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第十章咽痛
一、概述
咽痛是咽部疾病中最为常见的症状之一，可由咽部疾病或咽部邻近器官疾病所致，也可以是全身疾病的伴随症状。临床上咽痛有自发性和激发性咽痛两种：自发性咽痛指在咽部无任何动作的平静状态时出现，常局限于咽部某一部位，多由咽部疾病引起；激发性咽痛由各种活动如吞咽、进食或压舌板等器械的刺激所引起。
二、常见病因
1．咽部疾病：咽部的急、慢性炎症，咽部创伤、异物、溃疡、特异性感染（结核、白喉）、恶性肿瘤等。
2．咽部邻近器官病变：茎突过长、会厌病变、颈动脉鞘炎、颈部纤维组织炎、咽部风湿性病变等。
3．某些全身疾病：如白血病、艾滋病、咽食管反流等均有不同程度的咽痛症状。
三、临床特点
1．咽部炎症性疾病：是引起咽痛的最常见原因。急性咽炎、急性扁桃体炎、扁桃体周脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿等引起的咽痛常起病较急，常有发热等全身症状。咽部疼痛较剧，吞咽、进食时加重，严重时甚至可引起吞咽困难。咽部溃疡伴感染时疼痛也甚剧烈。慢性炎症病变时，咽痛较轻，呈钝痛、隐痛表现。咽痛时往往伴有咽部异物感。
2．咽部创伤、异物：一般有创伤史或异物史，咽部可见创面或见异物滞留。异物引起的咽痛，一旦异物取出，若无并发黏膜损伤，疼痛可立即减轻或消失。
3．恶性肿瘤：如扁桃体癌，早期可无咽痛，晚期肿瘤表面坏死伴感染时，可有剧烈咽痛。咽部检查可见咽部肿瘤及肿瘤坏死创面，往往见脓苔附着。
4．咽部邻近器官疾病：如急性会厌炎，发病急，进展快，可有发热，可引起剧烈咽痛，吞咽困难，发声含糊，严重病例可有呼吸困难。检查时咽喉壁无明显充血，扁桃体亦无红肿及分泌物，喉镜检查可见会厌红肿呈球形，声门不能窥见，有些病例甚至有会厌脓肿。该病若不及时、有效处理可引起严重呼吸困难甚至窒息，引起生命危险。此外如茎突过长、颈动脉鞘炎、颈部纤维组织炎、咽部风湿性病变等亦可导致咽痛，咽部检查往往无明显异常，但触及茎突、颈动脉鞘或颈部软组织时可诱发咽痛。
四、处理原则和转诊指征
1．咽部感染性炎症如急性扁桃体炎，主要应用抗生素治疗；咽部各种脓肿除应用抗生素外，还需要行脓肿切开引流；对全身症状重者要进行对症支持治疗；局部可给予漱口液。
2．咽部异物者要取出异物。
3．急性会厌炎者要应用抗生素和糖皮质激素联合治疗。
4．转诊指标：各种咽痛经治疗后不能好转甚至加重者、伴有呼吸困难者、咽部脓肿没有条件治疗时、疑有咽部异物而不能确诊或虽确诊但不能取出时均须立即转诊。
第十一章吞咽困难
一、概述
吞咽困难是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中因受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。可伴有或不伴吞咽痛、胸骨后疼痛。假性吞咽困难并无食管梗阻的基础，而仅为一种咽喉部阻塞感和不适感，但并不影响进食。
二、常见病因和临床特点
（一）常见病因
1．机械性吞咽困难：包括腔内因素（食团过大或食管异物），管腔狭窄（炎症、肿瘤）。
2．动力性吞咽困难：包括吞咽启动困难，咽、食管横纹肌、平滑肌功能障碍等。
（二）临床特点
1．口腔性吞咽困难：食物由口腔进入食管过程受阻，食物阻滞于口腔及咽喉部。常见疾病如脑血管病变、帕金森病、脑干肿瘤、脊髓灰质炎等。
2．食管性吞咽困难：表现为吞咽时食物阻滞于食管某一段，进食过程受阻。如食管癌为进行性吞咽困难，一般在半年内从进干食发噎到半流质、流质亦难以下咽；食管良性肿瘤的吞咽困难症状较轻，或仅为一种阻挡感；反流性食管炎的吞咽困难症状不重，多伴有反食、胃灼热、胸痛等反流症状；贲门失弛缓症的吞咽困难病程偏长，反复发作，发病多与精神因素有关，进食时需大量饮水以助千食下咽，后期有反食症状。
3．动力性吞咽困难：无液体、固体之分，吞咽反射性动力障碍者吞咽液体比固体食物更加困难，延髓麻痹者饮水由鼻腔反流伴以呛咳、呼吸困难等症状。患者陈述的梗阻部位与食管病变的解剖部位基本吻合，有定位诊断的参考意义。
三、伴随症状及临床意义
四、辅助检查
1.必须要做的检查
（1）饮水试验：将听诊器放在剑突下，让病人饮水，经过8～10秒钟后在剑突下听到气过水音，若需时延长则表示食管梗阻。
（2）X线胸片：可明确纵隔占位性病变与主动脉瘤的诊断。
（3）X线食管吞钡造影，可确定食管病变为梗阻性或蠕动失常所致。
（4）纤维内镜检查及病变活检有确诊价值。
2.可选择做的检查
（1）疑为食管癌者，可行食管拉网脱落细胞检酸试验或pH监测。
（2）疑为食管运动功能障碍者，可行食管测压或X线食管吞钡检查。
（3）疑为咽喉部疾病者，可行间接喉镜检查。
五、处理原则
1．一般处理：加强营养，根据病情给予高热量流质或软食，脱水者适当补液。
2．病因治疗：①明确病因，进行相应治疗。②抗反流药物：H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。③手术治疗：肿瘤患者首选的治疗。
六、转诊指征
1．口咽部炎症经常规抗炎治疗无明显好转。
2．神经系统病变所致。
3．疑为肿瘤病变所致需进一步确诊。
4．其他食管憩室、贲门失弛缓症、膈疝、食管异物等。
1.吞咽困难常用的辅助检查方法。
1.诊断进食疼痛、吞咽困难的首选影像学检查方法是
A.食管X线稀钡双重对比造影B.食道镜
C.CTD.B超
E.MRI
1.A
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