第四节血尿
临床上根据血尿程度分为肉眼血尿和显微镜下血尿。肉眼能看到血色尿液或呈洗肉水样称为肉眼血尿，ml尿中含1ml血液即可呈现肉眼血尿。正常人离心尿沉渣显微镜下红细胞计数3个/高倍视野，若显微镜下红细胞3个/高倍视野，而尿外观无血色称为显微镜下血尿。
一、症状特点
(一)根据病因分类
1.肾小球源性血尿
各种肾小球疾病引起的血尿(部分肾小管、肾间质疾病可能引起轻度的血尿，具有类似的特点）。
2.非肾小球源性血尿
包括：①全身性疾病引起的尿路出血，如抗凝药物过量、血液病（凝血功能及血小板异常）等；②泌尿系统疾病引起的尿路出血，如结石、肿瘤、尿路感染、多囊肾、血管畸形、出血性膀胱炎。
(二）根据出血部位与血尿出现的阶段不同分类
血尿可分为初始血尿、终末血尿、全程血尿。
(1)初始血尿：血尿见于排尿初期，提示病变在尿道。
(2)终末血尿：血尿见干排尿终末，提示病变在膀胱三角区。
(3)全程血尿：血尿见于排尿全程，提示出血部位可能位于输尿管膀胱开口以上部位。肾小球源性血尿一定是全程血尿。
二、诊断思路
血尿患者由于病因不同，所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同。肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别非常关键，它有利于指导进一步查找具体病因，也是判断是否需要肾活检病理检查的依据之一。详细询问病史、体检和辅助检查并进行综合分析，对确定血尿的部位和病因具有重要意义。
(一）病史
病史常能提供血尿病因的诊断思路和依据，因此在问诊过程中应重点注意以下几方面。
1.性别和年龄
(1)儿童和青少年镜下血尿常见原因为急性上呼吸道感染、急性肾小球肾炎、泌尿系统畸形和梗阻或小儿特发性高钙尿症。
(2)青壮年血尿以尿路结石和慢性肾炎多见。
(3)老年男性血尿以前列腺肥大继发尿路感染、前列腺癌、肾盂膀胱肿瘤、肾或输尿管结石多见，老年女性则以膀胱肿瘤和尿路感染常见。
2.血尿特点
(1)有无血丝或血块：肾小球源性血尿，一般尿中没有血丝、血块；非肾小球源性血尿中血丝、血块较为常见。
(2)肉眼血尿发生方式：①排尿初血尿多为前尿道病变：如炎症、异物、结石、息肉或阴茎段尿道损伤；②排尿终末血尿或滴血常见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和肿瘤等；③全程血拔常见于肾炎、肾脏、输尿管和膀胱的炎症、结石、肿瘤。
(3)血尿持续时间：①肾小球肾炎时肉眼血尿间断出现。通常持续数小时或数日可自行缓解，镜下血尿多持续存在；②尿路感染或结石时血尿在感染控制和结石排出或移动至较大空腔内后消失：③泌尿系统肿瘤常先表现为镜下血尿，后出现持续肉眼血尿；④肾穿刺活检术或肾外伤后并发肾动静脉瘘可为持续肉眼血尿，或镜下血尿和肉眼血尿交替出现。
3.伴随症状
(1)疼痛部位和性质：①持续钝痛或胀痛常为多囊肾或直径较大的单发肾囊肿的表现；②肾区绞痛伴放射痛是肾、输尿管结石的特征；③排尿终末时疼痛伴尿频尿急见于膀胱炎症，尿路刺激征反复发作则应注意膀胱结核或肿瘤的可能。④无痛性肉眼血尿的老年患者应该首先排除尿路肿瘤引起的血尿，无痛性血尿也可见于早期肾结核、静止性尿路结石、多囊性肾病、肾血管病变、前列腺肥大等。
(2)前驱感染及潜伏期：①上呼吸道感染或腹泻后数小时或1?3日内出现血尿，应考虑IgA肾病可能；②血尿于皮肤或上呼吸道感染后1?3周内发生者是急性链球菌感染后贤小球肾炎的诊断标准之一。
(3)发热：①持续低热通常为泌尿系统结核或肿瘤的征兆；②发热、寒战，应考虑上尿路感染和肾周脓肿；③发热伴关节痛、皮疹、口腔溃疡及蛋白尿，高度提示系统性红斑狼疮性肾炎。
(4)浮肿：蛋白尿、水肿、高血压常见于肾小球肾炎。
(5)皮疹：①表现为蝶形红斑、盘状红斑或日光性皮炎者需考虑狼疮性肾炎可能；②发作性双下肢出血性皮疹常为过敏性紫癜；③药物治疗后出现皮疹、关节痛、淋巴结肿大和发热多见于药物引起的急性间质性肾炎。
4.用药史
①应用抗凝剂过量也可呈现血尿；②环磷酰胺和氮芥等药物可导致出血性膀胱炎；③药物过敏累及肾脏时常表现为镜下血尿。
5.外伤手术史
①腰部外伤造成的肾挫伤可造成尿路出血；②肾穿刺活检术后数日或数周内可持续存在因动静脉瘘形成导致的肉眼血尿。
(二）体格检查
认真进行体格检查对血尿的病因诊断有一定帮助。除了系统体检外，应着重注意以下几方面，如获得阳性结果应考虑相应疾病的可能。
(1)体温：寒战、高热需考虑急性肾盂肾炎，低热需排除结核、肿瘤，发热伴皮疹应考虑狼疮性肾炎、系统性血管炎等
(2)血压：血压增高考虑肾实质病变可能。
(3)皮肤：①紫癜：紫癜性肾炎；②面部蝶形红斑、盘状红斑：狼疮性肾炎；红色斑丘疹：药物过敏；③出血点、瘀斑：出血性疾病；④苍白（贫血）：背功能损害、狼疮性肾炎或出血性疾病等。
(4)水肿：双下肢对称性水肿伴/不伴胸水、腹水：原发性或继发性肾小球疾病、急性或慢性肾衰竭。
(5)心脏听诊：①杂音：感染性心内膜炎所致肾小球肾炎；②心律：房颤可有附壁血栓脱落引起肾栓塞。
(6)腹部触诊：①触及肾脏且位置较低、活动度较大：游离肾；②双侧巨大肾脏：多囊肾；③肋脊角压痛、肾区叩痛：急性肾盂肾炎。④输尿管压痛点、膀胱区压痛：尿路感染；
(7)肛门指诊：前列腺增大：前列腺增生或前列腺癌。
(三）辅助检查
血尿病因诊断中的一个关键环节是鉴别肾小球性血尿和非肾小球性血尿。下列检查方法简便易行，可区分这两类来源的血尿并明确病因。
1.尿沉渣中的管型
尿中观察到红细胞管型及颗粒管型等主要见于肾小球肾炎。
2.尿蛋白检测
尿蛋白检测对血尿病因的定位诊断极有帮助。下列结果通常提示肾小球病变：①镜下血尿时尿蛋白定性(+)，肉眼血尿时尿蛋白定性(++)；②镜下血尿时尿蛋白定量≥0.5g/d，肉眼血尿时尿蛋白定量1.0g/d；③尿蛋白分析显示尿白蛋白、IgG增高。
3.尿红细胞相位差镜检
在新鲜离心尿RBC计数≥3/HP或0/ml的基础上，采用相位差显微镜观察红细胞形态，如尿红细胞形态呈多样性，80%以上为异常形态(畸形或多形性），且细胞大小不等呈非均一性，提示为肾小球性血尿；以均一红细胞为主的血尿常见于非肾小球性血尿。
4.尿红细胞容积分布曲线
利用血细胞自动分析仪检测新鲜尿标本红细胞平均容积和分布曲线，如尿红细胞平均容积72fl且分布曲线呈小细胞性分布，则表明血尿多来源于肾小球。用塚红细胞容积分布曲线区別血尿来源，可避免相位差显微镜观察者的主观误差。
5.尿三杯试验
以最初10?15ml为第一杯.排尿最后15ml为第三杯，中间部位为第二杯，收集时尿流应连续不间断，分别置于三个玻璃杯中进行肉眼观察和显微镜检查。
6.尿细菌学检查
检查包括：①拟诊尿路感染的患者应作清洁中断尿培养和药物敏感试验，必要时作真菌培养；②疑有尿路结核时，需24小时浓缩尿找抗酸杆菌检查，有条件者作抗酸杆菌培养。
7.泌尿系B超检查
对泌尿系统的占位、结石、肾盂积水、肾周围脓肿或血肿有诊断价值。此外，显示弥散性肾实质回声增强者，可提示肾实质病变。
8.腹部平片
约90%的尿路结石不透X线，因而腹部平片对诊断尿路结石有较大的帮助，还可了解肾脏的形态、大小和位置。
9.静脉肾盂造影（IVP)
IVP是检查尿路解剖结构的良好方法，能清晰地显示肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的形态，并反映肾脏的排泄功能。对肾脏先天性发育畸形、慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾、肾乳头坏死、肾盂积液和输尿管狭窄等疾病的诊断均存意义。
10.逆行肾盂造影
对于肾盂肾盏的微小肿物和尿路的细小结石有较高的诊断价值。尿路梗阻性损害、IVP显示尿路系统有充盈缺损或观察肾盂肾盏不满意者，适用于本法检查。
11.CT及MRI
CT和MRI可检出和确定占位性病变位置及范围、鉴别实质性肿块和囊肿、了解肾盂肾盏有无积水扩大和梗阻的部位及观察肾动脉瘤和肾静脉血栓形成。其敏感性、准确性均高于B超、IVP和逆行肾盂造影。
12.膀胱镜检查
IVP不能明确诊断且有持续血尿者应进行膀胱镜检查。有助于了解下尿路出血原因和诊断单侧肾脏和输尿管的出血。
13.肾动脉造影
诊断价值主要有两方面：①对原因不明的血尿患者有助于发现肾血管异常引起的血尿；②对鉴别肾脏肿块是囊肿或实性占位，对鉴别良性肿瘤或恶性肿瘤有一定意义。
14.尿细胞学检查
40岁以上的血尿患者应常规进行尿脱落细胞检查，这是诊断泌尿系统肿瘤的重要而有效的手段之一，反复多次本项检查可明显提高阳性检出率。
15.尿钙测定
原因不明血尿患者可在正常饮食下留取24小时尿液测定钙浓度。如每日尿钙排泄量超过0.mmol/kg(4mg/kg)，而血钙在正常范围，则血尿原因可能与特发性高钙尿症有关。
16.肾活检病理学检查
检查包括：①细针穿刺抽吸肾脏占位性病变组织细胞作细胞学检查，明确恶性或良性病变；②血尿原因为肾实质病变者，有必要进行肾穿刺活检，以明确病理诊断。
三、诊断路线图
图9-4为血尿诊断路线图。
四、相关常见疾病特点
1.肾小球肾炎
典型表现可有血尿、蛋白尿、水肿、高血压，但有些隐匿性肾炎可表现为单纯血尿。肾小球肾炎引起的血尿为全程血尿，尿相差显微镜检查尿红细胞为多形性，非均一性。
2.尿路感染
膀胱炎时主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，约30%的患者可出现血尿；急性肾盂肾炎时伴腰酸、腰痛、发热，血白细胞升高。清洁中段尿培养阳性，给予有效抗菌药物治疗可较快控制症状，血尿消失。
3.尿路结石
尿路结石是发生在肾脏、输尿管、膀胱、尿道的结石，活动-疼痛-血尿为尿路结石的特征性表现。静止的肾结石一般为肾区轻度钝痛或酸痛；输尿管结石常有典型的肾绞痛并向会阴部放射：膀胱结石常在排味时突然尿流中断，耻骨上疼痛，或在排尿终末(时)发生小腹剧痛和血尿加重；尿道结石在排尿时可有阴茎疼痛、排尿困难、尿流分叉。但不典型的尿路结石患者，可发生无痛性间歇性血尿。实验室及辅助检查：尿相差纤维镜见成红细胞形态均一性，大小正常B超检查发现泌尿系统结石即可诊断，是诊断尿路结石的首选方法。
4.泌尿系肿瘤
肾和膀胱肿瘤的临床特征为无痛性肉眼血尿，当肾脏肿瘤增大时，可出现腰痛和腰部肿块，巨大膀胱肿瘤由于并发尿路感染或癌肿广泛浸润，可出现膀胱刺激症状。膀胱颈部肿瘤可引起排尿困难和尿潴留，实验室及辅助检查：尿红细胞大小均一，形态正常，尿液找脱落细胞阳性，B超、CT、MRI和膀胱镜，必要时行逆行肾盂造影可诊断。
5.肾和尿路损伤
患者有腰、腹或泌尿系统损伤史，或浓路器械检查和肾活检病史。
五、临床案例分析
(一）病史特点
患者，女性，25岁，因“鼻塞、咽痛、发热2天、尿液呈洗肉水样1天”入院。入院前2天患者无明显诱因出现鼻塞、咽痛伴发热，最高体温38.4°C，1天前出现尿液呈洗肉水样，为全程血尿，不伴血丝、血块，无明显尿频、尿急、尿痛，无腰痛、腹痛，无皮疹，关节疼痛。本次发病前无服用药物史，否认食用特殊食物史。近期无体重下降、不在月经期中。
既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认药物食物过敏史：否认手术外伤史；否认肝炎、结核等传染病史。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：体温37.4°C，脉搏86/min，呼吸20/min，血压/80mmHg，意识清，皮肤巩膜无*染，咽红，两扁桃体I度肿大，无脓点，颈软，气管居中，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界无扩大，心率86/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，下腹部未见膨隆，无压痛，未触及肿块，季肋点、输尿管点、肋脊点、肋腰点均无压痛，双肾区无叩痛，双下肢略水肿，
(二）鉴别诊断
根据诊断路线图首先排除假性血尿，该患者不在经期中，无服用特殊药物、食物史，排除了月经污染、食物、药物等引起的假性血尿，确定为真性血尿，再需要定位诊断确定是肾小球还是非肾小球源性血尿。患者为年轻人、鼻塞、咽痛、发热1天后出现血尿，为全程血尿，无尿路刺激征，无腰痛、腹痛等伴随症状，无外伤史，体检提示有双下肢水肿，初步考虑是肾小球源性血尿，但仅靠病史暂时不能判定，需要进一步实验室及辅助检查加以明确。
血常规：白细胞总数6.7X/L，中性粒细胞：76.4%，红细胞总数：2.35X/L，血红蛋白：g/l，血小板总数：X/L，网织细胞：0.60%，红细胞沉降率：25.0mm/h。
凝血功能：凝血酶原时间：11秒，FDP：1.2μg/ml，凝血酶时间：14.8s，纤维蛋白原：3.2g/l，部分凝血活酶时间：34.2秒，INR：0.85，血浆抗凝血酶活性：.00%，D-二聚体：55.0ng/ml。
尿常规：红细胞50/HP，白细胞计数：2/HP，尿蛋白：3+，红细胞形态非均一性。
24小时尿蛋白：2.6g/24h。
血生化指标：白蛋白：36g/l，球蛋白28g/l，谷丙转氨酶：10IU/L，谷草转氨酶：17IU/L，肌酐：56umol/l，尿酸：0.25mmol/l，尿素：2.8mmol/l，葡萄糖：4.42，总胆固醇：4.09mmol/l，三酰甘油：0.88mmol/U钾：3.81mmol/l，钠：mmol/l，氯：mmol/l，钙：2.33mmol/l，磷：0.91mmol/l，二氧化破：25.5mmol/l。
腹部超声：肾脏、输尿管、膀胱未见异常。
(三）实验室及辅助检查分析
患者血尿伴明显蛋白尿，血常规、凝血指标正常，泌尿系B超未见结石、肿瘤，无泌尿道外伤史，无尿频、尿急、尿痛，尿白细胞升高等泌尿道感染表现，基本排除全身出血性疾病和泌尿系结石、肿瘤、感染等非肾小球源性蛋白尿，提示肾小球源性血尿。
患者青年女性，肾小球源性血尿，根据诊断线路图，需要排除肝炎、结缔组织病如系统性红斑狼疮的可能，需筛查ANA、ENA、dsDNA等自身免疫指标。
免疫指标：，补体C3：0.96g/l，补体C4：0.22g/l，免疫球蛋白G：12.7g/l，免疫球蛋白A：3.26g/l，免疫球蛋白M：0.72g/l，免疫球蛋白E：21.1lU/ml；链球菌溶血素“O”测定：74.8IU/ml；ANA、ENA、抗ds-DNA阴性；ANCA阴性。
肝炎指标：定量乙肝表面抗原：0.16ng/ml，定量乙肝e抗原：0.1PEIU/ml，丙肝抗体阴性，定量乙肝核心抗体：0.05PEIU/ml，定量乙肝表面抗体：0.02mIU/ml。
肿瘤指标：AFP、CEA、CA、CA、CA50、CA、SCC均正常。
B超：肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱、子宫、附件未见异常。
胸片：未见异常。
进一步辅助检查分析：根据以上检查结果肝炎免疫指标、免疫指标中血身抗体、肿瘤指标均正常，腹部B超及胸片未见异常，排除了乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、显微镜下多血管炎、肿瘤相关性肾炎，考虑为原发性肾小球肾炎，患者血尿伴蛋白尿，需行肾活检明确病理类型。
肾活检：IgA肾病（局灶节段硬化性肾炎）。
(四）点评分析
通过该患者的诊治过程，可以看出血尿的诊断需详细的病史采集，询问有无需要鉴别疾病的相关症状，按照诊断流程，进行相关的、针对性的实验室及辅助检查来定位和病因诊断。
(周蓉）
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