五官科手术视野小、操作复杂。因而，五官科手术麻醉管理的核心技术是麻醉科医生必备技能。何为核心技术？核心技术不一定是独有技术，而是在工作中使用频率高、熟练掌握的技术。中华医学会第27次全国麻醉学术年会期间，首都医科医院（医院）王古岩教授结合自身经验，讲述了五官科手术的气道管理、控制性降压、可弯曲喉罩使用等技术的应用。
五官科手术特点
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五官科手术具有以下特点：①手术部位在头部，五官科医生与麻醉科医生争夺气道管理“空间”、共用气道，而且困难气道、气道高反应患者多见；②手术操作常需显微器械辅助，需要“干燥（无血）术野”，但是手术区域血运又特别丰富，这就需要麻醉科医生掌握控制性降压技术；③多数手术要求患者绝对制动，同时手术时间短、周转快，麻醉管理可以归结为“麻得深、醒得快”，需要麻醉科医生掌握快速、平稳的麻醉管理技术，以及可弯曲喉罩的应用技术。
核心技术之气道管理技术
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病例资料
患儿，男，3岁，7kg
主诉：近一月呼吸困难，发音受损
诊断：喉乳头状瘤术后声门黏连
麻醉管理风险
麻醉管理风险如下：①呼吸道堵塞：声门及气管内大量瘤组织，或无法看清声门；②术前难以准确评估气道管理的难度；③可能无法实施清醒气管插管；④气管插管过程可能导致肿瘤出血、脱落；⑤气管插管失败风险较高；⑥面罩不能通气的风险较高。
术前评估
术前评估内容包括：患儿的呼吸困难程度、手术次数和间隔、麻醉史、气管内受累情况、是否合并上呼吸道感染等情况，这就需要术前进行喉科专科检查，并观看上次手术录像进行评估。
术前准备
术前需要准备的设备和用品包括：各种型号的气管导管、喷射通气管、管芯、喷射呼吸机、紧急气管切开装置等，麻醉诱导时必须请有经验的喉科医生在场，保驾护航。
建立气道的方式可选择经口气管插管、经气管造口气管插管、硬质支气管镜插管三种。
麻醉管理
诱导原则 应当采取慢诱导，静脉诱导或吸入诱导均可，同时保留患儿自主呼吸；待患儿意识消失后判断面罩通气的有效性；慎重选择肌松药，肌松药是否使用取决于面罩通气的有效性。
诱导方法 氯胺酮/丙泊酚静脉诱导：随患儿呼吸行面罩通气尝试，可通气时诱导药物选择芬太尼或舒芬太尼＋丙泊酚＋琥珀胆碱，快速诱导后插管；若患儿通气不畅，选择氯胺酮/丙泊酚＋地卡因表麻，保留自主呼吸插管，慎用肌松药。七氟醚吸入诱导：保留患儿自主呼吸插管，因为气管被瘤体阻塞，自主呼吸时不能吸入足够量的麻醉药，麻醉深度不易掌握。诱导时，一旦气管插管失败，就面临环甲膜穿刺喷射通气、紧急气切的严峻形势。
麻醉维持 采取全凭静脉麻醉＋喷射通气＋间断呼吸暂停的方法，手术过程中避免血氧过低。
苏醒期 保持患者自主呼吸良好，彻底清理分泌物；麻醉转浅，可以在患儿不完全清醒时拔管，但是要预防喉痉挛的发生；同时备琥珀胆碱，气管拔管时需要喉科医生在场。
综上，气道管理技术贯穿于手术麻醉全过程，麻醉科医生不仅仅是想办法把气管导管插进去，还需进行包括麻醉前针对性的气道评估、人工气道选择、人工气道建立与麻醉诱导、术中气道维持与保护、麻醉清醒期气道保护等一系列工作。
核心技术之控制性降压技术
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病例资料
患者，女，80岁，47kg，cm
主诉：鼻堵、喷鼻、嗅觉减退伴浓涕十年余，鼻堵加重入院
既往史：哮喘史，沙美特罗替卡松气雾剂吸入预防，近半年无急性发作；高血压史，口服硝苯地平，血压控制在/70mmHg左右
诊断：慢性鼻窦炎；鼻息肉；变应性鼻炎；哮喘；高血压
拟行手术：择期鼻内窥镜下鼻息肉切除术+鼻窦开放术鼻内窥镜
鼻内窥镜手术特点
良好的术野暴露有助于术者分辨重要的神经及血管结构，避免医源性损伤。掌握内窥镜手术特点对麻醉科医生具有重要意义。鼻内窥镜手术具有以下特点：①鼻腔内空间狭小，鼻粘膜血运丰富，鼻内镜术中出血主要为鼻粘膜血管化的毛细血管床；②术中伤口持续渗血常导致手术视野不清晰，影响术者操作；③鼻部手术紧邻颅底、眼眶及口咽腔，其神经及血管分布紧密复杂。
Tip1 局部麻醉＋血管收缩剂可减少鼻粘膜出血
鼻内窥镜手术可采取局部麻醉+血管收缩剂的方法减少出血：1%丁卡因＋0.01%肾上腺素混合液（30ml生理盐水内含mg丁卡因和3mg肾上腺素），浸泡15～30个棉片。手术前用此溶液浸泡的棉片填塞鼻腔，可明显减少术中出血。
Tip2
降低CO可减少鼻粘膜出血
鼻内镜的出血源于鼻粘膜的毛细血管床。影响因素有平均动脉压（MAP）与中心静脉压（CVP），MAP与体循环阻力（SVR）和心输出量（CO）成正比。降低SVR和CO均可降低MAP，达到控制性降压的目的，但对于鼻内镜手术，与降低SVR相比，通过降低CO能更有效地减少术野出血，改善术野质量。扩血管药物硝普钠、钙拮抗剂、七氟醚、异氟醚不仅不能改善术野质量，还会反射性引起心率增快，增加CO。因此对于鼻内镜手术，应用麻醉及辅助药物，如瑞芬太尼、β受体阻滞剂、右美托咪定等降低CO为基础，使MAP维持在65～75mmHg的适度的控制性降压技术，结合体位的调整，液体入量的控制，而不需额外应用硝普纳等扩血管药，就可产生较好的改善术野质量的效果。
Tip3
麻醉药物用于控制性降压
丙泊酚＋瑞芬太尼 丙泊酚是常用的静脉麻醉药，丙泊酚剂量依赖性降低心脏前负荷、后负荷，抑制心肌收缩力，可降低CO，显著降低MAP；同时丙泊酚使得压力感受器反射变迟钝，且对心率影响较小。瑞芬太尼可抑制交感神经活性、增加迷走张力，剂量依赖性血压降低、心率减慢。主流观点推荐，丙泊酚＋瑞芬太尼为基础的全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉在减少鼻内镜手术出血方面，优于单纯的吸入麻醉。
辅助降压用药 当全凭静脉麻醉不能实现控制性降压时，可使用β受体拮抗剂、硝酸甘油等药物辅助降压。艾司洛尔是常用的β受体拮抗剂，艾司洛尔是β1肾上腺素受体拮抗剂，发挥降低心率、心肌抑制作用、减少CO的作用，可单次或持续静脉输注；在鼻内窥镜手术中艾司洛尔单独或联合其他药物应用，能显著减少出血、提高术野清晰度。同艾司洛尔相比，美托洛尔、阿替洛尔作用时间较长，有更好的效果。硝酸甘油通过以下途径发挥降压作用：扩张容量血管、减少回心血量、降低CVP，加大剂量时会降低MAP；但前负荷的降低可反射性兴奋交感神经，增快心率，增加CO；硝酸甘油通常不作为控制性降压的首选用药，对于合并缺血性心脏病的患者可考虑为首选。
Tip4
体位用于控制性降压
除了药物控制性降压，还可采取体位降压技术。反Trendelenburg就是常用的体位，头高脚低位使得血液潴留于下垂部位，前负荷降低、CO降低，血压下降。反Trendelenburg体位是一种简单、安全、经济、有效的降压技术，建议在鼻内腔镜手术中常规应用。虽然有文献报道，反Trendelenburg体位的角度越高，减少出血效果越好，医院的初步实践证明，10°～15°的倾斜角度就可以满足减少术中出血的要求，同时不会产生脑缺血缺氧的并发症。
核心技术之可弯曲喉罩应用技术
医院年~年期间的手术统计数据显示：在6,例鼻窦炎、鼻息肉手术中，喉罩（可弯曲喉罩）使用率占97.7%，气管插管仅占2.3%，喉罩转插管4.28‰；在4,例中耳成型、术耳蜗植入手术中，喉罩（可弯曲喉罩）使用占95.75%，气管插管4.25%，喉罩转插管4.8‰。可弯曲喉罩的普遍使用充分说明其优势，但喉罩也有弊端。
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喉罩用于眼、耳、鼻科手术的优势
喉罩用于眼、耳、鼻科手术具有以下优势：①适用于短小手术缩短拔管时间，周转快；②刺激小于气管插管，循环更稳定，更易于行控制性降压；③患者呛咳少，苏醒平稳，减少术后出血、听小骨移位等并发症。且在鼻科手术多需要头高位，应用喉罩更不易发生反流误吸。不仅如此，与气管插管相较，喉罩可降低声嘶、喉痉挛、呛咳等并发症的发生率。
喉罩用于眼、耳、鼻科手术的弊端
禁忌证 喉罩禁忌证包括：①咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻风险，如气管受压、气管软化。②有呕吐反流误吸高度危险的患者，例如饱食、习惯性呕吐反流、有症状的食道裂孔疝、腹内压过高、妊娠＞14周的患者不宜选择喉罩。
不利因素 除了禁忌证，喉罩还有其他不利因素，包括①手术区域在头颈部，术中搬动头部可能会导致喉罩移位；②术中出现不通气的紧急情况，常不能快速建立气道；③喉罩罩体或导管可能会影响术者操作等。
解决方案 针对喉罩用于眼、耳、鼻科手术的不利因插管，以备不时之需。
喉罩不适用于扁桃体、腺样体手术
尽管喉罩普遍用于眼、耳、鼻科手术，但在医院开展的扁桃体、腺样体手术中，仍以气管插管为主要气道管理方式。
扁桃体、腺样体手术特点 扁桃体、腺样体手术时间短、术后疼痛轻微，手术操作多经鼻、偶尔经口，而且血液和组织碎片可能会瘀滞在口咽后壁，术中可能会有血液、冲洗液或组织碎片积存于咽喉部，有一定误吸风险。因此基于手术特点，喉罩并不适用于扁桃体、腺样体手术。部分研究结果表明，喉罩用于儿童腺样体手术延长了手术时间、增加了并发症发生率，并无明显优势，不建议应用。同时，医院得出经验：大多数儿童腺样体手术选择气管插管；少数外科手术专家手术时间短（少于20分钟）、出血量少，并在手术时注意保护喉罩位置，针对这样的术者才考虑选择喉罩。麻醉科医生应注意术前与手术医生沟通，选择合适的通气方式。
由此可见，耳鼻喉科手术应用喉罩有利有弊。术中随时可能因移位而不能通气，应严密监测。插入喉罩后应仔细检查喉罩是否达到通气标准，除检查潮气量、密封压，颈部和胃部也应常规听诊，以评估是否隔离满意。儿童腺样体手术中，喉罩可能会增加风险，使用喉罩时应避免喉罩相关并发症的发生。
小结
综上所述，五官科麻醉的核心技术包括：困难气道（尤其是声门内及声门周围）管理；控制性降压技术，其核心是降低心输出量，提供清晰的术野；可弯曲喉罩的应用；麻醉深度的掌握等。麻醉科医生需要通过不断实践，才能更好掌握五官科麻醉核心技术，做好麻醉管理。
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作者简介
王古岩教授首都医科医院
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?王古岩教授：循环管理应当基于保障器官功能，从满足重要器官灌注和组织氧供需平衡角度进行考量
?王古岩教授：循环管理领域未来的研究方向重在预后和转归
完整内容请见32期《麻醉·眼界》杂志
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