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今日案例一分钟快读版
临床工作中遇到的口臭患儿，多数可忍受，但前一段时间我们收治了一例患儿，用奇臭难闻来形容一点也不为过，没有口腔问题，没有胃肠道疾病，到底怎么了？
患儿既往体弱，多次肺炎入院。此次，仍诊断为肺炎。对该患儿的治疗和护理也走入误区。因护士发现口臭问题引起重视，最终发现患儿为“脓胸”。历经8天，确诊为咽峡炎链球菌感染。患儿转归良好。
好了，只想了解原因的，可以去文末点“好看”啦！想进一步探究原因的，咱们详细来看！
入院第一天
病例介绍
男，8岁，以“咳嗽1周，呕吐、呼吸困难半小时。”为主诉急诊入院。
患儿入院前1周无明显诱因出现咳嗽，喉中有痰不易咳出，间断治疗，半小时前出现频繁呕吐，呕吐物为水样胃内容物，呼吸困难，面色苍白，刺激反应差，进食差，频繁呕吐，大便量少，小便正常。
体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分。痴呆貌，发育落后，无语言能力，不能坐、站立以及行走。极度消瘦，皮下脂肪消失，四肢冰凉。神清淡漠，反应差。肤色欠红润，骶尾部可见1处约1cm×2cm大小压疮。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，口唇欠红润，咽充血，扁桃体无肿大。
颈抵抗，双肺呼吸运动对称，三凹征阴性，触诊语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音。舟状腹，腹壁静脉未显露，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，肠鸣音减弱。四肢不能自主活动，肌张力高。生理反射未引出，双侧巴氏征阳性。患儿既往体差，因肺炎多次住院。
诊疗计划
入PICU，重症监护、心电监护、给予抗感染，止吐，化痰静脉营养等对症支持治疗；进一步完善血、尿、便常规及痰/咽拭子细菌培养、肺炎支原体、胸片、腹部彩超等检查等助诊；向家属交代病情及可能的预后。
辅助检查
血常规：白细胞15.72×10^9/L，淋巴细胞比率23.1%，中性粒细胞百分比68.3%，红细胞4.1×10^12/L，血小板计数×10^9/L，全程CRPmg/L，肺炎支原体IgM弱阳性；电解质：钙2.28mmol/L，钾4.78mmol/L，钠.7mmol/L，氯99.4mmol/L，二氧化碳结合力26mmol/l，基本正常；
腹部彩超：左肾轻度积水，肾外肾盂不除外
胸部DR：1.右肺野内带实变、右中肺野中带透亮度增强，建议CT检查排除气胸。2.左肺支气管肺炎请结合临床。3.右侧胸腔积液。4.肠胀气，请结合临床。
入院第二天
患儿入院第二天晨交班时，大家行至床旁，一股恶臭味扑鼻而来，据接诊护士讲，患儿入院时，浑身上下都是这种味道，考虑患儿呕吐时，全身污染所致。夜间，护理人员对患儿进行了口腔护理，晨起，气味较前有所减轻，但仍恶臭难闻。
“这么臭，会是什么原因呢？”交完班，大家就患儿口腔臭味展开了讨论。
病例讨论
护士小王发言：
口腔出现异味，可有以下三种原因。
1、口腔疾病：比如患有龋齿、牙龈炎、牙周炎等口腔疾病。
2、胃肠道疾病，如消化性溃疡、消化不良等，都可能伴有口臭。
3、经常进食易产生异味的食物，如吃葱、蒜、韭菜等辛辣刺激食品，或嗜好臭豆腐等。
患儿为脑瘫病儿，原因3可不予考虑。原因1请口腔科会诊，排除口腔疾病。对于原因2，患儿长期卧床，消化功能差，家长护理不当，可有一定关系，因此，可加强口腔护理，观察病情变化，每次进食后予以生理盐水清洗，尽早完成相关检查以协助诊断。
护士小段：
口臭分生理性口臭与病理性，该患儿前几次住院，均无异味，可排除生理性。现主要考虑病理情况。
坏疽性口炎可引起口腔异味，该病多发生于儿童期，多有传染病史，病情进展迅速，软组织全层坏死、坏疸，常损坏颌骨、牙齿松动、脱落，该患儿无传染病史可排除。此外，鼻咽部疾病引起的口臭，化脓性上颌窦炎、萎缩性鼻炎、滤泡性扁桃体炎、鼻咽部肿瘤等均可发出臭味。结合患儿病史及体格检查，可排除上述疾病。
目前，最大可能还是和患儿的原发病有关。
讨论后大家又对患儿进行了仔细的检查，发现臭味是从鼻部溢出的，但何种原因所致，谁也说不出所以然，暂决定加强基础护理，密切观察病情变化，积极配合医生进行各项检查。
入院第三天
患儿入院第3天：神志清，精神差，阵发性刺激性咳嗽，有痰不易咳出，体温36.4℃，脉搏73次/分，呼吸25次/分。
辅助检查
血常规：白细胞15.28×10^9/L，淋巴细胞比率34.6%，中性粒细胞百分比56%，红细胞4.49×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板计数×10^9/L。
胸部CT报告右侧胸膜腔呈包裹性，其内充满液性密度影，其前方少量积气，并见液气平。右侧液气胸，右肺肺炎，在超声定位下行胸穿，穿刺成功后，接50ml无菌注射器抽吸，可见*白色浑浊胸水流出，并有恶臭，依次抽出脓液约ml，用生理盐水ml冲洗，并用地塞米松5mg注入。患儿咳嗽及呼吸困难症状减轻，术中及术后患者无不良反应。
胸水常规化验：颜色灰白色，透明度浑浊，总细胞满视野，白细胞满视野，蛋白阳性(+++)，淋巴80%，多核20%，比重1.04，备注有恶臭味。
复查血常规：白细胞12.65×10^9/L，淋巴细胞比率12.1%，中性粒细胞百分比85.4%，红细胞4.14×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板计数×10^9/L，全程CRP49mg/L。
病例分析
患儿入院后体温无明显升高，结合患儿营养不良，反复多次住院病史，本次住院胸水呈灰白色，浑浊，有恶臭，蛋白增多，考虑为渗出性，患儿刺激反应差，心率减慢，复查血常规血小板总数明显升高，考虑严重感染所致。
入院第七天
患儿入院第7天，复查彩超提示：右侧胸腔探及弱回声区,横断面测4.0*6.2cm，上下径约6.8cm，其内回声不均。左侧胸腔内未见异常无回声。右胸腔积脓较多，行胸腔穿刺术抽液，抽出恶臭*白色浑浊胸水约70ml，给予甲硝唑氯化钠注射液50ml冲洗，并注入20ml甲硝唑氯化钠注射液。患儿胸闷症状明显减轻，术中及术后无不良反应。
入院第八天
患儿入院第8天，胸水培养报告为咽峡炎链球菌。脓胸在儿童患者中并不少见，但口腔气味这么典型的患儿却不多见，这也是笔者分享此病例的原因。
虽然该病的诊断治疗多由医生完成，但护理人员是与患者接触最多的人，因此，在病情的观察方面起着不可替代的作用。熟练掌握该病的临床表现及观察要点是一个专科护士应具备的素质。对病情的观察分析一定要建立在充分了解病史的基础上。
分析
脓胸表现
脓胸患儿通常有急性肺炎病史，早期可表现为发热、咳嗽等肺炎相关症状。当肺炎引起的发热、咳嗽等症状持续加重，或一度好转后再次出现高热、咳嗽、气急，或出现胸痛等症状，要高度警惕。该患儿以“右肺肺炎”收入院的。胸片也支持该诊断，正是该诊断限制了医护思维。
好在，后来影像学检查帮到了医护人员。脓胸患儿，年龄不同，其临床表现也不尽相同。因此，在病情观察方面需严密检测生命体征，观察是否出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难等呼吸系统症状。肺脓肿破溃引起的急性脓胸则常有突发性剧烈胸痛，甚至休克。
体检
急性脓胸体检可见气管和心浊音界向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈大片浊音；并发脓气胸时，上部出现鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。慢性脓胸患儿则有患侧胸部塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，气管向患侧移位脊柱侧弯。叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。
此外，患儿尚可出现呼吸系统外表现如纳差、乏力。脓胸最常见并发症是支气管胸膜瘘和张力性脓气胸。胸腔穿刺是诊断脓胸的最可靠方法，根据抽出脓液的类别可初步判断病原菌的类别。
*色脓液多为葡萄球菌；*绿色脓液多为肺炎球菌；绿色有臭味脓液则为厌氧菌，确诊尚需结合细菌培养结果。胸腔积液常规提示脓胸的标准为：白细胞计数达（10～15）×/L，葡萄糖≤mg/L，或＜25%的血糖。乳酸脱氢酶（LDH）≥0U/L，pH＜7.2。
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