发热诊断的临床思维，快来get！
-11-07
发热在临床常见，也令许多医生头痛。看看文中的临床思维方式是否可以给你一些帮助。
来源：thoraciconcology
由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。临床上按热度高低将发热分为低热(37.3～38℃)、中等度热(38.1～39℃)、高热(39.1～41℃)及超高热(41℃以上)。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。当体温超过38.5℃，发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。本文主要讨论高热的临床思维。
一、临床思维的必要前提
(一)病史询问要点
1.诱因
发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1～3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。
2.热度及热型病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。
3.体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
4.是否伴有寒战高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。
5.发热的伴随症状发热伴明显中*表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而—般情况尚好，见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症。
(二)体格检查重点
1.一般状况及全身皮肤粘膜检查
注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型，斑疹见于丹*、斑疹伤寒；面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE)；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物疹；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许瘀点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的Osier小结见于感染性心内膜炎；软腭、腋下条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热。耳郭、跖趾、掌指关节等处结节为尿酸盐沉积形成的痛风石，见于痛风病人；皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病。大片瘀斑提示为弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓*血症。
2.淋巴结检查
注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。
3.头颈部检查
结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上有*白色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激见脑膜炎或脑膜脑炎。
4.心脏检查
心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心脏瓣膜病，随访中杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。
5.肺部检查
一侧肺局限性叩浊，语颤增强，有湿啰音，提示为大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反复出现湿啰音，见于支气管扩张伴继发感染；一侧肺下部叩浊、呼吸音及浯颤减低，提示胸腔积液；大量积液时患侧胸廓饱满，气管移向健侧，在年轻病人中以结核性胸膜炎多见。
6.腹部检查
胆囊点压痛、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜*染，提示为胆囊炎、胆石症发热；中上腹明显压痛，肋腹部皮肤见灰紫色斑(Grey—Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)，甚至上腹部可扪及肿块见于出血坏死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明显压痛，有时在右下腹或脐周扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全身营养状况较差，可能为克罗恩病(Crohn病)。肝肿大、质硬、表面有结节或巨块，提示为肝癌发热；肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等；季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染。
7.四肢与神经系统检查
杵状指(趾)伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿、压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎；克氏征阳性、布氏征阳性等脑膜刺激征，见于中枢神经系统感染。
(三)实验室及辅助检查
1.必须要做的检查
(1)血液检查：白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示为细菌性感染，尤其是化脓性感染，也见于某些病*性感染，如出血热病*、EB病*、TTV；白细胞总数减少见于病*感染(肝炎病*、流感病*等)及疟原虫感染，若同时伴嗜酸粒细胞减少或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸粒细胞增多见于急性血吸虫感染；分类中有不成熟细胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。
(2)尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。
(3)放射学检查：包括X线胸部摄片，胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病变及病变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于了解胸腹腔内有无淋巴结肿大。
2.应选择做的检查
(1)疑有败血症(包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎)应做血培养，必要时做骨髓培养。
(2)疑为结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸杆菌。
(3)疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。
(4)疑为感染性心内膜炎应行超声心动图检查。
(5)疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应做骨髓穿刺涂片检查。
(6)疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查。
(7)疑为结缔组织病，应做免疫学检查，包括ANA、RF、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SS—A抗体、抗SS—B抗体，以及总补体(CH50)及补体测定等；此外，血找狼疮细胞、皮肤狼疮带试验及免疫球蛋白测定亦有重要诊断价值。
(8)白细胞总数明显增高者，应做中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及积分值增高，多见于化脓性感染、类白血病反应及急性淋巴细胞性白血病。
二、思维程序
第一步是否为感染性发热
由于感染性发热是发热中最常见的原因，通常占50%～60%，感染性疾病中又以细菌感染最多见，因此应首先考虑。白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴中性粒细胞核象左移，成熟中性粒细胞内见中*颗粒，及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高，通常提示为细菌性感染(少数见于中性粒细胞性类白血病反应)。但感染性疾病中的结核、伤寒、副伤寒、病*感染、疟疾等白细胞总数并不增多，应结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析，并做选择性实验室检查加以鉴别。
第二步如为感染性发热，要分析病原体是什么
一般来说，病*性感染自病程通常不超过3周，NAP活性及积分值降低或阴性。疟疾有典型症状、特殊热型，血或骨髓中找到疟原虫，均有助于诊断。阿米巴肝脓肿可引起高热，肝脏B超检查及肝穿刺引流可明确诊断。细菌感染可为局部，亦可为全身感染，引起长期不明原因发热的常见原因有结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等，可通过血培养、Widal反应、PPD试验、超心声动图等进行鉴别。
第三步确定感染部位
根据症状、体征及辅助检查来确定感染部位，如发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎；发热、咳嗽、胸痛可能为肺炎，摄胸片可明确诊断；发热伴大量脓臭痰提示为肺脓肿；发热伴右上腹痛、*疸，提示为胆囊炎胆石症；发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎；发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大，结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传染性单核细胞增多症；发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变，提示为中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾；发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身*性症状，提示为败血症，可行血培养、骨髓培养加以确诊。
第四步是否为结缔组织病发热
结缔组织病发热是第二位常见发热原因，约占15%～18%，常见疾病有SLE、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。疑为SLE者，应查ANA、抗dsDNA抗体、CH50、C3、C4等；疑为混合性结缔组织病，应查抗RNP抗体；疑为类湿性关节炎，应查RF；疑为风湿热，应查ESR、ASO等。
第五步是否为肿瘤性发热
引起发热的血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病，其他发热的实体瘤有肾癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片对白血病有确诊价值，淋巴结活检对诊断淋巴瘤至关重要。血液、骨髓或淋巴结活检找到异常组织细胞或巨多核组织细胞有助于恶性组织细胞病的诊断，胸、腹部CT扫描是筛检其他实体瘤的重要手段。
第六步是否为药物热
当以上各种检查未能证实发热原因，各种抗感染药物治疗无效，可停用各种抗菌药物及其他可能引起发热的药物，观察3～4天的体温变化，若停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热。
第七步关于诊断性治疗
若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。
第八步如何处理
注意对所有高热病人，在未明确诊断之前，不要轻易应用抗生素及退热药，更不能使用肾上腺皮质素，以免掩盖病情贻误诊断和治疗，应在查明发热原因后对因治疗。
三、常见发热的原因
在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。近段时间我科不明原因发热病人增多，有感染性发热（有明确感染部位的，也有感染部位不明确的），也有非感染性发热（如ANCA相关性小血管炎、类风湿性疾病、恶性淋巴瘤、癌性发热等），也有部分未明确原因的。
感染性发热
各种病原体如病*、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。
非感染性发热：
1.无菌性坏死物质的吸收①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；②因血管栓塞或血栓形成医学教。育网搜集整理而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；③组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。
2.抗原-抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病。
3.内分泌与代谢疾病如甲状腺功能亢进、重度脱水等。
4.皮肤散热减少医学教。育网搜集整理如广泛性皮炎、慢性心力衰竭而引起的发热。
5.体温调节中枢功能失常①物理性，如中暑；②化学性，如重度安眠药中*；③机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。6.自主神经功能紊乱。
临床上常见的热型有以下几种：
1.稽留热（contimledfever）是指体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
2.弛张热（remittentfever）又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
3.间歇热（intermittentfever）体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
4.波状热（undulantfever）体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。
5.回归热（recurrentfever‘）体温急剧上升至39°C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病等。
6.不规则热（irregularfever）发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。
但必须注意：①由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；②热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。
应完善的辅助检查：血尿粪常规、肝肾功能、感染八项、抗“O”类风湿因子、ANCA抗体、抗核抗体、肥达氏反应、G（GM）试验、血（骨髓）培养、骨髓穿刺细胞学、胸腹部CT、心脏腹部彩超、心电图；如触及浅表淋巴结则活检等。
最后综合临床表现及辅助检查结果，推断出发热原因。
以上来源于医学界。
以下作者医院急诊科 孟庆义四、不明原因发热
不明原因发热的现代概念，是指以发热为主要临床表现，经门诊和急诊等较详细的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断的疑难患者，被誉为内科领域疑难病症的“皇冠”。不明原因发热虽然病因十分复杂，但还是有规律可循的，认识其病因分布规律，制定出符合临床思维逻辑的辅助检查方案，则可迅速抓住事物的本质，找出明确的诊断方向。故不明原因发热的诊断，需要医生建立最合理的诊治思维模式，本文结合临床实践经验，总结不明原因发热的诊断步骤，为广大基层医生在临床工作中提供参考借鉴。第1步 确定是否存在发热发热的诊断标准一直存在争议。在目前许多研究中，体温监测的时点及方法也都未明确提及，如果考虑到以上一些因素，一些学者认为发热可以界定为：测量口温，晨起体温＞37.2℃，其他时间的随机体温＞37.8℃。常见患者仅主观感觉体温升高，但实际上并非真有发热，或者患者测量到体温＞37℃就误以为是异常。体温可受代谢率、身体活动、外界气温和体质的影响，而昼夜在1.7℃范围内的波动。因此，午后或傍晚口腔温度达37.7℃完全可能属正常。健康人的体温相对较恒定，其测量以直肠温度较为准确(36.9～37.9℃)，常被认为是“最佳体温尺度”；测口温较方便，比直肠温度低0.3℃；腋下温度也较方便，比口温低0.4℃。正常情况下，体温清晨低，傍晚高，日差≤1℃，＞1℃可诊断发热。体温也存在个体差异，多数人为＜37℃，但老年人代谢率低，体温低于青年人；幼儿神经系统发育不完善，调节力差，波动大；青年女性变化大，妊娠期及月经前期体温偏高。第2步 区分急性发热、长期发热与不明原因发热急性发热急性发热：热程在1-2周。确有急性发热的患者因有症状、既往病史、体检及简单的辅助检查结果可作参考，因此，发热原因通常很明显。辅助检查应包括从血液、其他异常体液或皮损部位取材作培养，全血细胞计数，尿液分析，胸部X线片。肝功能检查虽然并非每个患者都要做，但这种检查的确很有用。许多发热是病*感染引起的，因此，了解目前有无病*感染在“流行”对诊断有帮助。长期发热长期发热：病程＞2周，体温＞38.5℃者。即使患者自己观察到有长期“发热”，但如果发热时未见伴有白细胞增多、贫血、疾病急性期反应表现(血沉、纤维蛋白原、C-反应蛋白)，也无症状表明机体某个特殊区域有损伤或异常，那么患有严重疾病的可能性就非常之小。有些患者观察到有长期“发热”时，常常为过早断定自己患病，这种患者必须经过反复观察证实其是错误的，甚至需要心理治疗，才能解除疑虑。即使患者所诉“发热”确有可能，也应认真收集病史、细心观察患者和合理使用非损伤性实验室检查，以期作出恰当评价。不明原因发热广义不明原因发热的概念是指所有不明原因的发热者。但在临床上还采用其狭义概念，即不明原因发热。其诊断主要是采用Petersdorf的标准：①发热病程≥3周；②体温多次≥38.3℃；③经1周详细的检查仍未明确诊断者。需同时满足以上3个条件才能诊断。此概念的优点主要有：①剔除了可确诊的某些病*感染；②剔除了病因较明确，诊断较容易的短期发热；③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热；④剔除了表现为低热的功能性发热。因此，实际上不明原因发热的概念是指真正的、较难诊断的那部分发热。第3步 将不明原因发热进行分类根据相对比较明确的潜在病因，将不明原因发热分为4种亚型——经典型、院内型、免疫缺陷型和HIV相关型。经典型实际是指传统广义概念的不明原因发热，满足经典型的诊断标准需要至少3次医院内病情的评估，3次看门诊，或在门诊经过1周的检查而未确诊。注意：经典型不明原因发热最常见的原因包括感染性疾病、恶性肿瘤性疾病和结缔组织和炎性血管疾病。院内型是指住院至少24h出现发热，而入院前无明显感染迹象的不明原因发热，至少3d未确诊可考虑此诊断。注意：此类疾病包括脓*性血栓性静脉炎、肺栓塞、艰难梭菌小肠结肠炎和药物热等。在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。免疫缺陷型是指中性粒细胞数≤/mL患者的反复发热，3d后仍未确诊，此类中的大多数患者发热原因是机会性细菌感染，通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原。注意：白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染也必须要考虑，少见的有带状疱疹和巨细胞病*等病*感染。HIV相关型包括HIV感染的门诊患者持续4周的反复发热，或住院的HIV感染患者持续3d的反复发热。尽管急性HIV感染是经典型不明原因发热的一个重要原因，但是HIV病*可导致患者易于发生机会感染。此类疾病包括鸟分支杆菌感染、卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病*感染等。注意：在HIV感染的患者中，非感染因素引起的不明原因发热是少见的，此类疾病包括淋巴瘤、Kaposis肉瘤和药物热，在考虑此类疾病时，患者所处的地理位置是尤其重要的信息。第4步 用特征思维法(纵向思维)寻找不明原因发热的诊断线索在不明原因发热的临床诊断中，需要从事物个性来考虑，即所谓“一叶落，知天下秋”。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键，即笔者曾提出的“纵向思维诊断法”，也称之为“特征思维诊断法”。纵向思维模式的主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意义的特征，直接切入病因正题，展开相关的检查计划和治疗方案。临床上有些不明原因发热患者具有一些诊断特征或症候群，临床医师应学会善于抓住这些诊断特征或线索。●某中年男性患者不明原因发热月余，偶然查体发现“睾丸触痛”，根据这个重要临床特征，追问疫区接触史，布氏杆菌抗体阳性，诊为布氏病。因此，“睾丸触痛”的不明原因发热需除外布氏病。●中年女性高热1周余，解热镇痛药和氟美松等退热药无效，只有氯丙嗪才能退热，考虑中枢系统病变，磁共振示垂体卒中。因此，一般退热药和糖皮质激素治疗无效的发热，需除外中枢性发热，往往需氯丙嗪退热。●老年女性发热半年余，医院进行多项检查均未找到病因，考虑自身免疫性疾病可能性大，建议查血管炎相关抗体，后诊断为巨细胞性动脉炎。因此，老年人结缔组织病应首先考虑血管炎性病变。淋巴结肿大某不明原因发热患者会出现颈部淋巴结肿大，既往的经验已表明，在临床上能造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病，按此思路进行下一步的诊断检查，以明确诊断。淋巴结肿大可分为：①感染性淋巴结肿大：发热伴局部或全身性淋巴结肿大且具压痛为细菌或病*感染的特点；结核性淋巴结肿大呈中等硬度，压痛，但可有自发痛，淋巴结可成串排列或互相融合，亦可和皮肤粘连。②肿瘤性淋巴结肿大：呈渐进性、持续性增大，往往无缩小倾向。恶性肿瘤引起的淋巴结肿大，临床上以转移癌最为多见。转移癌淋巴结的特点为质硬，边缘及表面不规则。恶性淋巴瘤及白血病淋巴结肿大多为全身性，无痛，坚韧，有橡皮样弹性感，表面光滑，不对称。恶性淋巴瘤的淋巴结肿大可互相粘连成团块状，并可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛，为其特征之一。③结缔组织病的淋巴结肿大：一般以腋下多见，其次为颈部。肿大淋巴结多无痛，柔软，从米粒大小至数厘米不等，其消长与疾病活动相关为其特点。另外，“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。淋巴结病理检查的要点是注意淋巴结的取材需完整，坏死性淋巴结炎的病理改变与结核感染相近，前者的诊断最好做抗酸染色。异型淋巴细胞增多正常血液中偶可见到异型淋巴细胞，亦称Downey细胞或病*细胞，已知此细胞属T淋巴细胞。正常时异型淋巴细胞多＜1%，病*性肝炎、流行性出血热、输血后综合征(可能是巨细胞病*感染)时可见增多。该细胞＞5%时对病*有诊断意义，传染性单核细胞增多症时可＞10%，甚至达20%～30%。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结核、布氏杆菌病及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。皮疹①环形红斑是一种在躯干及四肢扩散的环形皮肤损害，是诊断风湿热的标准之一。②游走性红斑是Lyme病的临床特点。③Epstein-Barr病*感染及巨细胞病*感染引起的单核细胞增多症的皮疹损害一般较轻，但若对这2种病*感染性疾病给予青霉素或氨苄青霉素类抗生素治疗，则有50%～90%患者的皮肤可出现显著的斑丘疹损害，这种情况并不意味着对青霉素类抗生素的过敏，而是对病因诊断有提示作用。④地方性斑疹伤寒早期的典型表现为四肢远侧端(包括手掌和足底部)出现压之不褪色的丘疹，在疾病后期，丘疹向躯干蔓延，时间久长的丘疹可发展为皮下点状出血。⑤流行性斑疹伤寒的皮疹首先见于腋下，然后向肢体远侧端扩展，通常不侵犯手掌和足底部。⑥药物性皮疹不一定有瘙痒感。发热者服药后出现皮疹者，应疑及药物热及感染性疾病；若用药后出现发热和皮疹者，药物热可能性大。其他①血小板减少合并肾损害或精神症状，外周血出现破碎红细胞的，要考虑血栓性血小板减少症。②久治不愈的肺炎患者，需排除阻塞性肺炎(肺部肿瘤)；不明原因的低钠血症要考虑肿瘤(尤其是肺癌)所致异位内分泌综合征。③发病时月经前的发热很快消失应考虑生殖器结核。④短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病。⑤类似脓*症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合征。⑥肿瘤患者发热的原因常为肿瘤病情恶化(如实体瘤广泛转移、淋巴瘤累及内脏等)或感染，感染的病原体常为革兰阴性杆菌或真菌，且常伴有中性粒细胞减少。⑦不明原因多系统损害或难以解释的疾病需考虑中*。⑧容易忽略的隐匿病灶：肝脏、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁窦和乳突的感染；脊椎病变或败血症后脊椎旁脓肿；眼底检查有助于发现粟粒性结核，肛门指检有助于前列腺及盆腔脓肿的发现，故应列为常规检查项目。⑨结核菌素试验的特异性反应对成年人结核病的诊断，阴性结果除外结核的诊断意义大于一般的阳性结果肯定结核的意义。第5步 无诊断线索的经典不明原因发热采用概率思维法(横向思维)临床上许多不明原因发热患者都不具备诊断特征。当遇到这些患者时，临床医师往往一头雾水，不知从何处下手进行检查和治疗，这时应采用概率思维法，从宏观上找出诊断方向，以安排进一步的诊断和治疗方案。所谓概率法，是一种横向思维模式，即从临床一般资料中，根据不同疾病发病的概率，找出大的诊断方向。包括：①感染性疾病；②恶性肿瘤；③结缔组织病；④其他病类；⑤未诊断。临床意义最大的是前3类疾病，列出优先考虑的、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划。例如：1例不明原因发热5年的年轻女性，首先考虑结缔组织病。因为从发病概率角度讲：①随着发热时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加；②时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。因此，该患者的诊断方向为结缔组织性疾病。对于一个发热2个多月的老年患者，从发病概率的角度看，则首先考虑的疾病是结核等特异性感染疾病、血液系统肿瘤和血管炎性结缔组织性疾病。原因：①随着发热时间的延长，一般感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加；②时间越长，年龄越大，肿瘤性疾病所占比例越大；③老年人结缔组织病中巨细胞动脉炎占首位。老年人不明原因发热中，随着热程的延长，实体瘤的比例减少，血液系统肿瘤增加。因此，采用概率思维法，确定上述3个诊断方向，安排相应的检查。如果在检查过程中，发现有特征性的信息，例如血液检查发现与风湿有关的抗体增高，则转而采用特征思维法，由原来的横向思维转为纵向思维，围绕风湿类疾病，尤其是血管炎性疾病进行检查和治疗。整体分布规律 感染性疾病约占不明原因总数的38.0%，是其最常见的原因；其次是结缔组织和炎性血管性疾病，约占不明原因总数的1/3；肿瘤性疾病为11.7%；其他疾病为9.3%；另有未确诊疾病，约为7.8%。感染性疾病与结缔组织和炎性血管性疾病，二者相加，约占不明原因的2/3以上(71.2%)。结核感染约占感染性疾病的一半(51.9%)。结缔组织和炎性血管性疾病中成人斯蒂尔病所占比例最高，占结缔组织和炎性血管性疾病的51.5%。肿瘤性疾病中，淋巴瘤所占比例最高(56.9%)。其他类疾病中主要为药物热和坏死性淋巴结炎。近10年感染性疾病、结缔组织病、其他类疾病比例，较前10年升高，而肿瘤性疾病和未诊断诊断疾病比例较10年前降低。要素相关规律热程与病因的关系随着发热时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加。感染性疾病平均热程为81.3d，肿瘤为.5d，结缔组织病为.9d。提示：①发热＞3个月者，感染性疾病占21%；②时间越长，年龄越大，肿瘤性疾病占比例越大；③时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。性别及年龄与病因的关系●青年女性的不明原因发热，多考虑结缔组织病和泌尿系感染。●＜30岁的青年，结缔组织病所占比例较高，＞70岁者则少见。●＞50岁者，恶性肿瘤所占比例明显增高，＜20岁的年轻患者恶性肿瘤所占比率明显降低。●女性发病率多于男性的疾病主要有红斑狼疮、泌尿系感染、肺外结核等。●男性多于女性的疾病主要有恶性淋巴瘤、肝癌、肺结核等。就诊次数与病因的关系第1次就诊就可以确诊的疾病多为感染性疾病(82%)，第2次就诊可以确诊疾病为部分风湿免疫性疾病(7%)和部分感染性疾病(85%)，而入院1周后可确诊的疾病依次为感染(43%)、肿瘤(22%)、风湿(21%)，杂病和未诊断占14%。出院后通过随访观察可确诊的疾病多为风湿免疫性疾病(38%)，其次为感染(10%)、肿瘤(10%)，杂病和未诊断占42%。随着时间的延长，感染性疾病确诊比例不断降低，接近50%的感染性疾病在入院前确诊，而其他病因多于入院后确诊。解热镇痛药效果与病因的关系对肿瘤性发热可有明显退热功能，并可降至正常以下；对结缔组织病可略退热，但不能降至正常；对感染性发热多无明显效果。
反复高热的患者给予解热剂时也可引起突然寒战，这是体温显著抑制后肌肉发生代偿性收缩的结果，注意不要和高热混淆。类别相关规律 当考虑感染性疾病时，结核感染约占1/2，普通细菌和病*感染约占1/3；其他为特殊类病原菌感染。感染性疾病结核菌感染：在感染性疾病中最为多见。不典型的肺结核及肺外结核因病原诊断困难，已成为不明原因发热中诊断的难点。统计表明，在例感染性疾病中，98例结核病种排列顺序依次为肺结核29例(1例合并韦格纳肉芽肿)；结核性脑膜炎21例；未发现病灶的结核11例；结核性胸膜炎8例；血行播散性粟粒型肺结核3例；其余分别为结核性脑脊髓膜炎、肝结核、结核性腹膜炎等。普通细菌和病*感染：统计表明，在感染性疾病中，普通细菌和病*感染为35.4%；其中有些患者经多种广谱抗生素治疗后，发热未缓解，给予口服美满霉素后好转；有些患者在加用阿米卡星静滴后发热好转。其余的病例是经用多种抗生素(包括红霉素)联合应用，或偶用糖皮质激素后而发热好转的，也可能是自动退热的。临床上还需注意较特殊的泌尿系感染患者，多无典型尿频、尿急、尿痛等症状，可表现为间歇热、不规则长期低热，且单次尿培养结果常为阴性，往往需停药后进行＞3次的尿培养才能明确诊断。感染性心内膜炎的诊断，常因临床表现不典型、血培养阳性率低等原因容易误诊、漏诊，需多次行心脏超声才能发现心脏瓣膜赘生物。特殊感染：其他的特殊感染分布依次为伤寒/副伤寒、布氏杆菌感染、肝脓肿、胆管炎、疟原虫感染、肺吸虫、脑囊虫病、弓形体感染和其他寄生虫感染。肿瘤性疾病如考虑肿瘤性疾病时，首先考虑血液系统肿瘤，尤其是淋巴瘤最多见，约占肿瘤性疾病的60%。不典型淋巴瘤诊断较困难，需经受累部位活检或反复骨髓穿刺才可确诊，有时需经肝或脾穿刺确诊，还须注意一次病理活检结果中，显示“反应性增生”可为非特异表现，多次和多部位的病理活检常有助于诊断，并需要密切观察患者临床表现的变化。另外，肺癌误诊为不明原因发热的主要原因是合并阻塞性肺炎，因此对于抗感染疗效不好的肺炎患者，一定要考虑肿瘤的可能。结缔组织病如考虑结缔组织病时，成人斯蒂尔病所占比例最高，约占结缔组织和炎性血管性疾病的51.5%，其次为系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、分类未定结缔组织病、系统性血管炎、结节病和大动脉炎。因此，在结缔组织和炎性血管性疾病导致的不明原因发热中，要首先排除成人斯蒂尔病。在老年人中，巨细胞动脉炎占首位，占所有结缔组织病25.5%，结节性多动脉炎可达17%，混合型结缔组织病15%，皮肌炎11%。其他类疾病当考虑其他类疾病时，病因分布较广泛，顺序为克隆氏病(17.4%)、坏死性淋巴结炎(13.0%)、药物性肝损害(8.7%)、还有过敏性肺炎、周期热、慢性非特异性淋巴结炎、中枢性发热、间脑综合征、功能性发热、药物热、骨髓增生异常综合征、多中心性castleman病、下丘脑综合征、左下叶支气管异物性肉芽肿、肺淋巴瘤样肉芽肿、左膝关节滑膜软骨瘤、嗜酸细胞性肺炎、冷凝集素综合征、支气管软斑症、多发性骨髓瘤、良性复发性无菌性脑膜炎。专家结语总之，对于不明原因发热患者，常用的思维方法有2种，即特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维)，二者往往结合使用。法国哲学家和数学家帕斯卡曾说过，人只是自然界的一根脆弱的芦苇，但这是一根会思考的芦苇。故在不明原因发热这类疑难病的诊断中，应用哲学思维指导临床诊断，培养正确的临床思维，树立正确的思维方式，对明确诊断和寻找病因十分重要。
刘洪波，肿瘤放疗科主任，主任医师；
河南省全科医学会委员；
河南省微创学会理事；
河南省抗癌学会理事；
河南省中西医结合学会肿瘤分会常务委员；
河南省中西医结合学会肿瘤整合治疗及姑息治疗专业委员会委员；
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