作者：张博-陆医院
前情提要
马尔尼菲篮状菌病是由马尔尼菲篮状菌感染引起的地域性深部真菌病，主要在东南亚流行，如泰国、越南、中国等，我国以广东、广西地区多发。本病常发生于免疫缺陷或免疫功能抑制的患者，如艾滋病、肿瘤放化疗、器官移植等病人，其中以艾滋病患者居多。近年来随着艾滋病的流行范围扩大以及糖皮质激素、免疫抑制剂等大量使用，马尔尼菲篮状菌病的发病率逐年上升。该病主要累及单核-巨噬细胞系统，常播散全身，病死率高，是一种严重的深部真菌病。专家分享
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知识点延伸
马尔尼菲篮状菌病：马尔尼菲篮状菌（PM）呈温度双相型的致病菌，是一罕见的致病菌。本病可发生于健康者，但更多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者，随着HIV感染者日见增多，马尔尼菲篮状菌病报道也逐年增加。主要累及单核-巨噬细胞系统，常播散全身，病死率高，是一种严重的深部真菌病。多发群体，免疫缺陷或免疫功能抑制者。马尔尼菲篮状菌体外培养示温度双相性真菌，25℃培养时2～3d可观察到菌丝，35℃培养时3～4d可观察到酵母样菌落；于25℃培养时能产生红色特征性可溶性色素弥散于培养基中，有典型帚状枝及孢子链，典型菌落表面丝绒状，可形成放射状皱褶；为分裂繁殖，分裂前菌体略变长，可达7～8μm，两端钝圆并略弯曲如腊肠状，分裂时在菌体中部形成横隔。
形态特点：菌体大小2～8μm，有类圆形、长圆形、处于分裂前状态的真菌呈粗短的腊肠状（长3～4μm）且具有横隔，胞壁着粉红色，胞质呈淡蓝色，有1～2个紫色小核。
常见病因：马尔尼菲篮状菌感染所致。常见症状：发热、畏寒、咳嗽、咳痰、消瘦乏力、肝和脾及浅淋巴结肿大、皮疹、皮下结节或脓肿等。概述：马尔尼菲篮状菌呈温度双相型的致病菌是一罕见的致病菌。自年首例人自然感染该菌报道以来，共有例病例报道该病好发于东南亚地区，其他地区发病者亦多有到该地区旅游史本病可发生于健康者，但更多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者，随着HIV感染者日见增多马尔尼菲篮状菌病报道也逐年增加。本病可为局限型，但多呈播散型.，常累及肺、肝脏、皮肤、淋巴结等多组织和器官，故文献多以马尔尼菲篮状菌病或播散性马尔尼菲篮状菌感染描述本病。过去因对本病认识不足常延误诊断，死亡率很高，另一方面本病是可治疗的。因此，正确认识本病，及早诊断和治疗对挽救病人生命就尤为重要。流行病学：马尔尼菲篮状菌病：世界上首例患者是Disulvo等年在美国报道的，患者有霍奇金病，并发脾脏PM感染而欧美澳等地的散发病例多并发于医院3年中HIV感染的分析表明健康搜索20%的患者发生PM病，可见其感染率之高我国的病例至年已21例，多散发在南方诸省，如两广和湖南等地。本病的传播途径尚不完全清楚。此菌在自然界中广泛存在，广西的银杏竹鼠肯定就是一个带菌者，75只鼠中竟有71只（96%）能从内脏中分离出PM。估计从鼠身上传入人体是从消化道、呼吸道和皮肤伤口侵入致病。人与人之间的传播尚未被证实。尚未发现密切接触者患病的报道。病因：PM是多个青霉品种中的惟一的一种双相菌，即在25℃时为菌丝相，在37℃时为酵母型。前者在培养基中可形成红色素，后者没有。值得一提的是，二相之间转变的时间不一，从酵母相变为菌丝相较容易，只需要1～2天即长出帚状枝并产生红色色素，而后者转变为前者则需要3周以上，经过一个短棒状或畸形的过渡期，故不能过早决定为单相马尔尼菲篮状菌。只有酵母型才有致病性。发病机制：PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等以肺及肝最为严重。婴幼儿免疫缺陷者，易通过血行播散。成人因免疫组织较为健全，PM健康搜索的繁殖受抑制病变局限化，成肉芽肿临床上在婴幼儿多表现为播散型PM病，肺的表现多为间质性肺炎。在成人以多发脓肿多见，还有肝、肠淋巴结神经组织和内分泌腺等，后二者很少受累。病理切片显示化脓性肉芽肿改变，其中央坏死，有大量的单核巨噬细胞浸润其中。PAS或Grocott真菌染色法可以显示真菌PM藏于巨噬细胞内。桑葚状细胞团、腊肠状细胞和横壁3大特点是PM的主要组织形态学改变。实验室检查：白细胞显著增多不同程度的贫血。血清学检验有PM的特异性抗体，PM免疫扩散试验阳性。其它辅助检查：胸片及CT呈弥漫性网结节状，局限及弥漫性蜂窝状改变及局限间质性浸润等表现，亦可出现胸腔积液。临床表现：邓氏等的8例尸检记载完整可资参考，这8例主要是青少年及婴幼儿实际上各年龄组皆可。以男性青年为多，职业以农民为多，反映与户外活动有关主要临床表现为发热，体温可高达40℃，浅表淋巴结及肝脾肿大，可有脓肿形成及溶骨性损害，极少侵犯中枢神经系统及肾上腺等内分泌腺。血白细胞增多，红细胞及血红蛋白少。成人与婴儿的病型还有诸多不同，具体如下：1、婴幼儿都有胸腺萎缩缺乏T淋巴细胞单核巨噬细胞虽明显增生，吞噬大量PM但缺乏杀灭能力，PM在吞噬细胞内仍继续繁殖，在骨髓内的表现就更为突出，正常的造血组织为增生的单核巨噬细胞充斥，以致贫血明显；成人的PM繁殖受限制，炎性浸润比较局限，形成肉芽肿性病变脓肿形成和溶骨性病变远较儿童常见。2、儿童肝脾肿大较成人显著成人的肝常发生真菌性亚急性重症肝炎病变，但局部PM的数量并不多，可能是一种变态反应。3、4例成人的肺部都有多发性脓肿发生幼儿无肺脓肿形成，主要为间质性肺炎相同健康搜索的是淋巴结和肠道的病变。淋巴结肿大主要见于肺门及肠系膜肠淋巴组织病变常形成表浅溃疡。并发症：并发脾脏PM感染。临床表现：马尔尼菲篮状菌病常隐匿发病，临床上本病分为局限性感染与全身系统性感染。1、局限型：原发病灶与真菌入侵门户有关。由于病原主要由呼吸道入侵，因此原发症状主要在肺，临床表现似肺结核，极易误诊。也可无症状或者有症状而被潜在疾病掩盖。2、进行播散型：起病急剧，不在其他疾病基础上发病，多数患者发病前未使用糖皮质激素和广谱抗生素。临床表现复杂。主要累及肺、肝、浅淋巴结、扁桃体、皮肤、骨关节、消化道和脾等器官。其中尤以肺和肝受累最多且严重。可有典型症状，突然发病，高热，为不规则发热，持续时间较长。呼吸系统最常受累，表现为咳嗽、咳痰，咳血、胸痛，气紧，听诊呼吸音减弱，可闻及湿啰音，X线片肺部炎症改变。消化系统表现为腹痛、腹泻稀便或脓血便，多见于儿童，尤其是AIDS儿童。骨关节，心血管系统也可受累。血液系统主要表现为贫血。皮肤损害是播散型马尔尼菲篮状菌病的临床特征，常成为播散型病例首先引起注意的体征。皮损常见于面部、躯干上部及上肢，皮损种类多样，可出现丘疹、斑丘疹、结节、坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、痤疮样损害、毛囊炎及溃疡等。有人认为坏死性丘疹是本病最特征性的表现，隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。皮损中容易查到马尔尼菲篮状菌，对临床诊断很有帮助。诊断：本菌的广泛存在及侵犯脏器的多样性，使得诊断非常困难。患者为散发罕见病例，更增加了诊断的难度。杨氏总结以下几点可供诊断时参考：1、机体免疫功能低下及野外活动接触疫源为病情诊断线索。2、临床表现发热、畏寒咳嗽咳痰、消瘦乏力、肝和脾及浅淋巴结肿大、皮疹、皮下结节或脓肿等。病情的复杂多样性为其特点之一。3、白胞显著增多，不同程度的贫血。4、各种抗生素无效。5、血清学检验有PM的特异性抗体血PM免疫扩散试验阳性有助诊断。6、病理标本可有上述3大特征表现。7、真菌培养出健康搜索的PM为双相菌，并要能与荚膜组织胞浆菌鉴别。鉴别诊断：本病尚需与结核、伤寒败血症、恶性肿瘤各种肺炎鉴别。治疗：可应用两性霉素B、氟胞嘧啶、唑类药物（如咪康唑、酮康唑、伊曲康唑）等系统治疗。马尔尼菲篮状菌病是可治之症，只要早发现，早诊断，早治疗，药量足，疗程长，完全可以治愈。但由于发病隐匿，早期不为患者重视，极易误诊而延误治疗，致使病情危重而威胁生命。马尔尼菲篮状菌为条件致病真菌，仅在免疫功能缺陷时易于感染致病，因而提高免疫功能是预防关键。预防：由于本病确切传播途径尚不清楚，因此尚待探讨有效预防措施免疫功能缺陷或低下者，到东南亚地区旅游时易患本病，因此这些人应避免到流行区旅游。该地区居民，或到过该地区的人，出现机会性感染，应考虑到PM感染可能，以尽早作出诊断和治疗。知识点扩展
关于组织荚膜胞浆菌，马尔尼菲青霉菌，黑热病利杜体的鉴别要点1、组织荚膜胞浆菌：分布于组织细胞细胞质内，PAS染色孢子轮廓清楚。荚膜着红色，胞内容物不着色。可见2～4um大小卵圆芽生、有荚膜的孢子，一端较尖一端较圆，周围有一个似荚膜的亮圈通常在大单核或多形核细胞内，有时在组织细胞外，多聚集成群。2、马尔尼菲青霉菌：在骨髓涂片上组织细胞内或胞外均可见分布，形态大小不一致，胞核1~2个，胞体可呈腊肠形，且胞内可以发现一明显透明横隔，腊肠形细胞和横隔为其特征。经PAS染色胞壁染红色且清楚连续，在腊肠状的细胞内可见一明显的横隔，胞内容物不易着色；可见细胞内、外有大量圆形或卵圆形的孢子，2～4um大小，部分可见两头钝圆、中间有横膈的腊肠形孢子。3、黑热病利杜体：在骨髓涂片上组织细胞胞内或胞外均可见分布，除细胞核外尚可见一更为深染的动基体。PAS染色胞壁不着色或着色浅或颗粒状而不连续，胞内容物染红色，较胞膜着色深而清楚；巨噬细胞内外可见大量圆形或椭圆形利杜体，大小2.9-5.7umx1.8-4.0um，胞质淡蓝色，胞膜薄，核一个，较大，圆形团块状，染紫红色，位于虫体的一侧。另一侧有一细小棒状紫红色动基体，还可见细胞前端颗粒状的基体和一单根丝体。（上图摘自*道连老师