来源：华西医学
作者：王兴磊，张蜀，医院
初到小儿急诊的患儿往往会伴有不同程度的焦虑，部分还可能会有无法表达的疼痛不适。这种疼痛和焦虑不仅来源于疾病，还来源于陌生嘈杂的急诊环境以及各种临床诊疗操作。一方面，疼痛和焦虑可能会互相掩盖，反过来影响急诊医生的诊疗操作；另一方面，疼痛处理不当也会对患儿的心理、生理、免疫功能，甚至神经系统的发育造成一系列不利影响。因此，如何对遭受疼痛的患儿进行快速准确的评估以及安全有效的镇静镇痛，是每个急诊医生都要面临的难题。为此，本文对国内外已发表的急诊科小儿镇静镇痛相关研究进行分析总结，旨在为急诊患儿更好的镇静镇痛提供一定的理论基础。
1.镇静深度和风险评估
与成人不同，小儿的镇静主要是为了控制行为和顺利完成各种诊疗操作。除了癫痫发作、重症监护病房持续镇静等指征明确的情况外，对于合作的小儿，应该优先考虑非药理学的方法，如保证父母在场、催眠、分散注意力等，这些措施可以减少药物镇静的需要或深度。小儿的镇静需要由训练有素的专业人员进行评估和执行，为避免镇静不足或者镇静过度，临床常常需要对小儿的镇静深度进行动态评估。年，美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）定义了4种镇静深度水平以及6种镇静风险分级。
1.1ASA镇静深度分级
①最小镇静：患儿认知能力下降，但仍可自主行动，对口头命令能作出正常反应。此时患儿通气和心血管功能不受影响。
②中度镇静：又称为“有意识的镇静”，此时患儿在触觉刺激帮助下能执行医生的口头命令。该状态下患儿可维持自然通气，无需辅助通气，心血管功能通常不受影响。
③深度镇静：患儿难以唤醒，对反复的疼痛刺激能有目的地作出反应。此时患儿通气功能受损，自主通气可能不充分，需要辅助维持气道通畅，心血管功能通常不受影响。
④全身麻醉：患儿意识丧失，无法唤醒，对疼痛刺激无反应，需要气管插管辅助通气。此时患儿心血管功能可能受损，常引起血压下降，需要动态监测呼吸循环功能。
1.2ASA镇静风险分级
Ⅰ级：体格健康，无疾病；
Ⅱ级：有轻度全身疾病，功能代偿健全；
Ⅲ级：并存严重全身疾病，日常活动轻中度受限；
Ⅳ级：并存疾病严重，威胁生命；
Ⅴ级：生命难以维持的濒死患者；
Ⅵ级：脑死亡患者。
Ⅰ、Ⅱ级患者镇静风险较小，可进行任何程度的镇静；Ⅲ级患者镇静风险较大，但尚能耐受镇静；Ⅳ级患者镇静风险极高，需要充分评估气道、心脏功能，权衡利弊后考虑是否镇静；Ⅴ级和Ⅵ级患者不宜行镇静治疗。
2.疼痛的识别和评估
国际疼痛学会将疼痛定义为：与实际或潜在组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验。疼痛评估是小儿疼痛管理的首要环节，也是镇痛措施干预效果评价的重要指标。与成人一样，疼痛自我报告法是小儿最准确、最可靠的疼痛测量方法。数字评定量表以及视觉模拟量表，适用于评估8岁及以上小儿的疼痛，前提是他们能理解数字，有能力用定量的方式表达疼痛，并能进行口头交流。
由于小儿没有足够的疼痛经历，并且认知、情感、语言发育尚不成熟，急诊医生在分辨小儿是否存在疼痛以及疼痛程度时存在一定困难。临床上对于无法自我报告的患儿，根据不同年龄段有相对应的疼痛评分量表：新生儿可使用新生儿疼痛评分，这是一种针对早产儿和足月新生儿的行为观察工具，观察指标包括面部表情、哭泣、呼吸、手脚屈伸、警觉性等，其中5个指标的得分为0～1分，1个指标的得分为0～2分，得分越高，患儿正遭受疼痛的可能性也就越高。3～35个月的婴幼儿可使用新生儿疼痛、激动和镇静量表，该量表包括哭泣和激惹程度、行为状态、面部表情、四肢张力、生命体征几个观察指标，可以同时评估镇静程度和疼痛程度。
2个月～18岁的患儿推荐使用FLACC量表（Face，Legs，Activity，Cry，andConsolabilityScale），其同样是一种行为观察工具，包括5个得分为0～2分的指标，目标是评估年龄太小、太痛苦或太过镇静而无法自我报告疼痛的患儿的疼痛，对于4岁以上伴有认知障碍的患儿，可使用FLACC修正量表。4个月～17岁的患儿术后疼痛评估可使医院疼痛量表，3～18岁的患儿也可使用Wong-Backer面部表情评定量表或是Oucher量表，让患儿从微笑到哭泣的图片选择符合自己疼痛的图片，从而估计疼痛程度。
一般情况下，临床医生应该根据患儿对疼痛的自我报告来决定是否提供止痛治疗。数字评定量表疼痛评分≥8分（满分10分）的患儿，通常被认为正遭受严重程度的疼痛，美国儿科学会建议对这种程度的疼痛给予阿片类药物止痛。
几项研究表明，小儿急诊存在普遍的疼痛管理不足。造成这种情况的原因有多种：①难以评估疼痛；②害怕使用强力止痛药；③根据需要而不是按预定的间隔使用药物。因此，要做到迅速识别和治疗疼痛，急诊科医护人员应基于患儿年龄和认知水平来选择合适的方法以识别和评估疼痛强度；然后根据疼痛的类型和强度，同时考虑药物相关副作用以及给药途径来选择合适的药物。
3.镇静镇痛的药物治疗
3.1水合氯醛
水合氯醛是近30年来小儿门诊、急诊最常用的镇静药物之一。检查前使用水合氯醛50mg/kg口服，或25mg/kg灌肠，每次不超过1g，即可达到中度镇静状态。其给药方便，副作用少，不干扰睡眠状态和睡眠周期，因此常用于小儿非创伤性操作和影像学检查之前的镇静。与口服异丙嗪相比，口服水合氯醛具有更低的镇静失败率。
低剂量水合氯醛不良反应发生率较低，但其主要不良反应如心动过缓、低血压和氧饱和度降低的风险有待进一步研究。有研究表明，大剂量使用水合氯醛常伴有室性心律失常和低血压的风险，并且在某些给予了治疗剂量且从镇静状态恢复的小儿中，仍有24h后发生再镇静的风险。患儿发生水合氯醛不良反应的原因一方面与药物固有性质及患儿个体差异有关，对于复杂性先天性心脏病、严重营养不良、气道狭窄等疾病的患儿，其出现严重不良反应的概率较大；另一方面也与药物使用中的安全管理有很大关系，通过加强用药的评估、管理、监护和急救培训等过程，水合氯醛镇静患儿不良反应的发生率能够降低。
目前还没有特异性的解*剂可以逆转水合氯醛的作用，有动物研究表明水合氯醛及其代谢物具有致癌和基因*性的作用，因此它在意大利和法国被禁止使用。鉴于水合氯醛的各种不良反应，越来越多的研究对其替代药物进行了研究。
近年来，有研究证实，单剂量右美托咪定1～4μg/kg经鼻给药（黏膜雾化器装置或滴入）与水合氯醛相比具有相似的疗效、起效时间和恢复时间，并且对胃肠道、呼吸道影响较小，可成功用于CT、超声心动图和脑电图等检查；其最常见的不良事件是短暂性低血压和心动过缓，但一般无需干预。
有学者研究发现口服戊巴比妥4mg/kg与口服水合氯醛镇静效果相似，且血氧饱和度降低等总体不良事件发生率均低于水合氯醛，但服用镇静剂之后反而出现多动症这一矛盾反应似乎更加常见，具体效应还需要进一步高质量研究证实。
3.2氧化亚氮（nitrousoxide，N2O）
N2O是一种气体，以固定浓度（50%氧气∶50%N2O）吸入即能迅速（30～60s）提供轻度到中度的镇静、镇痛效果，并且具有一定的遗忘效应，尤其适用于正遭受严重疼痛的患儿；N2O即使以70%的高浓度吸入也鲜有嗜睡、镇静过度等不良反应发生，并且停止吸入后患者能从镇静状态迅速恢复（通常为1～2min）且无任何残余作用。因其易于管理且大多数不良反应如恶心、呕吐、头晕、焦虑等都是温和的，所以近年来越来越多地区将其用于手术室外的小儿程序性镇静镇痛过程中。
N2O可单独或联合其他药物用于静脉穿刺、关节积液抽吸、骨折复位、脓肿引流、异物清除和撕裂伤修复等伴剧烈疼痛有创操作过程中，方法是通过优化N2O的浓度（最高70%）或添加辅助剂，如加用鼻内芬太尼1.5μg/kg（最大75μg）雾化吸入，以提供额外的镇痛，效果与氯胺酮1.5mg/kg（最大50mg）静脉注射和咪达唑仑0.1mg/kg静脉注射相似。但也有研究指出，N2O70%单独使用，或与芬太尼雾化吸入合用在镇痛镇静深度、不良反应发生率方面无明显差异。N2O具有升高密闭腔内压的作用，需注意在气胸、肠梗阻、高颅压及中耳疾病或意识受损的小儿中忌用。
3.3苯二氮?类
苯二氮?类药物的药理作用有镇静、催眠、抗焦虑、诱导遗忘、肌肉松弛和抗惊厥等。其中地西泮已被广泛用于成人镇静，但其由于呼吸抑制作用强、半衰期长且易变，可能导致镇静时间延长而不宜用于小儿镇静。咪达唑仑因其半衰期短、常规使用蓄积少、对呼吸循环抑制小、药效较地西泮强、可诱导患儿顺行性遗忘、不影响患儿既往记忆等优点，成为小儿门、急诊撕裂伤缝合等过程的常用轻度镇静药物。
咪达唑仑由细胞色素p代谢，80%经肾排泄，因此，在肝肾功能发育不成熟的新生儿和存在肝肾病的患儿中应谨慎使用。其主要副作用是低血压、呼吸抑制和矛盾反应，也有个案报道其在心肌炎患儿中可能具有心脏*性作用。咪达唑仑有多种给药方式，如口服、鼻内滴注、雾化吸入、直肠给药等。口服咪达唑仑由于首先通过肝脏代谢，常达不到目的血药浓度和临床效果。
直肠给药常用于伴鼻部撕裂伤，无法经鼻内或口服途径给药的患儿。鼻内途径给药生物利用率较高，因能缩短小儿急诊手术禁食的等待时间，具有良好的安全性及有效性等特点，越来越多的文献报道支持经鼻途径咪达唑仑用于急诊小儿的镇静。但经鼻途径咪达唑仑对鼻黏膜刺激较强，常常会引起小儿咳嗽、呕吐、咽喉痛等不适，经鼻利多卡因预处理可有效预防鼻不适。
3.4右美托咪定
右美托咪定是一种α2肾上腺素能激动剂，其作用不受γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）的调节，具有抗交感、抗焦虑和近似睡眠的镇静作用，能在不降低呼吸动力的情况下促进患儿的镇静。其主要副作用是心动过缓和双相血压反应（最初增加，随后长期下降），一般无需干预。有个案报道经鼻右美托咪定能使小儿的室上性心动过速转化为窦性心律。
虽然目前动物实验或临床试验均未发现右美托咪定会对小儿的健康产生任何长期不良影响，但其在18岁以下患儿中的安全性和有效性尚不明确，该药在儿童属于超说明书用药。右美托咪定已被批准用于儿科无创机械通气中的镇静，因其对呼吸驱动力的干扰最小，对非插管的患儿较安全。在急诊科，右美托咪定主要用于影像学检查前的镇静，其可单独使用，也可与咪达唑仑、氯胺酮或阿片类药物联合使用。
右美托咪定主要由肝脏代谢，经尿排泄（95%），有静脉、经鼻、口服等多种用药方式，其中经鼻的生物利用度较高。有研究发现经鼻右美托咪定加氯胺酮似乎比单用右美托咪定或氯胺酮的镇静效果好。
3.5丙泊酚
丙泊酚是一种强效催眠镇静药，通过激活中枢抑制性神经递质GABA发挥催眠作用，具有起效快和恢复快的特性。丙泊酚能抑制心肌收缩、降低交感神经张力，从而导致许多严重的心血管反应。此外，丙泊酚主要由肝脏代谢，低龄小儿对其清除能力较低，长时间输注可能会导致丙泊酚输注综合征。因此，国内专家共识不推荐将丙泊酚用于3岁以下小儿镇静。
丙泊酚在国外普遍被用于小儿的短期、长期镇静，尽管副作用明显，但许多研究已证明丙泊酚在充分监护下使用时安全有效。Schacherer等为比较丙泊酚和右美托咪定用于小儿轻度镇静的安全性和有效性，回顾性分析了例需要进行非侵入性操作或影像学检查的患儿，丙泊酚以剂量2mg/kg静脉推注，μg/（kg·min）泵入维持，右美托咪定以3μg/kg静脉滴注10min，2μg/（kg·h）泵入维持，结果发现丙泊酚的平均恢复时间（34.3min）显著低于右美托咪定（65.6min），9.7%的患儿需要呼吸支持，其中球囊通气2.3%，呼吸道梗阻1.1%，血氧饱和度下降1.6%，无患儿需要气管插管。
3.6氯胺酮
氯胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，在边缘系统阻断谷氨酸，低浓度时镇痛作用明显；在高浓度下，氯胺酮会导致一种叫做“游离麻醉”的麻醉状态，具有一定镇静作用。氯胺酮通常采用静脉或肌内注射，也可通过鼻内和口腔给药，静脉注射（1.0～1.5mg/kg）起效快（45～60s），持续时间为5～15min，如果肌内注射（1.0～1.5mg/kg），持续时间为20～30min。
氯胺酮在成人癌症、骨折创伤等急性疼痛中有显著的镇痛作用，并且在镇静镇痛的同时能保持气道通畅、维持气道保护性刺激作用和心血管功能稳定。其主要副作用为呕吐、恢复期躁动，也可能导致短暂喉头痉挛，输注过快可能会导致呼吸暂停，但多在短时间内恢复，无需插管。其在小儿急诊医学中的主要适应证包括骨折处理、面部撕裂伤修复、关节移位、伤口护理和清洁、脓肿切开和引流、异物清除、烧伤清创和包扎等的镇静镇痛。
氯胺酮是一种解离性麻醉剂，当氯胺酮在患者体内解离时，再增加氯胺酮的剂量并不会增加镇静作用，若要延长镇静镇痛的时间，就需要持续静脉注射氯胺酮，以保持游离状态。小儿静脉初始剂量为1.0～1.5mg/kg，重复输注时间为6～9min，重复剂量约为2.2mg/（kg·h）。除了静脉方式，氯胺酮经鼻给药也能达到良好的效果，Graudins等比较了1.5μg/kg芬太尼和1mg/kg氯胺酮鼻内给药对肢体损伤中至重度疼痛患儿的镇痛效果，发现两者具有相似的30min镇痛效果，氯胺酮的不良反应更为频繁，多表现为一过性的头晕和嗜睡。这一结论与后来研究结论一致。
3.7吗啡和布洛芬
吗啡是小儿重症监护病房广泛使用的阿片类药物，其由于脂溶性低、起效时间较慢（5～10min）、持续时间长（～min），多适用于术后镇痛和各种疼痛性操作的镇痛，如骨折固定术；但也有研究表示在控制小儿术后疼痛方面，吗啡并不优于口服布洛芬。吗啡的主要不良反应有呼吸抑制、低血压、脑缺氧、恶心呕吐、戒断症状等。考虑到种种不良反应的风险，急诊医师往往拒绝对疼痛患儿静脉给予吗啡镇痛。因此，鼻内给药途径成为了广泛的研究对象。
有观察性研究对例接受吗啡鼻内给药的患儿进行预后分析，发现药物不良反应发生率约为26.5%，除个别患儿存在轻微神志改变外，其余均为轻度不良反应，无呼吸抑制的情况发生；一项对例年龄0.3～16岁患儿进行的前瞻性观察性研究发现，即使在重复给药后，也未观察到鼻内给药会出现呼吸、循环抑制或过度镇静等严重不良反应。当然，此结论还需更高质量的多中心随机对照试验来证实。因此，临床医师在处理无呼吸支持的疼痛患儿时往往更倾向于使用副作用少的非甾体类抗炎药。其中布洛芬被认为是治疗小儿肌肉骨骼损伤等疼痛的标准一线药物。
在小儿急诊临床工作中，对所有不同疼痛程度的患儿均可给予口服布洛芬或对乙酰氨基酚缓解疼痛（首次给予30mg/kg的负荷剂量，此后根据需要追加维持剂量：每4～6小时10～15mg/kg，24h内最大剂量90mg/kg），但这对许多患儿的缓解作用不够，需要额外使用静脉阿片类药物。因此，有学者将吗啡和布洛芬联用与两药单独使用的镇痛效应在轻中度骨骼肌肉损伤患儿中进行了比较，发现布洛芬与吗啡联用的镇痛效应并未优于两药单独使用，而联用组反而出现了更多的副作用。
3.8芬太尼
芬太尼是一种合成的阿片类药物，其镇痛作用大约是吗啡的倍，副作用与吗啡相似，在高剂量给药时（5μg/kg）可能会出现胸壁僵硬的严重不良反应，其相对于吗啡的潜在优点是：起效快，半衰期短（间断给药时半衰期为2～4h），不促进组胺释放，恶心、呕吐和全身瘙痒的发生率低，并且与吗啡过敏无交叉反应。芬太尼给药方式主要有口服、静脉注射和经鼻。口服枸橼酸芬太尼在小儿烧伤创面护理中的镇痛作用与口服吗啡、氢吗啡酮相当，甚至更好，也有文献报道舒芬太尼片30μg舌下含服在成人中重度疼痛中具有不错的疗效。
近年来，越来越多的研究者将目标转向了经鼻给药这一镇静镇痛方式，这种方式结合了药物吸收快的优点和微创技术的特点，可以快速显示可预测的治疗效果，从而指导临床医生作出相应调整，同时也避免了静脉穿刺过程中额外的疼痛和随之而来的恐惧。而最常见的鼻滴入剂为芬太尼，因其起效快，生物利用度高，易代谢，半衰期短，无组胺释放，并且与其他阿片类药物相比，其对心血管的影响更小。
已有大量研究证据表明，与静脉注射阿片类药物相比，经鼻黏膜雾化装置吸入芬太尼在小儿急诊科中的及时性、有效性、安全性均有所提高。有研究表明，鼻内芬太尼在小儿镰刀性贫血导致的血管阻塞危象的急性疼痛、小儿脓肿切开引流、烧伤创面护理中的镇痛效果与吗啡相当，同时，也有报道指出，在成人中使用鼻内舒芬太尼0.7mg/kg可快速、安全地镇痛，其效果可与静脉注射吗啡0.1mg/kg相媲美，但缺乏小儿的证据，而改变为鼻内芬太尼镇痛方案后，镇痛开始的时间与静脉注射相比并无明显差异，镇痛持续时间有所缩短。
近年来在小儿急诊中越来越多的医生愿意使用鼻内芬太尼镇痛，有文献对代表加拿大儿科急诊研究组的15家医院进行了问卷调查，发现60%的医院使用鼻内芬太尼镇痛。一般而言，经鼻雾化吸入剂量要比静脉注射所需剂量大，1.5μg/kg的芬太尼静脉注射和3μg/kg的芬太尼雾化经鼻给药对遭受急性疼痛的小儿具有相似的镇痛效果。
3.9酮醇
丙泊酚具有较低的苏醒躁动发生率和较短的半衰期，但缺氧、呼吸抑制、低血压、心动过缓等副作用限制了其应用；而氯胺酮具有一定的呼吸支持功能，下呼吸道副作用较低，一些副作用包括高血压、心动过速等与丙泊酚相反。因此，从理论上讲，这2种药物的联合使用可以减少副作用，提供更好的镇静效果。以一定比例联合使用氯胺酮和丙泊酚，称为“酮醇”。氯胺酮可维持呼吸动力，防止低血压和心动过缓，并提供镇痛，而丙泊酚可以减少恶心和呕吐的发生率，两药联用可以平衡每种药物的副作用，减少儿科患者的呼吸抑制、低血压和心动过缓等不良反应，增强镇静效果，提高疗效和安全性。
一项例样本的meta分析研究结果显示，在成人急诊的镇静过程中，酮醇组呼吸道不良反应发生率低于丙泊酚组，镇静效果差异无统计学意义，这一结论与之前的研究一致。联合使用时每种药物的剂量目前尚无统一意见，有研究报道成人氯胺酮与丙泊酚比例为1∶1和1∶4的混合物在镇静质量和安全性方面没有明显差异。
也有随机对照试验研究结果显示，氯胺酮与丙泊酚1∶3（氯胺酮0.15mg/kg与丙泊酚0.45mg/kg静脉注射）的比例能减少患儿扁桃体切除术后紧急躁动的严重并发症，与其他混合比例相比，对小儿有更好的效果。酮醇在小儿急诊的镇静效果、药剂比例、不良反应还需要更多高质量的研究来阐明。
3.10甲氧氟烷
甲氧氟烷是一种吸入式、自行给药、快速起效的止痛剂，在新西兰和澳大利亚，它被批准用于成人和小儿的创伤相关急性疼痛。3mL甲氧氟醚吸入可提供25～30min的镇痛，并且间歇使用可延长镇痛时间。在1d内总剂量不超过6mL或1周内总剂量不超过15mL的前提下，甲氧氟醚吸入无明显不良反应发生。其对肾功能有显著影响，麻醉剂量时可强烈抑制呼吸，但在镇痛剂量下无明显的肾*性。因此，甲氧氟烷在小儿院前和急诊环境中是一种有吸引力的疼痛管理选择，但还需要进一步的高质量研究来证实。
4.结语
很多镇痛剂具有一定的镇静作用，但很少有镇静剂具有镇痛作用，急诊医生在对患儿进行镇静镇痛时，需注重镇静深度和疼痛程度的评估，尽量避免不必要、过度的镇静，做到准确、充分的镇痛。相比静脉注射、口服等常规给药途径，鼻腔内滴注、雾化吸入等给药途径因其可行性高、不良反应少的特点受到越来越多的