病史
采集
27.男性，71岁。腹泻、左上腹痛1个月门诊就诊。
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当（进食不洁饮食、油腻食物）、饮酒、劳累、服用药物。（1分）
（2）腹泻：每日排便次数、量及形状，有无脓便、血便，粪便有无特殊气味，有无里急后重，加重和缓解因素。（2分）
（3）腹痛：性质、程度，发作频率及持续时间，与进食及排便的关系，有无放射，加重和缓解因素。（2分）
（4）伴随症状：有无发热、腹胀、恶心、呕吐。（2分）
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血、腹部B超或CT，结肠镜或X线钡剂灌肠造影。（1分）
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物或止泻剂，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：有无胰腺疾病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肿瘤病史，有无外伤、手术史。有无疫区居住史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。（2.5分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病历
分析
病例分析试题编号：27
女，32岁。左乳房红肿、疼痛1周，伴高热2天。
患者1周前开始感觉左乳房疼痛，逐日加重，伴低热，因哺乳中，未服药，2天来寒战、高热，左乳明显红、肿、热、痛，不敢触摸，并伴有局部波动感，4周前顺产分娩1男婴，母乳喂养。
查体：T39.4℃，P98次/分，R22次/分，BP/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，发育、营养良好，心、肺、腹部查体来见异常。外科情况：左乳房肿胀，发红，以内上方为主，明显压痛，范围约8cm×6cm，边界不清，中心部呈暗红色，波动感阳性。左侧腋窝前缘可触及2枚肿大淋巴结，约1.5cm×1cm大小，有压痛。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC26.9×/L，N0.86，Plt×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
急性乳腺炎（左侧）3分
脓肿形成1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分
1.发热，哺乳期左乳房红、肿、热、痛。2分
2.查体：左乳红肿、压痛，中心部位波动感阳性，左侧腋窝淋巴结肿大。2分
3.血WBC及中性粒细胞比例增高。1分
三、鉴别诊断4分
1.乳房皮肤感染（疖、疖病）1分
2.痈（早期）1分
3.丹*1分
4.炎性乳腺癌（左侧）1分
四、进一步检查4分
1.乳房超声检查。1分
2.穿刺针吸检查。2分
3.尿常规，肝肾功能，脓液细菌培养及药物敏感实验。1分
五、治疗原则5分
1.应用抗生素（如青霉素、头孢菌素类）。1.5分
2.切开引流（穿刺针吸证实诊断后进行）。（仅答“切开引流”得1分）2分
3.防治乳汁淤积：吸出乳汁。1分
4.暂停母乳喂养。0.5分
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