口腔内科学
牙周病学mdash;mdash;概述
牙周病病因学
牙周疾病的病因学
始动因子mdash;mdash;牙菌斑
口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。
由细菌和基质组成。
获得性膜的形成。
细菌的粘附和聚集。
菌斑的成熟（10～30天）。
作为牙周病始动因子的证据
实验性龈炎的发生与菌斑堆积的情况有关
流行病学调查
机械除菌或抗菌治疗有效
动物实验研究
宿主免疫反应
龈上菌斑、龈下菌斑（附着性龈下菌斑、非附着性龈下菌斑）
龈下细菌分为6种微生物复合体
第一复合体（红）：与牙周炎紧密相关的菌群，包括：福赛坦氏菌，牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体；
第二复合体（橙）：与牙周炎紧密相关的核心群。包括：具核梭杆菌的牙周亚种、中间普氏菌、变黑普氏菌和微小微单胞菌等；
第三复合体（*）：血链球菌、口腔链球菌、轻链球菌、格登链球菌及中间链球菌等组成；
第四复合体（绿）：3种二氧化碳嗜纤维菌、简明弯曲菌、侵蚀艾肯菌、伴放线聚集杆菌；
第五复合体（紫）：小韦荣菌和溶齿放线菌；
第六复合体（蓝）：放线菌。
牙周微生物在牙周病发病中的作用
牙周定植、存活和繁殖。
入侵宿主组织。
抑制或逃避宿主防御功能。
损害宿主牙周组织：菌体表面物质、有关的致病酶、*素、代谢产物。
微生物引发宿主免疫反应在牙周病发病中的作用
牙周组织破坏是宿主对感染微生物及其*性产物的应答间接引起的。
始动因子mdash;mdash;牙茵斑
慢性龈炎：放线菌。
妊娠期龈炎：中间普氏菌。
坏死性溃疡性龈炎：梭形杆菌、中间普氏菌、螺旋体。
慢性牙周炎：牙龈卟啉单胞菌。
侵袭性牙周炎：伴放线放线杆菌。
局部促进因素
牙石
表面覆盖着大量的菌斑。
龈上牙石
龈下牙石（褐色或黑色，体积小而硬）
对牙龈具有一定机械刺激。
为菌斑的进一步积聚和矿化提供理想的表面。
牙解剖因素
根分叉
根面凹陷
颈部釉突和釉珠
腭侧沟
牙根形态异常
冠根比例失调
骨开裂或骨开窗
易发生牙龈退缩或深牙周袋
膜龈异常
系带附着异常
附着龈宽度：修复体边缘在龈下以及角化龈较窄的牙更易患龈炎。
牙齿位置异常、拥挤和错（牙合）畸形
个别牙的错位、扭转、过长或萌出不足等，均易造成接触区位置改变或边缘嵴高度不一致等，导致菌斑堆积、食物嵌塞，因而好发牙周疾病。
其他诱病因素
充填体悬突。
修复体的设计：修复体的龈缘位置、密合程度；可摘式局部义齿的设计和制作；过凸的修复体外形；修复体未能恢复适当的接触区、边缘嵴，以及外展隙，则易造成食物嵌塞。
修复体材料。
正畸治疗。
（牙合）创伤
不正常的接触关系或过大的力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化。
原发性（牙合）创伤、继发性（牙合）创伤
咬合力异常、牙周支持力不足。
单纯、短期的（牙合）创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症。
（牙合）创伤会增加牙的动度，自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏。
当长期的（牙合）创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收。
食物嵌塞
嵌塞物的机械刺激作用和细菌的定植，可引起牙周组织的炎症和牙龈退缩。
两牙间发胀或有深隐痛；
牙龈发炎出血，局部有臭味；
龈乳头退缩；
牙周袋形成和牙槽骨吸收，牙周脓肿；
牙周膜轻度炎症，导致牙齿咬合不适或叩诊不适；
根面龋。
不良习惯
口呼吸
吐舌习惯
刷牙创伤
其他：咬唇（颊）习惯；不正确地使用牙签或其他不恰当的工具剔牙；吮指、咬指甲或咬铅笔，夜磨牙或咬紧牙；职业性习惯等。
牙面着色
对牙龈刺激不大，主要影响美观。
大而厚的色斑沉积物能提供菌斑积聚和刺激牙龈的粗糙表面，继而造成或加重牙周组织炎症。
全身促进因素
遗传因素
性激素（青春期、妊娠期）
吸烟
有关的系统病 糖尿病、吞噬细胞数目的减少和功能的异常、艾滋病、骨质疏松症、精神压力。
牙周组织的防御机制
上皮屏障
龈牙结合部的牙龈组织借结合上皮与牙齿表面连接，称为上皮附着。
上皮屏障的作用。
结合上皮细胞本身能产生有效的抗菌物质。
吞噬细胞
中性粒细胞：抗牙周致病菌的第一道防线、双刃剑。
单核／巨噬细胞：维持宿主一微生物之间的平衡。
龈沟液
通过龈沟液流冲洗龈沟内的外来物质；
含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白；
具有抗微生物的特异性抗体；
所含补体可促进抗体的活化；
龈沟液中的白细胞是重要的防御细胞；
龈沟液中含有多种酶及酶抑制物，与牙周病的严重程度和活动期等有一定的关系；
能提供龈下细菌丰富的营养成分；
提供牙石矿化的物质；
全身途径进入体内的某些药物如抗生素等，也可进入龈沟液，并达到高而持久的浓度，因而可被利用来进行牙周治疗。
唾液
唾液的物理特性可以起到生理性保护作用。润滑、清除补充、缓冲作用。
唾液蛋白参与牙菌斑的初始形成、菌斑的矿化和牙石的形成。
唾液中还含有丰富的抗微生物成分。
唾液中的其他蛋白质可能对口腔细菌的生态环境有影响。
唾液中的细胞成分含有主要来自龈沟液的各种白细胞，主要是中性粒细胞。
牙周疾病的检查
口腔卫生状况
菌斑的检查：
有菌斑的牙面数/总牙面数times;%=菌斑百分率
牙石及软垢的检查：
ldquo;+rdquo;表示牙石或软垢附着在颈部不足牙冠1/3
ldquo;++rdquo;表示附着超过1/3，但不足2/3；
ldquo;+++rdquo;表示附着超过牙冠的2/3。
牙龈状况检查
色：粉红色。
形：菲薄而贴合牙面。
质：坚韧。点彩消失是龈炎的早期症状。
牙龈缘位置：釉质牙骨质界的冠方。
附着龈宽度：2mm。
牙龈出血。
龈沟溢脓。
牙周探诊
改良握笔式握持探针；
支点；
探诊力量要轻，约为20～25g；
探入时探针应与牙体长轴平行，探针应紧贴牙面，避免进入软组织，避开牙石而到达袋底；
以提插方式移动探针；
探查牙齿邻面牙周袋时，探针要紧贴牙邻面接触点探入，并将探针向龈谷方向稍倾斜；
探诊应有顺序。
牙周探诊检查内容
探诊深度（PD）：指龈缘至袋底或龈沟底的距离；
附着水平（AL）：袋（沟）底至釉质牙骨质界的距离；
探诊后出血；
龈下牙石；
根分叉病变的探查：Nabers探针。
附着水平（AL）
牙齿动度
Ⅰ度：仅有颊舌向动度或松动超过生理动度，但幅度在1mm以内；
Ⅱ度：颊（唇）舌向及近远中向均有动度或松动幅度在1～2mm间；
Ⅲ度：颊（唇）舌、近中远中和垂直均松动者或松动幅度在2mm以上。
影像学
根尖片：水平型吸收和垂直型吸收。
（牙合）翼片：早期发现牙槽嵴顶的吸收及早期牙周炎与龈炎的鉴别诊断。
曲面体层片
Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内；
Ⅱ度：牙槽骨吸收超过根长1/3，但在根长2/3以内，或吸收达根长的1/2；
Ⅲ度：牙槽骨吸收占根长2/3以上。
骨上袋－牙槽骨水平吸收
骨下袋－牙槽骨垂直吸收
口腔内科学
牙周病学mdash;mdash;牙龈疾病
慢性龈炎（边缘性龈炎、单纯性龈炎）
咬食物、刷牙等牙龈出血（无自发性出血）
牙龈变鲜红或暗红色
牙龈外形改变，水肿
牙龈质地松软
龈沟深度：加深，3mm
龈沟探诊出血（BOP+）
龈沟液量增加
慢性龈炎
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鉴别诊断
早期牙周炎：附着丧失和牙槽骨的吸收。
血液病引起的牙龈出血：自发出血。
坏死性溃疡性龈炎：龈乳头和龈缘的坏死，常有腐败性口臭，症状明显。
HIV相关性龈炎（ⅢV-G）：线形牙龈红斑，在去除局部刺激因素后，牙龈的充血仍不消退。
药物性牙龈肥大、牙龈纤维瘤病、白血病引起的牙龈肥大、浆细胞性龈炎等疾病相鉴别。
预后
可复性病变，预后良好。
在去除局部刺激因素后，牙龈炎症约在1周后消退。
易复发。
治疗原则
去除病因：洁治术，可配合药物。
手术治疗。
防止复发。
慢性龈炎治疗
菌斑控制
达到小于20%，则已属基本被控制。
Bass刷牙法：牙周病患者，清除菌斑的重点为龈沟附近和邻间隙，水平颤动法。
竖转动法：适用于有牙龈退缩者。
电动牙刷刷牙。
邻面清洁措施：牙线、牙签、牙间隙刷、家用冲牙器、化学药物控制菌斑。
竖转动法：
刷毛先与牙齿长轴平行，毛端指向牙龈缘，然后加压扭转牙刷，使刷毛与牙齿长轴成45deg;角。
转动牙刷，使刷毛由龈缘刷向（牙合）面方向，刷上牙时刷毛顺着牙间隙向下刷，刷下牙时从下往上刷
每个部位转刷5～6次，然后移动牙刷位置。
牙线
①取一段长约15～20cm的牙线，两端并拢打结，形成一个线圈。
②用双手的示指和拇指将线圈绷紧，两指间相距约1～1.5cm，将此段牙线轻轻从面通过两牙之间的接触点；如接触点较紧不易通过时，可做颊、舌向拉锯式动作即可通过。
③将牙线紧贴一侧牙面的颈部，并呈C形包绕牙面，使牙线与牙面接触面积较大。
④牙线贴紧牙面并进入龈缘以下，由龈沟向切（牙合）方向移动，刮除，每个邻面重复3～4次。
⑤随即将牙线包绕该牙间隙中的另一侧牙面，重复③和④。
⑥将牙线从该邻间隙取出，放入邻牙的间隙中，重复③～⑤。
化学药物控制菌斑（辅助措施）
氯己定溶液（以前称洗必泰溶液）。
广谱抗菌剂。
二价阳离子表面活性剂。
0.12%～0.2%的溶液，每天2次，每次10ml，含漱1分钟，可以抑制菌斑形成。
不易形成耐药菌株或造成对人体的损害。
着色；有苦味；对有些患者的口腔黏膜有轻度刺激。
特殊人群的菌斑控制
对于一些手的动作不方便或弱智的患者，或因疾病而卧床者，有条件时，最好选择电动牙刷。
对于某些昏迷患者或植物人，可由他人用棉签蘸化学抗菌剂擦洗牙面和口腔，每日2～3次。
幼儿在乳牙萌出后即可由家长用棉签或软塑料刷为其擦拭牙面。
对于口腔内各种手术后的患者，如能张口者除用漱口剂含漱外，对手术区以外的牙面仍需用常规刷牙来控制菌斑。
洁治术
适应证
龈炎、牙周炎
预防性治疗：定期（一般为6个月至1年）做洁治以去除未曾清除干净的菌斑、牙石，是维持牙周健康、预防龈炎和牙周炎发生或复发的重要措施。
口腔内其他治疗前的准备。
超声波洁牙机洁治
超声振荡、空穴作用。
开机后先调节功率，
握笔式将工作头的前端部分轻轻以与牙面平行或15deg;角接触牙石的下方来回移动，
在去除大而坚硬的龈上牙石时，可采用分割法。
切忌将工作头停留在一点上振动。
禁用于置有心脏起搏器的患者。
有肝炎、肺结核、艾滋病等传染性疾病者不宜使用超声洁牙。
金属超声器械工作头不能用于钛种植体表面的洁治，也不能用于瓷修复体或黏附的修复体。
超声洁治术开始前必须让患者用抗菌液，医护人员在治疗时应有防护措施。
尽量选用中低档，工作尖尽量与牙面平行。
手用器械洁治
镰形洁治器：适宜刮除牙齿各个面包括邻面。
锄形洁治器：刮除光滑面上的色素、菌斑和牙石。
改良握笔法
支点
将工作头前部的刃口约1～2mm放在牙石的根方且紧贴牙面，刀刃与牙面成80deg;角左右，使用腕部发力，向（牙合）面方向用力将牙石整块从牙面刮下。
探针仔细检查是否干净，尤其是邻面和龈缘处，避免遗漏牙石。
抛光
使牙面光洁无刻痕，菌斑和牙石就不易再堆积。
橡皮杯轮
蘸抛光糊剂
低速旋转
妊娠期龈炎
病因
局部因素：菌斑微生物，中间普氏菌。
全身因素
临床表现
妊娠2～3个月后开始出现明显症状，8个月时达到高峰；
龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色；
松软而光亮；
轻触之即易出血；
龈袋；
妊娠期龈瘤：下前牙唇侧多见，一般直径不超过2cm。
诊断
牙龈出现鲜红色、高度水肿、肥大，且有明显出血倾向者，或有龈瘤样表征的患者，应询问其月经情况，了解是否妊娠。
鉴别诊断
化脓性肉芽肿：个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂，牙龈颜色鲜红或暗红，质地松软极易出血。多数病变表面有溃疡和脓性渗出物，一般多可找到局部刺激因素，无妊娠。
妊娠期龈瘤：妊娠期化脓性肉芽肿。
治疗
去除局部刺激因素。
进行认真细致的口腔卫生教育。
对于较严重的患者，如牙龈炎症肥大明显、龈袋有溢脓时，可用1%过氧化氢液和生理盐水冲洗。
手术治疗：一些体积较大的妊娠期龈瘤，若已妨碍进食，则可考虑手术切除。手术时机应尽量选择在妊娠期的4～6个月内，以免引起流产或早产。术中应避免流血过多，术后应严格控制菌斑，以防复发。
药物性牙龈肥大
病因
抗癫痫药物：苯妥英钠（大仑丁）。
钙通道阻滞剂：硝苯地平（心痛定）。
免疫抑制剂：环孢素。
菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈肥大的发生。
病理
上皮棘层显著增厚，钉突伸长达到结缔组织深部。
结缔组织中有致密的胶原纤维束、大量成纤维细胞和新生的血管，间有多量无定形的基质，炎症细胞较少，常局限于龈沟附近。
继发炎症后，就可有炎症细胞浸润于结缔组织中。
临床表现
苯妥英钠所致的牙龈增生一般开始于服药后的1～6个月内。
始于龈乳头和边缘龈。
球状、桑椹状、分叶状。
质韧，略有弹性，一般不易出血。
增生的牙龈还可将牙齿挤压移位，多见于上前牙。
只发生于有牙区。
诊断
牙龈实质性增生的特点
长期服用上述药物的历史
治疗原则
去除局部刺激因素；
局部药物治疗；
手术治疗；
指导患者严格控制菌斑，以减轻服药期间的牙龈增生程度，减少和避免术后的复发。
更换药物。
牙龈成形术牙龈切除术。
适应证
牙龈纤维性增生、药物性牙龈肥大等牙龈增生性病损，经牙周基础治疗后牙龈仍肥大、增生，形态不佳，或存在假性牙周袋，全身健康无手术禁忌证者。
后牙区中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者。
牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤，在全身状况允许的情况下可手术。
冠周龈片覆盖在阻生牙面上，而该阻生牙的位置基本正常，切除龈片有利于牙的萌出。
非适应证
未进行牙周基础治疗，牙周炎症未消除者。
深牙周袋，袋底超过膜龈联合。
牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手术者。
前牙的牙周袋，牙龈切除术会导致牙根暴露，影响美观。
手术方法
麻醉
消*
标定手术切口的位置：袋底位置，切口位置位于袋底位置连线的根方1～2mm。
切口：刀刃斜向冠方，与牙长轴成45deg;角切入牙龈，直达袋底下方的根面。一般做连续切口。
刮除切下的边缘龈组织和邻面牙间龈组织，然后彻底刮净牙面残留的牙石、病理肉芽组织及病变的牙骨质。
修整牙龈：使牙龈形态与牙面成45deg;角，并形成逐渐向边缘变薄、扇贝状的正常生理外形。
生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，检查创面，外敷牙周塞治剂。
术后处理：24小时内手术区不刷牙，可进软食。氯己定含漱。一般不用内服抗菌药。5～7日复诊。
术后的组织愈合
牙龈切除术后2周时临床上牙龈外观正常，正常的龈沟建立。
组织学上的完全愈合需6～7周。
可能有附着水平略有丧失，牙槽嵴顶也有轻微的吸收。
急性坏死性溃疡性龈炎（ANUG）
病因
微生物的作用：梭形杆菌和螺旋体，中间普氏菌。
已存在的慢性龈炎或牙周炎是本病发生的重要条件。
吸烟的影响。
心身因素与本病的发生密切相关。
使机体免疫功能降低的某些因素。
病理
牙龈的非特异性急性坏死性炎症
由表及里可分为以下几区：
①坏死区；
②坏死区下方的结缔组织中有大量血管增生并扩张充血，多形核白细胞密集浸润（坏死区下方的鲜红带状区）。
③慢性炎症浸润区。
检查
临床检查
细菌学检查：梭形杆菌和螺旋体。
临床表现
青壮年，男性吸烟者；
龈乳头和龈缘的坏死；
坏死性溃疡，灰白色污秽的坏死物，灰褐色假膜，龈乳头火山口状，刀切状，出血创面。不波及附着龈；
极易出血；
疼痛明显；
腐败性口臭；
全身症状。
临床表现
急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，坏死还可波及与牙龈病损相对应的唇、颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎。ldquo;走马牙疳rdquo;患者有全身中*症状甚至导致死亡。
可转为慢性坏死性龈炎：牙龈乳头严重破坏，甚至消失，乳头处的龈高度低于龈缘高度，呈反波浪状，牙龈乳头处颊舌侧牙龈分离，甚至可从牙面翻开，其下的牙面上有牙石和软垢，牙龈一般无坏死物。
鉴别诊断
慢性龈炎：牙龈无坏死，无特殊的腐败性口臭。
疱疹性龈（口）炎：牙龈充血水肿波及全部牙龈而不局限于龈缘和龈乳头。假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。病损可波及唇和口周皮肤。
急性白血病：全身表现，血象检查。
艾滋病：可合并坏死性龈炎或坏死性牙周炎。
治疗
去除坏死组织，去除牙石等刺激物；
局部使用氧化剂；
全身药物治疗，必要时支持治疗；
更换牙刷，菌斑控制；
急性期过后，治疗原有牙龈炎和牙周炎，有系统病者要相应治疗。
急性龈乳头炎
病因
食物嵌塞
不适当的使用牙签或其他器具剔牙，过硬、过锐的食物的刺伤，邻面龋尖锐边缘的刺激也可引起急性龈乳头炎；
充填体的悬突、不良修复体的边缘、义齿的卡环臂尖以及不良的松牙固定等均可刺激龈乳头。
临床表现
局部牙龈乳头发红肿胀；
易出血；
自发性的胀痛；
探触痛。
鉴别诊断
与急性牙髓炎鉴别
治疗
去除局部刺激因素；
消除急性炎症；
彻底去除病因。
龈炎总结
无真性牙周袋及附着丧失
牙菌斑是始动因素
牙周病学mdash;mdash;牙周炎
牙周炎与龈炎鉴别诊断
慢性牙周炎
病因
微生物是引发慢性牙周炎的始动因子：牙龈卟啉单胞菌（Pg）。
能加重菌斑滞留的因素均可成为牙周炎的局部促进因素。
宿主对细菌挑战的应答反应是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的必要因素。
病理mdash;mdash;牙周袋（真性）
软组织壁：
袋内壁上皮显著增生，上皮钉突呈网状突起伸入结缔组织内并向根方延伸，袋内壁的上皮水肿、有白细胞密集浸润，并常有表面糜烂或溃疡，暴露出下方的炎性结缔组织。
结缔组织发生水肿及退变，炎症细胞密集浸润，主要为浆细胞（约占80%）和淋巴细胞，也有散在的中性粒细胞，白细胞坏死可以形成脓液。血管数目增加，扩张、充血，进而导致循环阻滞。结缔组织内偶见单个或多个坏死灶。
在组织破坏的同时也并存着修复过程。修复的特征是血管形成和胶原纤维新生，借以修复炎症引起的组织损害。
根面壁：
结构改变：Sharpey纤维破坏，细菌及内*素可进入牙骨质，牙骨质发生脱矿、软化，严重时，坏死的牙骨质可以从牙根表面剥脱。
细胞*性改变：细菌本身及内*素均可进入牙骨质。在治疗时应将此感染坏死的牙骨质尽量刮除。
化学改变：袋内根面的牙骨质可发生脱矿，钙、磷含量降低。当牙龈退缩、牙根暴露于口腔时，脱矿的牙根面可发生唾液源性的再矿化，主要成分为羟磷灰石，钙、磷、镁、氟等均可增多。
袋内容物：
牙周袋内含有菌斑、牙石、龈沟液、唾液黏蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞坏死分解后形成脓液。袋壁软组织经常受龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血。
牙周袋的临床表现与组织病理学改变的关系
病理mdash;mdash;牙槽骨吸收
炎症（最主要），（牙合）创伤（单纯（牙合）创伤不会引起牙周袋）
水平型吸收：通常形成骨上袋
垂直型吸收：大多形成骨下袋
根据骨质破坏后剩余的骨壁数目，可分为：
一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁
二壁骨袋：即骨袋仅剩留两个骨壁。
三壁骨袋：邻、颊、舌侧皆有骨壁。
四壁骨袋：牙根的四周均为垂直性吸收
凹坑状吸收
其他形式的骨变化
临床表现
起病缓慢，刷牙或进食时的牙龈出血或口内异味。
牙龈炎症：鲜红或暗红色，炎性肿胀、增生，探诊易出血，甚至溢脓。或相对致密，探诊出血。
真性牙周袋形成，且能探到釉质牙骨质界mdash;mdash;附着丧失。
X线片上可见牙槽嵴顶高度降低，有水平或垂直骨吸收。
病变累及根分叉区，并出现牙松动、病理性移位、急性牙周脓肿。
牙位特异性和位点特异性：一般同时侵犯口腔内多个牙，且有一定的对称性。磨牙和下前牙较易发病，且病情较重。
临床表现
局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数le;30%
广泛型：＞30%的位点受累
轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋le;4mm，附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。可有或无口臭。
中度：牙周袋le;6mm，附着丧失3～4mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。牙齿可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。
重度：牙周袋6mm，附着丧失ge;5mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2甚至根尖2/3，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。炎症较明显或可发生牙周脓肿。
四大特征：
a、牙龈炎症
b、牙周袋形成
c、牙槽骨吸收
d、牙周附着丧失
临床表现mdash;晚期症状
牙齿移位；
食物嵌塞；
继发性（牙合）创伤；
牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋；
深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；
逆行性牙髓炎；
口臭。
诊断与鉴别诊断
有无附着丧失
牙周炎的治疗
慢性牙周炎
治疗原则
清除局部致病因素
控制菌斑
彻底清除牙石，平整根面：龈上洁治术，龈下刮治术、根面平整术
牙周袋及根面的局部药物治疗：辅助治疗（复方碘液、缓释药物）
牙周手术：基础治疗后6～8周时，应复查疗效，若仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或有些部位的牙石难以彻底清除，再次刮治或需进行牙周手术
直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及不健康的肉芽组织，还可修整牙龈和牙槽骨的外形、植骨，或截除病情严重的患根等，通过手术改正牙周软硬组织的外形，形成一种有利于患者控制菌斑的生理外形。也可通过牙周组织引导性再生手术能使病变区牙根面形成新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨的正常附着。
建立平衡的（牙合）关系或松牙固定
全身治疗
尽早拔除无保留价值的患牙
维护期的牙周支持疗法
牙周炎治疗计划
牙周炎治疗的总体目标
控制菌斑和消除炎症
恢复牙周组织的生理形态：牙龈和骨组织、牙齿及邻接关系
恢复牙周组织的功能：修复缺牙、调整咬合关系、纠正不良咬合习惯
维持长期疗效，防止复发
治疗程序
第一阶段：基础治疗
第二阶段：牙周手术治疗
第三阶段：修复治疗阶段
第四阶段：牙周支持治疗
第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。
牙周治疗程序
基础治疗
教育并指导患者自我控制菌斑的方法
施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石。
消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素
拔除无保留价值的或预后极差的患牙，对不利于将来修复治疗的患牙也应在适当时机拔除。
在炎症控制后进行必要的咬合调整，使建立平衡的咬合关系，必要时可做暂时性的松牙固定
药物治疗
发现和尽可能纠正全身性或环境因素
手术治疗
基础治疗后如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时
目的是为了能在直视下进行彻底的根面平整和清除感染组织，而且可以纠正牙龈及骨的外形，植入自体骨或骨替代材料以及生物膜以期获得牙周组织的再生
翻瓣术
植骨术：在根分叉病变或垂直型骨吸收处，通过移植自体骨、异体骨或骨替代品达到牙槽骨病损的修复。
引导性组织再生术（GTR）
膜龈手术：改正附着龈过窄、牙龈退缩及唇、颊系带附着位置不佳等的手术。
种植术
修复治疗
一般在牙周手术后2～3个月开始进行
牙周支持治疗
定期复查
复查内容：检查患者菌斑控制情况及软垢、牙石量，牙龈炎症（探诊后有无出血）及牙周袋深度、附着水平，牙槽骨高度、密度及形态，咬合情况及功能、牙松动度，危险因素（如吸烟、全身疾病）的控制情况等。
复治
牙周炎治疗
治疗方法
菌斑控制
洁治术
龈下刮治术及根面平整术
超声龈下刮治术
（牙合）的治疗
药物治疗
牙周手术治疗
牙周病治疗方法
龈下刮治术及根面平整术
龈下刮治术：用龈下刮治器械除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑。
根面平整术：用龈下刮治器械清除附着和嵌入牙骨质内的牙石，并刮除牙根表面受到*素污染的病变牙骨质，从而形成光滑、坚硬且清洁的根面，形成具有生物相容性的表面，从而有利于牙周组织的附着和新生
龈下刮治术及根面平整术器械
匙形刮治器
通用型刮治器
Gracey刮治器
#5/6适用于前牙及尖牙
#7/8适用于磨牙及前磨牙的颊舌面
#11/12适用于磨牙和前磨牙的近中面
#13/14适用于磨牙和前磨牙的远中面
其他龈下刮治器
操作要点
检查牙周袋及根面情况
正确地选择刮治器械
改良握笔法握持器械
建立稳固的支点
刮治器工作端进入及刮治的角度：0deg;角进入袋底，70deg;～80deg;角为刮治角度
刮治用力的方向：以垂直向冠方为主
刮治动作的幅度不要过大
刮除范围：每一动作的刮除范围要与前次有部分重叠，连续不间断
刮治应有一定次序，不遗漏
刮除软化的牙骨质层，平整根面
刮治完成后应仔细探查有否刮净，根面光滑。
刮治后应冲洗袋，检查有无碎片遗留、肉芽组织等，完毕后可轻压袋壁使之贴附牙根面，有利于止血和组织再生修复。
超声龈下刮治术
选择的工作头要细而长，能深入牙周袋内特别是根分叉区或根面的凹陷区。
检查牙周袋及根面情况。
工作头要与根面平行。
工作功率不宜过大。
迂回动作，应从冠方向根方逐渐移动。
工作头的尖端不宜在一处停留时间过长。
要给予持续的喷水冷却，以避免产热过多。
随时用探针检查根面是否已刮净。
超声刮治后一般还要用手持器械进行根面平整术，最后用3%过氧化氢溶液深入牙周袋内冲洗，以将残余的牙石碎片和肉芽组织彻底清除。
药物治疗
目的
针对病原微生物，控制菌斑微生物的辅助手段。
调节宿主的防御功能
需使用抗菌药物情况
深牙周袋、窄而深的骨下袋及后牙根分叉区病变等感染部位，器械不易到达
侵入牙周组织内的微生物
口腔内其他部位的微生物可再定植于牙周袋
对牙周病的易感者
牙周组织的急性感染
伴有全身性疾病的患者
暂时不能行使口腔卫生措施者
原则
遵循循证医学的原则，合理使用药物。
用药前清除菌斑、牙石，ldquo;搅乱rdquo;生物膜的结构
有针对性地用药
尽量采用局部给药途径，以避免和减少耐药菌株和*副作用的产生
牙周炎的全身药物治疗
抗菌药物的全身应用
优点
药物作用可达器械难以达到的区域；
可杀灭侵入牙周袋壁的微生物；
可清除牙周以外的病原微生物，防止再定植。
缺点
全身用药后到达牙周袋内的药物浓度相对较低
易诱导耐药菌株的产生
易产生副作用
大剂量、长时间的全身使用抗菌药，易引起菌群失调
有些患者不坚持按医嘱服药，影响疗效
硝基咪唑类药物
甲硝唑
替硝唑
奥硝唑
甲硝唑（灭滴灵）
能杀灭专性厌氧菌的药物，但对兼性厌氧菌、微需氧菌（例如Aa）感染无效
副作用：部分患者可出现恶心、胃肠道不适等症状，偶有发生腹泻、皮疹、口内金属异味等不良反应，长期服用可能出现一过性白细胞减少、周围性神经病变等。服药期间宜忌酒
用法：治疗牙周炎的常规用量为每次口服mg，每日3～4次，连续服用5～7天为一疗程。
四环素族药物
为广谱抗生素。尤其是伴放线聚集杆菌（Aa）
能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织的破坏，阻断骨的吸收，促进牙周组织再生。
酸性，具有金属螯合作用，可用于根面处理。
对骨组织亲和力强，在龈沟液中的浓度为血药浓度的2～10倍。
四环素、多西环素、米诺环素
青霉素类药物
β-内酰胺类抗生素
与甲硝唑联合使用治疗侵袭性牙周炎，可增强疗效。
副作用少，偶有胃肠道反应、皮疹和过敏反应。
对青霉素过敏者禁用
大环内酯类药物
对G+菌抑制力强，对G-菌也有一定的抑制作用，能有效地抑制黏性放线菌、产黑色素类杆菌群以及螺旋体等。
药物在体内分布：可达到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，且浓度较高，缓慢释放
*性小，副作用少
与抗厌氧菌药物联合使用，具有协同作用。
调节宿主防御反应的药物治疗
小剂量多西环素
非甾体类抗炎药物
中药
牙周病的局部药物治疗
优点：
可避免全身用药的诸多副作用
较高浓度的药物直接作用于病变部位
疗效取决于：
药物能否到达病变区域
到达病变部位的药物浓度是否足够高；
药物在病变部位作用的时间是否足够长。
含漱药物
0.12%～0.2%氯己定液：洗必泰，是双胍类化合物，为广谱抗菌剂，副作用为味苦及着色
1%～3%过氧化氢液：氧化剂，对厌氧菌有良好的抑制作用。超声波洁治前漱口
西吡氯铵：阳离子季铵化合物，抗菌作用不如氯己定强，而副作用也比氯己定弱
涂布消炎收敛药物
灭菌、除脓、止痛、收敛等作用。刺激性太强。
复方碘液：含碘化锌、碘及甘油等，有较强的收敛和杀菌作用
碘甘油：含碘化钾、碘和甘油等，刺激性较小，有一定的抑菌、消炎收敛作用
其他：碘伏等，刺激性小，有消炎作用。
冲洗用药物
3%过氧化氢液：清创、止血、灭菌、除臭等作用，可改变牙周袋内的厌氧环境，抑制厌氧菌的生长；治疗急性牙周感染
0.12%～0.2%氯己定（洗必泰）：在牙周袋内有脓血的情况下其作用的发挥会受到一定影响
聚维酮碘：可改善局部牙龈炎症的状况
缓释及控释抗菌药物
缓释抗菌药物的优点：
牙周袋内药物浓度高；
药物作用时间延长；
显著减少用药剂量，避免或减少*副作用；
减少给药频率，减少患者复诊次数；
由医师给药，依从性好。
缓释及控释抗菌药物
缓释抗菌药物的缺点：
对已侵入牙周袋壁组织中的病原微生物无效；
对舌背、扁桃体及颊黏膜等处的致病菌无作用
如有多个患牙，需逐一放置药物，较费时；
可能诱导袋内耐药菌株的产生
缓释抗菌药物适应证
龈下刮治后牙周袋仍较深，且探诊后出血；
急性牙周脓肿或牙龈脓肿引流后；
牙周瘘管；
冠周炎；
不宜全身用药的牙周炎患者。
常用的缓释抗菌制剂：2%的米诺环素软膏和不可吸收的5%米诺环素薄片、25%的甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒、氯己定薄片等。
抗菌药物的控释系统
通过物理、化学等方法改变制剂结构，使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。
优点：药物以恒定速度释放，使牙周袋内局部药物浓度始终稳定保持在有效浓度范围内，且维持更长的作用时间。
四环素纤维、10%多西环素凝胶
牙周手术治疗
牙周翻瓣术
用手术方法切除袋内壁及部分牙周袋，翻起牙龈的黏骨膜瓣，暴露病变区组织，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，彻底清创，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。
牙周翻瓣术适应证
深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上，且探诊后出血者；
牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做牙周袋切除者；
有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者；
根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。
改良Widman翻瓣术
切口设计
水平切口：沿龈缘附近所做的近远中方向的切口
纵行切口：减小组织张力、更好地暴露术区
保留龈乳头切口：作植骨术或引导性组织再生术和前牙美观需要时
水平切口
第一切口：内斜切口。一般在距龈缘1～2mm处进刀，切向根方，直达牙槽嵴顶或其附近。刀片与牙面成10deg;角左右，以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶。形成扇贝形的牙龈外形。
优点是：将袋内壁的上皮和炎症组织切除；保留相对完好的袋外侧面的角化龈；形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。
第二切口：沟内切口。将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶或其附近。将袋壁组织与牙面分离。
第三切口：牙间切口或牙间水平切口。将刀片与牙面垂直，在骨嵴顶的冠方水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。重点是在两牙之间的邻面,刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将软组织从骨嵴顶和牙面彻底断离。
纵行切口
在水平切口的近中端或近、远中两端做的纵行切口
龈瓣的基底部略大于龈缘处，略呈梯形，以保证龈瓣的血供。
纵切口的位置应位于牙的颊面轴角处，将龈乳头包括在龈瓣内，以利于术后缝合。
切忌在龈乳头中央或颊面中央处作纵切口，尽量避免在舌腭侧作纵切口，以免伤及血管、神经。
龈瓣的种类
全厚瓣为黏骨膜瓣
半厚瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织，而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上
刮治和根面平整
刮治器刮除暴露根面和病变处的肉芽组织，在直视下刮净牙根表面的牙石以及含有内*素的牙骨质，即进行根面平整
龈瓣的复位
复位于牙颈部：改良Widman翻瓣术
复位于牙槽嵴顶处：愈合后牙周袋消失或变浅，但牙根暴露较多。嵴顶原位复位瓣术、根向复位瓣术。
缝合
牙间间断缝合：适用于唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时
悬吊缝合：适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时，使每侧龈瓣紧密地贴合于牙与骨面
水平褥式缝合：适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时
锚式缝合：适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合
牙周塞治
保护创面，压迫止血、止痛和固定龈瓣的作用
放置塞治剂后应立即牵拉唇、颊进行整塑，并除去多余的、妨碍咬合的塞治剂
勿将塞治剂挤入龈瓣下方而影响伤口愈合。
术后护理
术后24小时内在与手术区相应的面部间断放置冰袋，以减轻术后组织水肿。
手术当天可刷牙，但不刷手术区。用0.12%或0.2%氯己定液含漱，每日2次
可预防性口服抗生素4～5天。
一般术后1周除去塞治剂并拆线。
术后即刻牙齿动度也会增加，但4周后可恢复至术前水平。
术后6周内勿探测牙周袋，以免破坏新附着过程。
术后的组织愈合
炎症消退，探诊深度减少
牙龈退缩
长结合上皮愈合：在袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面之间有一层长而薄的结合上皮，以半桥粒体和基底板的方式连接。翻瓣术后最常见的愈合方式。
牙周组织再生：理想的愈合方式。牙周膜细胞。
牙周手术治疗
磨牙远中楔形瓣切除术
治疗最后一个磨牙远中的牙周袋，消除牙周袋，修整骨组织，利于组织愈合。
适应证：适用于最后一个磨牙的远中牙周袋，也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋，尤其伴有骨下袋者。
对于第二磨牙远中深牙周袋在术前必须拍x线片，以确定远中有无阻生的第三磨牙。
切除性骨手术
骨成形术：强调修整骨外形而不除去支持骨
骨切除术：切除一部分起支持作用的牙槽骨
切除性骨手术
适应证
浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋难以有新骨修复者
邻面骨凹坑状吸收，骨再生的可能性较小，消除凹坑状外形。
牙槽骨嵴圆钝肥厚或突出呈壁架状
向邻近缺牙区倾斜的牙齿，常在缺牙侧形成窄而深的骨下袋。
骨边缘线高低不齐或邻面骨低于颊、舌面而使骨缘线呈反波浪形者
根分叉病变为Ⅱ度但附着龈宽度较窄，或根分叉病变为Ⅲ度时，再生性治疗难以成功
牙周手术治疗
再生性手术
新的牙骨质和牙槽骨形成，其间有新的牙周膜纤维将其连接，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方
是理想的牙周治疗结果
目的在于获得牙周组织再生的手术治疗方法
植骨术
引导性组织再生术
牙周植骨术或骨替代品的植入术
适应证
二壁及三壁骨下袋
Ⅱ度根分叉病变
牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区者。
手术的材料：骨生成、骨引导、骨诱导
自体骨
异体骨
异种骨：经特殊处理后只留下骨的无机成分支架结构，为自然、多孔的无机骨基质。
非骨的移植材料：磷酸钙生物材料，具有骨引导性，而不具有骨诱导性
引导性组织再生术（GTR）
在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈结缔组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成牙周组织的再生，即形成新附着性愈合。
适应证
骨内袋：窄而深的骨内袋，三壁骨袋效果最好，窄而深的二壁骨袋也是较好的适应证。
根分叉病变：Ⅱ度根分叉病变为适应证
仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。
膜性材料
不可吸收性膜：手术后6～8周时第二次手术将膜取出
可吸收性膜
影响疗效的因素
菌斑控制不佳
牙周维护阶段的依从性差
吸烟
手术中瓣的设计不能将膜完全覆盖
骨袋宽而浅
所使用的膜材料过早降解、膜与根面之间能否保持一定的间隙
膜暴露
对牙周新附着和牙槽骨再生的评价
组织学评价：准确但不能用于临床
牙周探诊
x线片：标准投照技术
再次手术翻开观察
侵袭性牙周炎
病因及危险因素
主要致病菌：伴放线聚集杆菌（Aa）
防御能力缺陷：白细胞功能缺陷、产生特异抗体、遗传背景、牙骨质发育异常、环境和行为因素
病理
慢性炎症为主
类型及临床特点
局限型和广泛型
菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符；
伴放线聚集杆菌比例升高
吞噬细胞异常
巨噬细胞过度反应
附着丧失和牙槽骨吸收有自限性
局限型侵袭性牙周炎
牙周组织破坏程度与局部刺激物不成比例
局限于第一恒磨牙和上下切牙，左右对称。其中一个为第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个
第一磨牙：垂直型骨吸收；切牙区：水平型骨吸收
病程进展快
早期出现牙齿松动和移位
家族聚集性
广泛型侵袭性牙周炎
累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3颗
严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性
有活动期和静止期
部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷；
患者有时伴有全身症状
一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效
诊断及鉴别诊断
年龄一般在30岁以下
无明显的全身疾病
快速的骨吸收和附着丧失
牙周组织破坏程度与菌斑及局部刺激量不一致
预后差，易复发
治疗原则
早期治疗，消除感染
抗菌药物的应用
四环素族药物、甲硝唑和阿莫西林配伍
调整机体防御功能
综合治疗
定期复查，维护疗效，防止复发
牙周脓肿
发病因素
深牙周袋感染进入深部组织，引流不畅
复杂型牙周袋
龈下刮治动作粗暴，牙石被推向深部
深牙周袋的刮治术不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，且得不到引流。
牙周炎患牙遭受创伤，牙髓治疗根管侧穿
机体抵抗力差
临床表现
一般为急性过程，并且可自行破溃排脓和消退，但若不积极治疗，或反复急性发作，可成为慢性牙周脓肿。
发病突然，牙龈肿胀。持续性疼痛，咀嚼痛、松动，深牙周袋
可有全身症状
慢性牙周脓肿可见牙龈表面有窦道开口，开口处可以平坦或肉芽组织增生，压时有少许脓液流出。
牙周脓肿与牙龈脓肿鉴别
牙龈脓肿：仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，无牙周炎的病史，无牙周袋，X线片无牙槽骨吸收。
牙周脓肿：较深的牙周袋，X线片可显示牙槽骨吸收
牙周脓肿与牙槽脓肿鉴别
治疗
原则：消炎止痛，防止感染扩散，使脓液引流
在脓肿初期脓液尚未形成前，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，将防腐抗菌药引入袋内，必要时全身给以抗生素或支持疗法
当脓液形成且局限，出现波动时，可从牙周袋内或牙龈表面引流
酌情调（牙合）
慢性牙周脓肿可在洁治的基础上直接进行牙周手术
牙周-牙髓联合病变
牙周组织与牙髓的解剖通道
侧支根管
牙本质小管
根尖孔
其他某些解剖异常或病理情况如牙根纵裂、牙骨质发育不良、腭侧沟（畸形舌侧沟）等。
牙髓病和根尖周病对牙周组织的影响
牙髓无活力，或活力异常；
牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局限部位，邻牙的牙周基本正常或病变轻微；
与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型。
牙髓病和根尖周病对牙周组织的影响方式
牙槽脓肿经牙周引流，引起牙周组织的一过性急性炎症
沿牙周膜间隙向龈沟（袋）排脓，迅速形成单个的、窄而深达根尖的牙周袋；多根牙也可在根分叉处形成窄而深的牙周袋
脓液由根尖周组织穿透附近的皮质骨到达骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成较宽而深的牙周袋，但不能探到根尖；此种情况多见于颊侧。
通过及时彻底的牙髓治疗，牙周组织即可迅速愈合。
牙髓病和根尖周病对牙周组织的影响方式
牙槽脓肿反复发作且多次从牙周排脓，最终导致牙周病变形成
典型X线片表现为根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连，形成典型的ldquo;烧瓶型rdquo;病变，即阴影围绕根尖区并向牙槽嵴顶处逐渐变窄
牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变
根管治疗后的牙齿，有的可发生牙根纵裂
牙周病变引起牙髓病变
逆行性牙髓炎：机理，深牙周袋内的细菌、*素通过根尖孔或根尖1/3侧支根管进入牙髓
长期存在的牙周病变起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死
牙周治疗对牙髓也可产生一定影响
牙周病变与牙髓病变并存
发生于同一个牙齿上各自独立的牙髓和牙周病变
治疗原则
清查病原，积极地处理牙周、牙髓两方面的病灶，彻底消除感染源
牙髓病和根尖周的病损经彻底、正规的根管治疗后，大多预后较好；而牙周病损疗效的预测性则不如牙髓病
清除作为感染源的牙髓rarr;清除牙周袋内的感染rarr;完善的根管充填
对牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合
逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。
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