融技术利用超低频率kHz射频交变电流激发氯化钠递质形成等离子体,直接作用于靶组织,打断组织细胞间的分子键,使之裂解和气化,其工作温度维持在40~70℃,有效降低了正常组织的高温损伤,符合微创的理念。因其切除的精准性和低出血量等优势,正为越来越多的业界同道所推崇。
经典挤切术行扁桃体切除术
应用低温等离子消融技术进行扁桃体腺样体切除在我国已经10余年,然而,仍缺乏系统性的使用规范,制约了该技术在儿童扁桃体腺样体手术中的应用推广。因此,亟需制订儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南,目的是规范等离子射频消融技术在我国儿童扁桃体腺样体手术中的应用,以指导广大相关医务工作者的临床实践。
等离子扁桃体切除术
1扁桃体腺样体的解剖学
扁桃体特指腭扁桃体,是一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官,位于口咽外侧壁腭咽弓和腭舌弓之间的三角形扁桃体窝内,分为上极和下极、外侧面(深面)和内侧面(游离面)。除内侧面外,扁桃体的其余部分均由结缔组织组成的被膜包裹。扁桃体的外侧面与咽腱膜和咽上缩肌相邻,扁桃体外侧面的被膜与咽腱膜之间为一层疏松结缔组织,此处形成一潜在的间隙,称为扁桃体周围间隙。切除扁桃体时,此间隙最易剥离。
扁桃体的血供丰富,主要有5支来源于颈外动脉的分支,包括:①腭降动脉,②腭升动脉,③面动脉扁桃体支,④咽升动脉扁桃体支,以上四支均分布于扁桃体、腭舌弓和腭咽弓;⑤舌背动脉,分布于扁桃体下极。扁桃体的静脉血先流入扁桃体包膜外的扁桃体周围静脉丛,经咽静脉丛及舌静脉汇入颈内静脉。扁桃体的神经由咽丛、三叉神经第二支(上颌神经)以及舌咽神经的分支共同支配。
扁桃体肥大（III°）
腺样体又称为咽扁桃体,位于鼻咽顶壁与后壁移行处,形似半个剥皮橘子,表面不平、有5~6条纵行沟隙,居中的沟隙最深,在其下端有时可见一囊状小凹,称为咽囊,为胚胎早期上皮随脊索顶端退化凹陷而成,大多随年龄增加而消失。腺样体出生后即存在,3~8岁时增生显著,一般10岁以后逐渐萎缩,是咽淋巴环的一部分。腺样体纵向连接鼻腔和口咽部,左右有咽鼓管,如果发生肥大会影响呼吸和耳咽管功能。腺样体的血供来源于咽升动脉、腭升动脉和上颌动脉。
经口腔用70°内镜开到的腺样体
2扁桃体腺样体检查方法
2.1常规体格检查
采取合适的体位用压舌板压下舌前2/3,观察并记录扁桃体大小、形态、表面质地、隐窝开口、周边咽弓及咽后壁情况。扁桃体肿大一般分为四度:0度是扁桃体在腭弓之内或已切除;1度是双侧扁桃体占据口咽部横径25%;2度是双侧扁桃体占据口咽部横径25%~50%;3度是双侧扁桃体占据口咽部横径51%~75%,4度是双侧扁桃体占据口咽部横径75%。观察儿童有无腺样体面容(牙颌面畸形),主要包括颌骨变长,牙列不齐等。
2.2内镜检查
纤维或电子鼻咽镜已是腺样体检查的主要方法。检查腺样体大小应注意截取后鼻孔上下极完整图片,根据其对后鼻孔阻塞程度分为4度。Ⅰ度阻塞后鼻孔≤25%,Ⅱ度为26%~50%,Ⅲ度为51%~75%,Ⅳ度为76%~%。大于51%为肥大。纤维或者电子喉镜也可以观察扁桃体中下极对口咽和喉咽交接平面的阻塞程度,尤其是睡眠内镜作用大。
2.3鼻咽X线侧位片或头颅定位侧位片
鼻咽X线侧位片或头颅定位侧位片是临床诊断儿童腺样体肥大的常用方法,推荐用头颅定位侧位片,能够显示整个牙颌面的发育情况。但是不能观察到咽隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、翼内外板(肌)、咽旁间隙等组织或结构,不能动态观察鼻咽腔呼吸的动态变化情况等。
2.3.1腺样体厚度(A)测量
腺样体最突点至枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直距离为腺样体厚度。尽管能了解腺样体肥大的程度,但不能正确反映气道阻塞程度。
2.3.2A/N比值测量
N为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度,是目前临床上较常用的一种方法,能较好地反映腺样体大小及腺样体占鼻咽腔气道的程度。A/N比值0.50~0.60为正常;0.61~0.70为中度肥大;0.71以上为病理性肥大;0.80以上为显著肥大。
2.4鼻咽部MRI动态扫描
高危患儿[婴幼儿、智力低下、重度阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)、颌面畸形等]行鼻咽部MRI动态扫描,可显示阻塞部位及阻塞程度,同时排除鼻咽部占位或畸形。
腺样体肥大的影像学表现
3扁桃体腺样体手术的相关疾病
3.1扁桃体腺样体肥大
扁桃体和腺样体的增生肥大儿童期常见,是导致儿童OSA的主要因素之一。可表现为睡眠打鼾或张口呼吸,此时肥大的扁桃体和腺样体成为上气道阻塞平面的一部分,形成阻塞性呼吸模式从而引起阻塞性睡眠呼吸紊乱(obstructivesleep-disorderedbreathing)。此外还会引起下列症状和体征。
症状:①鼻部症状:鼻塞、流涕和闭塞性鼻音。②耳部症状:腺样体肥大可阻塞咽鼓管咽口,腺样体炎症亦可波及咽鼓管黏膜,出现耳痛、耳闷及听力下降等分泌性中耳炎的症状。③咽喉及下呼吸道症状:鼻腔分泌物后流引起刺激性咳嗽。肥大的扁桃体也可引起吞咽困难或言语含糊不清,咽部经常不适、清咽或有口腔异味。④全身症状:主要为慢性营养发育障碍和反射性神经症状。患儿表现为厌食、呕吐和消化不良的症状,继而营养不良,可伴有行为认知功能障碍,睡眠多梦、遗尿、磨牙、夜惊等。
体征:①“腺样体面容(牙颌面畸形)”,鼻呼吸方式是人类的正常呼吸方式,不良的呼吸习惯对发育中的儿童会造成牙颌面发育畸形。扁桃体腺样体肥大阻塞上气道,迫使儿童改变呼吸方式,根据病态呼吸方式的不同,牙颌面畸形也不同:a.张口呼吸:一种上气道阻塞的常见代偿呼吸方式,张口呼吸儿童牙颌面会发生以下改变:唇肌张力减退、唇外翻上唇上翘、牙龈增生、前牙前突(龅牙)、上牙弓缩窄、腭盖高拱、下颌后缩、下颌角角度增大(高角)长脸、舌骨后下移位舌根后坠变长等;b.前伸式呼吸:多见于扁桃体严重肥大阻塞口咽腔病例,患儿不自觉地前伸下颌、抬头、前伸脖子,以期打开咽腔。该类型患儿多发育成地包天类型;c.既张口又前伸呼吸:这类患儿上颌骨发育动力不足,张口使下颌顺时针方向旋转,前伸使下颌过度发育,最终形成高角地包天的面型。②口咽部检查:扁桃体Ⅱ度,咽后壁可见鼻咽部的分泌物附着。
3.2扁桃体腺样体慢性炎症
慢性扁桃体炎是指腭扁桃体处于持续炎症状态且反复急性发作,急性发作期主要症状为咽痛,可伴有畏寒、高热、头痛等全身症状。婴幼儿常表现为流涎、拒食,扁桃体明显肿大者可表现为呼吸困难。主要体征为咽部黏膜弥漫性急性充血,腭扁桃体充血肿大,表面可见渗出物,常伴有下颌、颈淋巴结肿大压痛。而发作间歇期则无明显症状,查体可发现扁桃体充血,表面有时可见脓性分泌物。好发于儿童,在儿童中多表现为腭扁桃体肥大。慢性扁桃体炎引起全身其他系统的炎性疾病,如风湿病、风湿性心脏病、心肌炎、慢性肾炎、虹膜睫状体炎、银屑病、脓*血症等,即为病灶性扁桃体。
腺样体炎症是儿童时期的常见病,多与鼻窦炎、中耳炎、上气道咳嗽综合征等上呼吸道炎症性疾病相伴随。多为细菌感染所致,也有病*和细菌混合性感染。局部症状为鼻塞、鼻分泌物增多,鼻塞严重时有张口呼吸、睡觉打鼾、吸奶困难等。鼻咽镜检查:可见腺样体黏膜弥漫性充血、水肿,表面有渗出物附着。
3.3扁桃体腺样体肿瘤
扁桃体腺样体肿瘤常见的有乳头状瘤、息肉、潴留囊肿、纤维瘤及血管瘤、淋巴瘤等。多由术中冷冻或术后病理明确。
4儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术适应证和禁忌证
4.1适应证
扁桃体腺样体肥大主要发生在儿童期,当其影响小儿的呼吸及周围器官时应该手术切除,不应拘于年龄的限制。儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术的适应证主要以阻塞因素和感染因素为主,包括:①扁桃体过度肥大(伴或不伴腺样体肥大)导致OSA,或妨碍吞咽导致营养障碍及言语含糊不清。②扁桃体腺样体肥大影响颌面部发育,引起腺样体面容或造成牙列不齐。对于年龄3岁以上并有造成牙颌面骨性发育畸形或出现趋势的患儿,需要尽早干预。③反复发作的扁桃体炎,以发作频次为手术依据,近1年发作超过7次,近2年平均每年发作超过5次或近3年平均每年发作超过3次者,或者出现过扁桃体周围脓肿者。④病灶性扁桃体。⑤扁桃体腺样体良恶性肿瘤。⑥保守治疗无效的白喉带菌者。⑦不明原因的低热,排除其他病变引起者。⑧复发性鼻窦炎,药物治疗无效,考虑与扁桃体腺样体相关者。⑨耳部疾病:包括分泌性中耳炎,急性复发性中耳炎(6个月内3次感染或12个月内4次感染),咽鼓管功能障碍,拔管后复发需要重复置管。⑩扁桃体部分切除的适应证:Ⅱ度或以上以梗阻为主的单纯性扁桃体肥大。有明显牙颌面畸形的不建议。
4.2禁忌证
①扁桃体急性炎症期或急性上呼吸道感染等感染性疾病发病期。②重度OSA或伴有高危因素的患儿不宜立即手术,建议评估心肺功能并行相应治疗[推荐持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)]后再手术。③造血系统疾病及有凝血机制障碍者一般不手术。如扁桃体炎症与血液病相关必须手术切除时,应与相关学科紧密合作,采取综合措施。在充分的术前准备条件下才能施行手术,避免术后出血和感染。④伴有严重的全身性疾病,如在风湿热、肾炎、肝炎、活动性肺结核等疾病的活动期。⑤高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病未良好控制。⑥免疫功能障碍及自身免疫性疾病者。⑦女性月经期和月经前期不宜手术。⑧腭裂患儿术后可能出现开放性鼻音,应慎重,做好充分沟通。
腺样体面容示意图
5儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术术前准备
5.1常规检查
详细询问病史和体格检查,在询问病史时,应特别注意患儿有无容易出血的倾向;近期有无上呼吸道感染病史;女性患儿的月经史;有无变应性疾病尤其是对麻醉药物过敏的病史。一般体格检查:如身高、体重、呼吸、脉搏、心率、血压、营养等。血、尿及大便常规,凝血功能,生化(肝肾功能、电解质),胸片,心电图,感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅*,艾滋病等)等常规检查。
5.2专科检查
对鼻腔、口腔、咽部及全身检查,尤其要