扁桃体炎、肺炎、阑尾炎、胆囊炎都是大家熟悉的炎症，那么心脏会发炎吗？连心脏都发炎了，那炎症该有多严重啊？其实“心脏发炎”，医学名称叫感染性心内膜炎（InfectiveEndocarditis，IE），是一种累及到心内膜的感染。那它有什么临床表现呢？为什么有的病例诊断困难呢？我们该如何诊断呢？下面带大家一起揭秘IE和它用来迷惑医生的那些“障眼法”。
（一）IE的历史
IE，俗称“心脏发炎”，是各种原因引起的心脏内膜的炎症，属于比较严重的感染。早在19世纪中期，IE和阑尾炎、胆囊炎等为医学界所认识，随着医学技术的发展，阑尾炎、胆囊炎这些炎症疾病已经得到很好的治疗，但由于疾病本身的特殊性，多年来IE仍是一个医学难题。历史上著名的加拿大内科医生Osler（就是发现Osler小结的那个医学大咖）曾经说过（大意如下）：医生不要因为没有在临床上诊断出感染性心内膜炎而感到羞愧，因为大部分病例都是在病人死亡后尸检得以证实的。那个年代甚至把IE称为“恶性心内膜炎”（malignantendocarditis），英文原文如图1。
图1加拿大著名内科医生WilliamOsler对于IE的描述
（二）什么是IE
IE指各种病菌（包括细菌、真菌等微生物）导致心脏内膜的感染，导致的主要危害包括：（1）心脏瓣膜损害，心功能受损，心衰；（2）菌落随着心脏跳动脱落导致栓塞，如脑梗；（3）感染随着血液流向全身，导致败血症。
（三）IE的分类
根据赘生物（指致病源形成的菌落）所累及的部位分为左心系统IE和右心系统IE。左心系统IE主要是主动脉瓣和（或）二尖瓣IE（如图2~4），右心系统IE主要是肺动脉瓣膜和（或）三尖瓣IE。导致IE的主要原因是心内存在异常血流冲击形成湍流，导致致病菌容易聚集。致病因素包括：先天性心内畸形（如主动脉瓣二瓣化畸形引起主动脉瓣口血流异常，再如干下型室缺左向右分流冲击右室流出道）。其它致病因素还包括：腱索断裂导致瓣膜二尖瓣关闭不全，静脉滥用药物（如吸*者），心内植入装置（如起搏器相关性IE，图5）等。
图2示意图显示IE，二尖瓣赘生物
图3手术中切除的二尖瓣（黑箭头显示二尖瓣赘生物及穿孔）
图4手术中切除的主动脉瓣（黑箭头显示主动脉瓣赘生物）
图5手术中切除的起搏器相关性IE（黑箭头显示起搏器赘生物）
（四）IE的典型临床表现
包括：发热和（或）心衰表现。由于感染的存在，患者可能出现发热症状，可以高热，也可能是低热。当发热成为唯一症状时，患者可能以“发热待查”就诊于感染科。因此，发热待查患者别忽略了心脏听诊及心脏彩超的检查。
部分患者因为出现心衰症状（活动后心慌、不能平卧、双下肢水肿等）而就诊于心血管内科，倒是有助于早期诊断。然而，在疾病早期，赘生物还没有形成的时候，心脏彩超可能会出现阴性结果，容易与心肌炎等不典型症状相混淆。
（五）IE的“障眼法”
如果每一个病都按照教科书上规定的典型表现来发展，那医生就太容易当了。但疾病往往不会“按照常规出牌”，有很多“障眼法”，从而导致临床上容易出现误诊、漏诊。
左心系统IE通常会伴有赘生物脱落导致栓塞的症状，这时候首发症状可能不是发热和心衰了，而是脑梗或脑梗后合并脑出血。图6显示的是一例IE、二尖瓣赘生物患者出现神经系统症状，头部CT发现左侧脑梗。更有甚者，因脑梗和合并脑出血昏迷进行开颅手术后发现原发病是IE，见图7。
图6CT显示IE导致左侧脑梗（红箭头所示）
图7CT显示IE导致右侧脑梗合并脑出血，行开颅减压手术后（红箭头所示）
左心系统IE大部分情况下导致的栓塞为中枢性，引起脑梗常见，但也有少部分情况出现外周栓塞。下面的病例是一例IE导致脾脏梗死（见图8）。该例病人是以“腹痛待查”就诊于胃肠外科，最后确诊脾脏梗死的原因在IE。
图8腹部CT显示IE导致的脾脏梗死（白箭头所示）
左心系统IE在二尖瓣上，容易引起二尖瓣关闭不全，一部分病人会出现咳嗽、咳痰，CT提示双肺炎症的表现而就诊于呼吸内科（图9）。因此，双肺炎症患者应该注意是否为心脏问题。
图9胸部CT显示IE导致的双肺炎症感染。
（六）IE的诊断标准
根据年成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗的专家共识，IE的诊断建议采用改良的Duke标准，其中包括两个主要标准（血培养及心脏彩超）和5个次要标准。实际临床工作中，我们确诊IE主要依靠血培养和心脏彩超。由于抗生素的不合理应用和血培养阳性率的降低，心脏彩超在诊断中占重要作用。图10~13显示赘生物位于不同部位的IE。
图10经胸心脏彩超显示二尖瓣赘生物（红箭头所示）
图11经胸心脏彩超显示主动脉瓣赘生物（红箭头所示），三维图像显示主动脉瓣赘生物（红箭头所示）及二尖瓣赘生物（白箭头所示）。
图12经胸心脏彩超多普勒显示主动脉瓣膜中—大量返流（红箭头所示）及二尖瓣少—中量返流（白箭头所示）。本例患者与图11为同一患者。
图13经胸心脏彩超显示肺动脉瓣赘生物（红箭头所示）。本例患者为先心病室间隔缺损合并IE，肺动脉瓣赘生物。
能夠采集到上述心脏彩超图像对于IE的诊断帮助很大，这与超声医生水平、超声机器及疾病状态有关。有时候在疾病早期还没形成赘生物时，一次超声可能无法确诊，需要多次超声，或者经食管超声来帮助诊断。图14是年成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗的专家共识中对于临床疑诊IE患者的心脏超声检查建议（TTE：经胸心脏彩超；TEE:经食管心脏彩超）。
图14临床疑诊IE患者的超声检查策略
（七）IE的治疗策略
IE的治疗策略指南经历了内科保守+外科治疗到积极外科手术到多学科团队治疗的演变过程，而我们国内指南也从无到有，与国际指南接轨。下面从指南的变迁过程，感受IE治疗策略演变的国际潮流。
笔者在年留学德国医院心血管外科，当时科室主任Prof.AntonMoritz正是版欧洲ESC指南的起草者之一，从那时起笔者开始