颅内基本知识概要
一．颅脑正常解剖1.1颅骨孔道筛孔：位于中部前颅窝底，通过嗅神经及筛动脉，连接前颅窝和上鼻腔。视神经管：位于蝶骨小翼，通过视神经及眼动脉，连接中颅窝和眶尖。眶上裂：位于蝶骨大、小翼之间，通过3、4、6颅神经、5颅神经第一支及眼上静脉，连接中颅窝和眼眶。圆孔：位于中颅窝眶上裂下方，通过5颅神经第二支及圆孔A，连接翼腭窝和Meckel腔。卵圆孔：位于中颅窝底鞍旁，通过5颅神经第三支及副脑膜中A，连接和Meckel腔。棘孔：位于卵圆孔后外侧，通过脑膜中A，连接中颅窝和颞下窝。破裂孔：位于岩骨尖、翼板内侧底面，通过咽升动脉脑膜支。翼管：位于蝶骨下方、圆孔内侧，通过翼管动脉，连接破裂孔和翼腭窝。颈动脉管：位于颞骨岩部内，通过颈内动脉，连接颈动脉间隙和海绵窦。颈静脉孔：位于颞骨岩部与枕骨之间，通过舌咽神经及颈内静脉，连接后颅窝和鼻咽颈动脉间隙。茎突乳突孔：位于茎突后方，通过7颅神经，连接中耳和耳旁间隙。舌下神经管：位于枕骨的底部，通过12颅神经，连接枕大孔和鼻咽颈动脉间隙。枕骨大孔：位于后颅窝底，通过延髓和11颅神经，连接后颅窝和颈椎管。2.1脑池系统脑池：蛛网膜和软脑膜之间的间隙内含脑脊液，称为脑池。小脑与延髓之间的脑池称为小脑延髓池，是最大的脑池。脑桥的腹侧为桥池，内有基底动脉通过，向两侧伸至小脑桥脑角而形成桥脑小脑角池。中脑脚间窝称为脑间池，向前为视交叉池和终板池。位于胼胝体上方的为胼胝体池，外侧裂部称外侧裂池，四叠体后方为四叠体池，内有大脑大静脉通过，又称大脑大静脉池；双侧中脑大脑脚部称为环池，内有大脑后动脉、基底静脉及滑车神经通过。2.2大脑半球额叶：后方由中央沟与顶叶分开，外下方经外侧裂与颞叶分开。颞叶：经外侧裂与额叶分开，顶枕裂与枕前切迹的连线为颞叶与枕叶的分界。顶叶：经中央沟与额叶分开，而下方与颞叶的分界线为外侧裂，与枕叶的分界线为顶枕沟。枕叶：经顶枕沟与顶叶分开，与颞叶的分界是顶枕沟和枕前切迹的连线。岛叶：隐藏于外侧裂的深部，四周有环形沟，表面有斜行的中央沟，其前方为岛叶短回，后为长回。边缘叶：扣带回、海马回、钩回、海马、杏仁核统称为边缘叶。二．颅脑病变的基本CT征象1．1直接征象密度、大小、边缘、形态、结构、多少、部位、种植、骨增生和破坏、增强1．2间接征象正常结构的移位；变形；充盈缺损或填充；脑积水；脑水肿；骨改变；蝶鞍的改变；脑池的扩大；脑疝。1．3定位征象脑外征象：脑池的扩大、脑表面和脑白质的向内移位、颅骨受侵及病灶常基底于骨结构即“D”字征。脑内征象：脑池的改变、脑皮质紧贴于骨板、颅骨常无改变而病灶常以锐角与骨结构相切即所谓的“O”字征。1．4定性征象CT值；钙化；注药前后的病灶密度及两者间的对比；病灶部位；病灶的形态和分布；坏死腔的形态。1．5其他征象蝴蝶征：一般于中线两侧，按胼胝体纤维分布，常为胼胝体肿瘤的特有征象。靶征：指的是相对于颅骨而言的靶心高度，即胼胝体肿瘤的征象。透明隔增厚征：透明隔增厚超过3mm，被疑为透明隔肿瘤浸润。白质推挤征：被认为是诊断慢性硬膜下血肿的特有征象，此时病灶与灰质密度等同，因而只能见白质的内移和被推挤。三角征：指的是上矢状窦栓塞后的高密度，甚至可以钙化。牛眼征：指的是凝血块周围吸收后，注药后其折反应性增强呈环形高密度，内含一未被溶解的高密度血块，两者由溶解的血液间隔。雾期征：指的是脑梗死三周时，病灶由原来的低密度升高为等密度，占位表现消失的脑梗死特殊CT表现的时期。逗点征：指的是脑幕上、下联合受侵时，病灶受小脑幕限制，由小脑幕游离缘内侧向上生长时，被脑幕拦截所形成类似于逗点样的特殊形态，常见于向幕上发展的脑膜瘤。带征（Cordsign）：指血管内的血栓在低密度水肿的脑和梗死区的衬托下，显示为高密度的条带样阴影。三、颅脑常见疾病的影像表现：1．颅脑发育不全1．1Chiari畸形：后脑先天发育异常，扁桃体过长、变形，由后颅凹经枕大孔伸入颈椎椎管上段；延髓及四脑室也向下延伸；常伴发脑积水与脊椎裂。1．2颅面血管瘤病（Sturge－weberSymptonSWS）：也称为脑三叉神经血管瘤病，“葡萄酒色”血管痔，发生于第5颅神经分布区。软脑膜静脉血管瘤病：癫痫、痴呆、智力迟缓、轻偏瘫、偏盲、先天性青光眼、牛眼征、内脏血管瘤均可为该病的特点。CT表现主要位于大脑表浅部，可为宽大全层齿状或曲线状钙化，脑皮质明显萎缩，常始于枕叶，但无脑室扩大。病变侧颅骨增厚。1．3结节性硬化（tuberoussclerosis）：也称为Bourneville氏病，在许多器官系统中有错构瘤生长，临床表现为三联征：皮脂腺瘤、癫痫、智力低下。CT表现为室管膜下多发或单发结节状钙化影或未钙化的结节并向脑室内凸入。典型的肿瘤是室管膜下巨细胞星形细胞瘤常位于门氏孔附近，脑室扩大。1．4神经纤维瘤病（VonRecklinghausen）：主要表现为皮肤色素斑、周围或颅神经多发性神经纤维瘤。分为NF1型（染色体17号异常）和NF2型（染色体22号异常）。NF1型诊断标准：（1）有6处或大于5mm的奶油咖啡斑；（2）有一个丛状的神经纤维瘤或两个以上任何类型的神经纤维瘤；（3）两个或多个着色的虹膜错构瘤；（4）腋窝和腹股沟长雀斑；（5）视神经胶质瘤；（6）一级胶质瘤；（7）骨损伤为特征性表现（蝶骨大翼发育不全）。NF1型CT表现：头大、颞角脉络丛非肿瘤性孤立的钙化或沿整个脉络丛的钙化。蝶骨大翼发育不全，合并颞叶向眼眶疝出，搏动性突眼，可并发脑膜瘤、神经鞘瘤及胶质瘤。NF2型（双侧听神经鞘瘤）诊断标准：双侧第7颅神经肿块；一级胶质瘤或单侧第7颅神经肿瘤；很少有皮肤改变。CT表现：前庭耳蜗神经鞘瘤。2．颅脑损伤颅缝分离：超过2mm即为颅缝分离。硬膜外血肿：（1）多呈梭形；（2）内缘光滑锐利；（3）急性期质地较均一；（4）常有骨折；（5）中线结构移位较轻；（6）较为局限，常不超过颅缝。硬膜下血肿：急性为3天之内，亚急性为4天至3周，慢性是3周以上。蛛网膜下腔出血常见于脚间窝和侧裂池内。3．脑血管病MoyaMoya氏病（烟雾病）此病分为先天的和常累及对侧大脑半球血管及单侧后天的综合征。MoyaMoya指的是“烟雾状”侧枝循环血管。此病常有颈内动脉分叉部的闭塞，可有端端或通过脑底动脉环甚至脑膜动脉的侧支循环代偿。脑血管畸形脑动静脉畸形：平扫时畸形血管可为稍高或等密度的不规则肿块；占位布明显，有时有脑萎缩改变，脑水肿不明显，引流静脉或供血动脉4．颅内肿瘤1）脑内、外肿瘤的鉴别脑内病变脑外病变肿瘤边缘欠清楚或局限不清清楚、锐利内板骨质骨改变罕见常见蛛网膜下腔、脑池受压变窄或闭塞扩大脑皮层位置正常受压内移肿瘤与骨板接触呈角锐角钝角2）脑室内最常见的肿瘤为室管膜瘤、胶样囊肿和脉络丛乳头状瘤。3）颅内肿瘤好发部位、年龄、性别肿瘤好发部位好发年龄好发性别星形细胞瘤大脑半球皮下青壮年无差异少枝胶质瘤大脑半球皮层青壮年无差异室管膜瘤脑室内青少年无差异毛细胞星形细胞瘤下视丘、小脑半球青少年男多于女室管膜下巨细胞星形细胞瘤脑室莫氏孔区青少年男多于女神经节胶质瘤颞叶青壮年无差异胶质母细胞瘤大脑半球老年人无差异脑膜瘤脑外青壮年女多于男海绵状血管瘤鞍旁硬膜外青壮年无差异血管网织细胞瘤小脑半球青年无差异生殖细胞瘤三室后小儿男多于女松果体细胞瘤三室后青年女略多于男髓母细胞瘤小脑蚓部小儿男略多于女神经鞘瘤后、中颅凹青壮年无差异脊索瘤斜坡及岩骨尖中年无差异软骨瘤颅底中年女多于男转移瘤脑实质中、老年男多于女4).颅内肿瘤基本征象4．1直接征象：密度：钙化：少枝胶质瘤的钙化多呈块状；弧形钙化（“蛋壳”样钙化）多见于颅咽管瘤的囊壁上；脊索瘤的钙化灶表现为散在的离心性钙化；软骨瘤则为毛线团样或聚合性钙化；神经节胶质瘤的钙化多与一囊性病灶伴行。新鲜出血：最常见的出血肿瘤为多形胶质母细胞瘤，其次为转移瘤合垂体瘤。富血管组织：脑膜瘤、海绵状血管瘤和髓母细胞瘤为富血管肿瘤。胆固醇：颅咽管瘤和表皮样囊肿。脂肪：畸胎瘤、皮样囊肿和脂肪瘤。部位：鞍内鞍上区：垂体瘤、颅咽管瘤鞍旁区：神经鞘瘤和脑膜瘤桥小脑角区：神经鞘瘤、表皮样囊肿、脑膜瘤松果体区：生殖细胞瘤、畸胎瘤、胶质瘤、松果体瘤脑室内：室管膜瘤和神经细胞瘤4．2间接征象瘤旁水肿：围绕肿瘤的低密度区，多位于白质内，很少累及灰质，外缘多呈指状。占位效应：肿瘤本身和/或瘤旁水肿造成邻近解剖结构的受压变形、闭塞或移位。骨变化：垂体瘤可引起蝶鞍扩大，鞍底下限、变薄破坏和鞍背破坏等；听神经瘤可造成内听道扩大或骨质破坏；三叉神经瘤使岩骨尖破坏、卵圆孔扩大；骨质增生或骨板受压变薄是脑膜瘤表现。5)常见颅内肿瘤5．1胶质瘤5．1．1星形细胞瘤（Astrocytoma）平扫为境界清楚的囊性低密度影，肿瘤的实性部分或壁结节为类似于脑实质的等密度影，常见瘤旁水肿，占位效应明显。增强扫描实性部分中度增强。小脑囊性星形细胞瘤与血管网织细胞瘤鉴别：后者发病年龄高于前者，瘤结节明显强化。星形细胞瘤与脑梗塞鉴别：脑梗塞的低密度影位于脑动脉分布区内，一般不会跨越颈内动脉系统和椎基底动脉系统；脑梗塞多为楔性改变。5．1．2间变性星形细胞瘤（AnaplasticAstrocytoma）肿瘤多表现为不规则形低密度区，密度尚均匀，邻近脑室、脑池可见受压变形，边缘清晰。增强后可见环形或非完整的环形增强影，环壁薄而均匀。5．1．3少枝胶质瘤（Oligodendroglioma）大部分发生于大脑半球表浅的灰质内。平扫为混合密度影，边缘不清。钙化多为弯曲条带状或斑块状；增强扫描实性部分呈轻到中度不规则强化。5．1．4胶质母细胞瘤（GlioblastomaMultiformed）多发生于幕上。平扫为混杂密度影，肿瘤内部常见囊变、坏死的低密度区，亦可见斑块状高密度出血灶，肿瘤边缘模糊不清，瘤旁水肿明显，占位征象严重。增强呈不规则花环样强化，环壁厚薄不均。5．1．5室管膜瘤（Ependymoma）青少年多见，好发部位为四脑室、侧脑室、三脑室和导水管。平扫见肿瘤呈菜花状混杂密度区，脑室系统依肿瘤位置不同而不同，增强呈非均匀中度强化。5．1．6脉络丛乳头状瘤（ChoroidPlexusPapilloma）好发部位为四脑室、侧脑室、三脑室。位于侧脑室，则左侧明显多于右侧。肿瘤悬浮在脑脊液中；脑室扩大明显；增强较明显；如有钙化，钙化结节一般较大。与室管膜瘤鉴别：幕上室管膜瘤患者年龄偏大，四脑室室管膜瘤年龄小，与脉络丛乳头状瘤正好相反；脉络丛乳头状瘤囊变坏死区少见，钙化灶较大。5．2脑膜瘤（Meningioma）中年女性多见，好发于上矢状窦旁、大脑镰旁、大脑凸面、幕切迹、前中后颅凹底和桥小脑角处。平扫见椭圆形稍高密度影，以广基与骨板或脑膜密切相连，有明显占位效应，脑室内脑膜瘤一般较大。骨窗可见骨板受压变薄或骨质增生。增强扫描见肿瘤呈均匀中度增强。5．3恶性淋巴瘤该病以中老年人多见，常见于脑近中线部位，如基底节、胼胝体、室旁白质区。平扫为稍高或等密度的球形肿块，边缘光滑，肿瘤较大时（多于4cm），边缘多为分叶。瘤周可见水肿。增强扫描肿瘤呈均匀性增强。松果体区瘤5．4松果体瘤（Pinealocytoma，Pineoblastoma）平扫表现为边界清楚的卵圆形或圆形等密度或稍高密度影，增强可见均匀强化。肿瘤可造成三脑室后部受压、并呈“杯口”状局限性扩大、前移。松果体本身生理钙化可见后移。松果体母细胞瘤为高度恶性肿瘤，呈浸润性生长，钙化少见。松果体瘤与生殖细胞瘤鉴别：后者发病年龄较小，男性占绝大多数，松果体常被肿瘤包埋；前者发病年龄略高，松果体钙化后移。5．5生殖细胞瘤（Germinoma）肿瘤多为球形等密度或稍高密度影，三脑室后部受压部分闭塞或呈“杯口”状局限性扩大。幕上脑室多因梗阻而扩大。中度强化。5．6畸胎瘤（Teratoma）三脑室后松果体区为常见部位。不均匀密度影，内有脂肪密度、软组织密度和钙化，肿瘤破入脑室和蛛网膜下腔时，可见蛛网膜下腔散在“油滴”样影像，脑室内可见油－液平面。6）瘤样病变6．1．1表皮样囊肿（Epidermoidcyst）多发生在矢状中心线附近，如颅底中线的蛛网膜下腔。以青壮年多见，好发部位：桥小脑角区、鞍上池、四叠体池、大脑外侧裂和侧脑室。扁平型表皮样囊肿有“见缝就钻”的特点，肿瘤沿蛛网膜下腔蔓延；团块型表皮样囊肿多位于硬膜外的球形混杂密度影。增强扫描多无强化。6．1．2皮样囊肿（Dermoidcyst）多发生在脑中线部位，好发部位依次是：小脑中线、鞍上池和前颅凹。肿瘤呈球形低密度影，边缘锐利，有“穿凿”感。CT值低于脑脊液，但高于脂肪密度，看不到囊壁。无增强。6．1．3脂肪瘤（Lipoma）肿瘤为均匀性低密度影，边缘与周围脑组织分界清楚，CT值-40―-HU，可伴有周边弧形高密度钙化，无增强。7）囊肿类7．1．1蛛网膜囊肿（Arachnoidcyst）位于脑外，境界清楚，外形光滑，平扫密度相当于CSF，无强化。7．1．2胶样囊肿（Colloidcyst）平扫为均匀性圆形高密度影，边缘光滑，多位于三脑室前上方靠近室间孔处。侧脑室因室间孔受压扩大，增强后无强化。8）转移瘤（MetastaticTumor）平扫见脑内多发散在小环形或结节样等密度影，灶旁水肿明显，病灶多位于皮层或皮层下，增强后可见轻到中度环形或结节样强化。脑内多发海绵状血管瘤可有类似表现，但无灶旁水肿。幕下肿瘤9）髓母细胞瘤（Medulloblastoma）小儿多见。绝大多数发生在小脑蚓部。平扫于后颅凹中线可见圆形或椭圆形高密度影，边缘一般清楚，部分可见斑点样高密度钙化灶和较小的低密度囊变、坏死区。增强扫描肿瘤呈均匀中度强化。瘤旁水肿较轻，四脑室多呈“一”字前移。与四脑室室管膜瘤鉴别：后者钙化、囊变和坏死常见，边缘呈分叶且不规整。髓母细胞瘤的位置较室管膜瘤高，多延伸至上蚓部和幕切迹处，而室管膜瘤多经四脑室向枕大孔生长。10）血管网状细胞瘤（Hemangioblastoma）良性肿瘤，好发于小脑和脑干，以中青年女性多见。平扫见囊性肿瘤表现为小脑或脑干实质内一球形低密度影，密度均匀，边缘光滑，有时可见壁结节。实性肿瘤多表现为等密度或稍高密度影，边缘清楚，密度均匀。增强扫描壁结节和实性肿瘤明显强化。11）脑神经的神经鞘瘤（Schwannoma）最常见的是听神经鞘瘤，其次为三叉神经鞘瘤。平扫见肿瘤为实性等密度影，边缘清楚，肿瘤体积越大，其内部低密度囊变、坏死区域越多。增强病灶呈均匀或非均匀形中度强化。听神经鞘瘤为桥小脑角区最常见的肿瘤，常引起内听道扩大和骨质破坏，瘤体与骨板夹角呈锐角，肿瘤位于内听道开口处。三叉神经鞘瘤靠近岩骨尖，岩骨尖破坏。6．14鞍底及垂体肿瘤6．14．1垂体腺瘤（PituitaryTumor）小于1cm的称为微腺瘤。蝶鞍扩大，鞍内及鞍上池内有圆形等密度或稍高密度影，边缘清楚。增强扫描肿瘤呈均匀性或环形中度强化。冠状面可见垂体高度大于9mm、垂体柄移位、垂体上缘局限性凸出或垂体内异常密度影均提示微腺瘤。6．14．2颅咽管瘤（Craniopharyngioma）鞍上圆形或椭圆形低密度影，边缘光滑。囊壁可见斑块样或蛋壳样钙化。6．14．3脊索瘤（Chordoma）好发部位：蝶鞍、斜坡、中颅凹、桥小脑角、颈静脉孔区。6．15桥小脑区肿瘤鉴别实性密度影听神经瘤：内听道开口扩大，瘤体与骨板夹角呈锐角关系，肿瘤位于内听道开口处。脑膜瘤：位置不确定，骨板增生，肿瘤以广基与骨板相依。三叉神经鞘瘤：靠岩骨尖处，岩骨尖骨破坏。低密度影表皮样囊肿：呈扁平状，沿蛛网膜下腔生长，常累及桥前池、环池、鞍上池等。蛛网膜囊肿：脑脊液样密度，球形，边光滑锐利，囊壁菲薄。混杂密度影室管膜瘤：多呈不规则形或菜花样，经侧孔向四脑室延伸。化学感受器瘤：位置低于内听道开口，颈静脉孔区骨破坏，增强明显。6．16松果体区肿瘤鉴别实性密度影生殖细胞瘤：松果体钙化被肿瘤包埋，男性小儿，2cm左右，三脑室后杯口样局限性扩张。可有脑脊液种植转移。松果体细胞瘤：中青年多见，松果体钙化被肿瘤推挤向一边；三脑室后部局限性杯口样扩张。脑膜瘤：中年女性多见，一般在3cm以上，三脑室后部杯口样局限性扩张。低密度影蛛网膜囊肿：球形脑脊液密度影，边缘光滑，三室后杯口样扩张少见。表皮样囊肿：不规则形，CT值10－20HU，见缝就钻。皮样囊肿：球形，边缘光滑，锐利，CT值-50HU。混杂密度影胶质瘤：形态不规整，花环样增强，三脑室后受压变窄及向一侧移位。畸胎瘤：钙化、脂肪及软组织密度影混杂，形态不规整。松果体母细胞瘤：不规则环形增强，一般无三脑室后部受压。6．17鞍区实性密度影动脉瘤：球形，有弧形钙化，增强明显，与血管一致，小儿罕见。垂体瘤：蝶鞍增大，鞍底下陷，常侵犯海绵窦，小儿罕见。颅咽管瘤：球形，在鞍上略靠前位置，鞍结节骨质增生。脑膜瘤：球形，在鞍上略靠前位置，鞍结节骨质增生。小儿罕见。生殖细胞瘤：男性小儿多见，球形。低密度影颅咽管瘤：蛋壳样钙化，小儿及青年人多见，无增强，海绵窦很少受累。囊性垂体瘤：蝶鞍增大，鞍底下陷，常侵犯海绵窦。表皮样囊肿：不规则形，密度较均匀，CT值10－20HU，钙化及边缘增强罕见。囊虫：多房性，葡萄状。皮样囊肿：球形，边缘光滑，锐利，CT值-50HU。毛细胞星形细胞瘤：球形，一般在3cm以上，平扫与囊性颅咽管瘤相似，有增强。混杂密度影脊索瘤：多发散在斑片样钙化，钙化呈离心样。软骨瘤：毛线团状钙化，位于岩骨尖，后床突。畸胎瘤：畸胎瘤：钙化、脂肪及软组织密度影混杂。感染性疾病7．脑脓肿：病理分为三期（1）初期为急性脑炎期；（2）中期为脓肿形成期；（3）末期为包膜形成期。CT表现分为四期：发病四天，边界模糊的低密度区，占位效应不明显，偶尔有斑片或脑回样增强。4－10天，低密度，环形增强及占位效应和水肿，延迟扫描中心有强化。10－14天，脓肿壁形成早期，完整壁和厚度均匀的明显环状强化。脓肿壁形成晚期，脓肿较小时，壁厚，水肿及占位效应轻，可呈结节样强化。8．脑囊虫病分为三型：脑实质型、脑室型、脑膜型和混合型。脑实质型：急性脑炎型，多发或单发囊型，多发结节和环状强化型，慢性钙化型。9．多发性硬化（MultipleSclerosis）：病灶小，多发和位于脑室旁。
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