接上期：
患者入院后完善相关检查
全血细胞分析:WBC15.82×/L,NEUT%86.0％,HGBg/L,PLT×/L,hsCRP.05mg/L,粪便常规:外观褐色软便,OB阳性(+),尿常规:WBCNEGCells/μl,NITPOS,PROTRACEg/L,BLD25Cells/μl，肝全+肾全+血脂4项+铁4项+叶酸+VB12:K4.9mmol/L,Alb24g/L,TBil31.8μmol/L,DBil25.3μmol/L,LDU/L,TG2.04mmol/L,Cr(E)78μmol/L,ALT56U/L,AMY27U/L,LIP89U/L,Fe41μg/dl,TRF0.96g/L,TIBCμg/dl,IS39.0%,TS30.3%,Ferng/ml,万古霉素:Vanco12.2→17μg/ml；
血沉:ESR87mm/h,补体2项+免疫球蛋白3项:IgA5.55g/L,C40.g/L,系统性血管炎相关自身抗体谱(4项):IF-ANCA(+)P1:10,抗核抗体谱(17项):阴性；
乙肝5项:HBcAb阳性(+)6.62S/CO,HBeAb阴性(-)68.43S/CO,HBeAg阳性(+)S/CO,HBsAb阳性(+)14.96mIU/ml,HBsAg阳性(+)大于.00IU/ml,HBV-DNA定量:HBV-DNA大于5*10S8拷贝/ml,巨细胞病*DNA(血)+EB病*DNA:小于copies/ml,咽拭子细菌培养、药敏:无细菌生长,曲霉半乳甘露聚糖:0.42μg/L，G试验：阴性，肺炎衣原体+支原体抗体:MP-Ab大于=1:,嗜肺*团菌抗体(IgG+IgM):（-），ASO97IU/ml，PCT11.00ng/ml,痰细菌、真菌涂片、培养：阴性，痰抗酸染色、奴卡氏菌、放线菌等均阴性，外周血培养*4次：阴性。
常规:白细胞总数/L,单核%7.1%,多核%92.9%,胸水生化:TP37g/L,ADA25.2U/L,Alb18g/L,LDU/L,Glu3.2mmol/L,Clmmol/L,胸水细菌培养:未见细菌；真菌:未见菌丝及孢子；奴卡氏菌、放线菌涂片、培养：阴性；抗酸染色：阴性，结核/非结核分枝杆菌核酸测定:阴性。
肝胆胰脾超声:胆囊壁可疑中高回声，息肉不除外；双肾、输尿管、膀胱、前列腺超声:前列腺增大。超声心动图：心脏结构与功能未见明显异常；胸腹盆CT平扫双肺多发大小不等结节伴空洞，考虑炎性改变，真菌感染或血管炎不除外，左侧胸腔积液，左肺下叶膨胀不全，双侧胸膜增厚，腹盆部CT平扫未见明显异常。
1、考虑患者肺部血播感染、多发肺脓肿，急性化脓性扁桃体炎引致可能性大，可能与早期激素较大剂量使用，而抗生素较弱，导致感染播散，入院后予头孢曲松2gq12h+利奈唑胺0.6gq12h抗感染，同时予雾化、化痰等辅助治疗，患者体温高峰未见下降，仍每日发热，2-3升级头孢曲松为亚安培南西司他汀1gq8h，2-7加用利福平0.3gbid，体温高峰仍未下降，复查胸部CT见双侧胸腔积液，考虑发热与积液相关，于2-5行左侧胸腔穿刺，2-10行右侧胸腔穿刺，同时降阶梯抗生素为头孢曲松2gq12h+万古霉素1gq8h治疗，2-13后患者体温高峰下降，后未再发热，每日观察扁桃体大小逐渐变小。2、慢性乙型肝炎病*携带方面，经感染科会诊后暂未予抗病*治疗，建议患者定期监测肝功能、HBV拷贝量等，感染科随诊。3、低白蛋白血症方面，考虑同患者感染状态消耗及进食差相关，嘱患者加强营养，同时予补充外周营养，监测白蛋白逐步升高。
：患者无咽痛，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气、胸痛，无发热。查体：BP/69mmHg，Pbpm，SpO%
RA，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，左下肺少量湿罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。肺脓肿定义为微生物感染引起的肺实质坏死。大多数肺脓肿都是吸入性肺炎的并发症，由正常存在于齿龈缝中的厌氧菌导致，也可经气管感染、血源性感染及气道堵塞引致的感染，典型的患者易发生误吸，其原因包括意识水平降低(如酗酒、药物滥用、全身麻醉、头部创伤)或吞咽困难。微生物肺脓肿中的病原体一般是齿龈缝中以厌氧为主的菌群，并且常与齿龈缝疾病有关，如牙龈炎或牙周炎。最常见的微生物为消化链球菌(Peptostreptococcus)、普氏菌(Prevotella)、拟杆菌[Bacteroides临床表现大部分肺脓肿患者(包括几乎所有厌氧菌肺脓肿患者)均表现为数周或数月期间逐步进展的症状。
厌氧菌感染—典型特征会提示肺部感染，包括发热、咳嗽和咳痰。患者通常存在慢性全身性疾病的证据，即盗汗、体重减轻和贫血。就医原因可能是这些全身性症状、咯血或胸膜炎。几乎所有患者都有发热，但几乎都没有寒战。大部分患者都有恶臭或发酸的痰液。咽峡炎链球菌引起的肺脓肿与厌氧菌感染表现相似，但不产生恶臭痰液，除非还有专性厌氧菌。
体格检查的典型表现是：齿龈缝疾病、伴有会降低意识水平或导致吞咽困难的疾病、发热，以及提示胸腔积液和/或肺实质病变的异常肺音。
胸片通常显示肺部浸润和空洞，好发于卧位时处在重力依赖区的肺段，例如肺下叶上段或肺上叶后段。
其他细菌性病原体—虽然大多数肺脓肿都是由专性厌氧菌引起，但是链球菌(如咽峡炎链球菌)、金*色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌、诺卡菌等细菌也可造成肺脓肿。分枝杆菌和真菌有时也会导致肺脓肿。
诊断●典型病史
●影像学●微生物学检测治疗
经验性治疗—肺脓肿的抗生素疗法几乎都是经验性治疗，经验性治疗药物应该能渗透肺实质，并同时覆盖专性厌氧菌和兼性厌氧链球菌。可选药物包括β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂或亚安培南，美罗培南等。
针对性治疗—若从肺脓肿患者的高质量痰液样本中检出链球菌(即口腔菌丛)，则应选择同时覆盖检出病原体和厌氧菌的抗生素。应根据体外药敏试验结果来选择抗需氧革兰阴性杆菌(如肺炎克雷伯杆菌)的抗生素。近期患流感是增加金*色葡萄球菌单一感染肺脓肿风险的危险因素。对于甲氧西林敏感性金*色葡萄球菌，首选药物是头孢唑林(静脉给药，一次2g，每8小时1次)、萘夫西林(静脉给药，一次2g，每4小时1次)或苯唑西林(静脉给药，一次2g，每4小时1次)。对于MRSA，我们首选利奈唑胺(静脉给药，一次mg，每12小时1次)，患者无发热且稳定时改为相同剂量的口服利奈唑胺[54]。利奈唑胺的主要替代药物是万古霉素(静脉给药，一次15mg/kg，每12小时1次，调整剂量使血药谷浓度维持在15-20μg/mL，并根据肾功能进行调整)。治疗持续时间和转为口服治疗—肺脓肿治疗的持续时间尚有争议。有些人将3周作为一个标准疗程，而其他人根据疗效来决定疗程。我们会连续应用抗生素治疗直至胸片示病灶消失或残留稳定的小病灶。这通常需要数月时间，大部分治疗采用门诊口服方案即可完成。
手术干预—单纯肺脓肿患者极少需要手术。手术指征通常包括：药物治疗无效、疑似肿瘤或出血。有几个指标可预测治疗无效或起效慢：肺脓肿伴支气管阻塞、巨大肺脓肿(直径＞6cm)及涉及耐药性较高微生物(如铜绿假单胞菌)的肺脓肿。此时通常使用肺叶切除术或全肺切除术。手术风险较高的患者可采用经皮引流或内镜下引流。经皮引流需特别小心，以防沾染胸膜腔。支气管镜可在诊断性中实施，尤其是检测潜在病灶，内镜下引流需要由有经验的操作者进行，操作时在支气管镜直视下将猪尾导管置入脓腔，直至腔内液体完全引流。
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33岁男性
主诉：腰痛11天，双下肢肿痛5天，发热4天：
3月6日患者无明显诱因出现腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无尿中泡沫增多、肉眼血尿、尿量减少，无颜面下肢水肿，3-12出现双下肢肿胀，右侧明显，伴剧烈疼痛及腹股沟处疼痛，医院，下肢静脉超声示：双下肢深静脉、双侧髂总静脉、双侧肾静脉、下腔静脉血栓形成，予低分子肝素0Uihonce。转至我院测体温37.5℃，无咳嗽、咳痰，查血常规：WBC17.88×/L，NEUT%85.2％，HGBg/L，PLT×/L；生化：Alb21g/L，ALT14U/L,Cr(E)μmol/L，UAμmol/L,TC5.80mmol/L,LDL-C3.88mmol/L,HDL-C0.84mmol/L,TG2.15mmol/L,HCY35.4μmol/L,IgG3.66g/L↓,cTnI（-）；凝血：Fbg12.04g/L，D-Dimer9.26mg/LFEU；PCT1.10ng/ml，ESR77mm/h，hsCRP.38mg/L；尿常规：BLD80Cells/μl,PRO＞3.0g/L；24hUPro15.48g；ANCA（-），抗磷脂抗体谱（-），C31.g/L,C40.g/L；肿瘤标志物（-）；感染四项（-）。下肢血管彩超：下腔静脉、双侧髂、股总、股浅、腘、胫后及小腿肌间静脉血栓形成,双侧股浅中远段、胫前、胫后动脉血流断续显示，节段性闭塞待除外,双侧胫后动脉管腔纤细、流速减低；腹部血管彩超：下腔静脉可显示部分充满血栓，肠系膜上下动静脉受肠气遮挡显示不清，门静脉、肝静脉可显示部分未见明显异常，双肾动脉可显示部分未见明显异常，双肾静脉可显示部分未见明显异常。胸腹盆CT平扫：右肺下叶基底段胸膜下多发磨玻璃影，右肺下叶后基底段结节状影；右肾静脉、下腔静脉、双侧髂总及髂外静脉增粗，管腔内密度不均，多发血栓不除外？右肾较对侧增大，肾周多发索条影。予肝素静脉泵入，维持APTT50-60s，并应用抗感染治疗，患者腰痛、下肢肿痛较前好转。既往个人史：病来严格居家隔离，期间除上厕所、吃饭以外活动量少。入院查体：T:37.3℃P:86次/分R:26次/分BP:/81mmHgSpO2:%
2L/min。双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肾区无叩击痛，双下肢肿胀，右大腿、小腿为著，皮肤张力及皮温高，左下肢肿胀相对较轻，左腿及双足皮温基本正常，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动减弱。该患者考虑何病因？下一步如何诊治？预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇